癌性疼痛證治體會*

范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

癌性疼痛是癌癥患者最常見的并發(fā)癥，早期癌癥患者中發(fā)病率約為15%，中晚期癌癥患者中發(fā)病率高達(dá)60%～90%，其中70%以疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。臨床主要采用“三階梯藥物止痛法”治療癌性疼痛，鎮(zhèn)痛效果較確切，但存在藥物依賴性強(qiáng)、成癮性大、難以降階梯用藥等局限性［3-4］。中醫(yī)藥治療癌性疼痛具有方法豐富、療效較好、副作用小等優(yōu)勢［5］。筆者運(yùn)用中藥治療癌性疼痛取得了較滿意的療效，現(xiàn)將體會簡述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無“癌性疼痛”的病名，但有相關(guān)癥狀描述記載。《素問·玉機(jī)真藏論》云“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，期一月死，真藏見，乃予之期日”。該描述與晚期肺癌疼痛及預(yù)后相似?！吨夂髠浼狈健吩啤爸勿畋┌Y，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”，該記載與重度癌性疼痛相似，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“癌性疼痛”屬于“痛證”范疇，病因可見于六淫邪毒、飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷及正氣虧虛，基本病機(jī)為“不通則通”和“不榮則痛”［6-7］。 多數(shù)醫(yī)家亦認(rèn)為不通則痛、不榮則痛是癌性疼痛的基本病機(jī)［8-12］，尚有醫(yī)家從寒論治［13］。不通則痛是外感邪毒、氣滯、痰阻、血瘀等致經(jīng)脈閉阻不通，陰陽之氣相搏，氣血逆亂，攻沖經(jīng)脈而出現(xiàn)疼痛［14］。誠如《丹溪心法》云“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路，道不得運(yùn)，故痛作也”。《醫(yī)醇賸義·諸痛》云“人之一身，自頂至踵，皆有痛病。其始也，或因于風(fēng)，或因于寒，或因于火，或因于氣，病各不同，而其氣凝血滯則一也”?！杜R證指南醫(yī)案》云“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”。針對癌性疼痛而言，各種致病因素作用于機(jī)體，久居體內(nèi)，由氣及血，由血入絡(luò)，氣血津液運(yùn)行失常而發(fā)為癌腫，癌腫亦影響氣血津液的正常運(yùn)行，加重氣滯、血瘀、痰凝，形成惡性循環(huán)，發(fā)為疼痛。不榮則痛是各種原因?qū)е碌臍?、血、陰、陽虛損，使臟腑、經(jīng)脈失于溫煦、滋潤、濡養(yǎng)而發(fā)生的疼痛［14］。誠如《素問·舉痛論》云“脈泣則血虛，血虛則痛”。針對癌性疼痛而言，癌腫日久，耗損氣血，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸而產(chǎn)生疼痛。

筆者認(rèn)為，癌性疼痛的主要病機(jī)除“不通則痛”“不榮則痛”以外，尚應(yīng)包括“諸痛屬心”。《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”。唐·王冰對此注解云“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也”。這表明疼痛的產(chǎn)生與心密切相關(guān)，為“諸痛”從心論治奠定了理論基礎(chǔ)［14］。心與癌性疼痛的密切關(guān)系與心主神明、主血脈密不可分。誠如《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形大傷”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來分析心與癌性疼痛之間的關(guān)系，除器質(zhì)性疼痛外，尚含有心因性疼痛，即心理因素能夠誘發(fā)或加重疼痛，其機(jī)制可能與周圍和中樞神經(jīng)敏化有關(guān)［15］。在癌性疼痛的生病過程中，不通則痛、不榮則痛及諸痛屬心多同時出現(xiàn)，但根據(jù)患者的個體性，存在不同的側(cè)重點(diǎn)。

2 治則治法

基于癌性疼痛“不通則痛、不榮則痛、諸痛屬心”的主要病機(jī)，針對不通則痛，以通絡(luò)止痛；針對不榮則通，以益氣養(yǎng)血；針對諸痛屬心，以寧心安神。不通則痛應(yīng)著眼于“通”字，寒凝經(jīng)脈者，溫陽祛寒以通；血瘀阻滯者，活血化瘀以通；痰濁凝滯者，祛痰化濁以通；氣機(jī)阻滯者，理氣行氣以通。不榮則痛著眼于“榮”字，陽氣虧虛者，溫陽益氣以榮；陰血不足者，滋陰養(yǎng)血以榮。諸痛屬心著眼于“心”字，重在寧心安神。不通已通，不榮已榮，心寧神安，則諸痛自除。因此，筆者認(rèn)為癌性疼痛的治則治法為“益氣養(yǎng)血，寧心安神，通絡(luò)止痛”。

3 基礎(chǔ)方劑

筆者遵循“方隨法立，藥從方出”的原則，結(jié)合首屆國醫(yī)大師郭子光教授在久病入絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下創(chuàng)立的通絡(luò)方［16］及臨床實(shí)踐，創(chuàng)制了治療癌性疼痛的基礎(chǔ)方，即自擬扶正通絡(luò)湯。藥物組成：黃芪30～60 g，當(dāng)歸10～15 g，生地黃 10～15 g，陳皮 10～15 g，清半夏 10～15 g，瓜蔞 15 g，延胡索 10～30 g，全蝎 6～10 g，地龍 10～20 g，僵蠶 15 g，白花蛇舌草 15～30 g，酸棗仁 10～20 g，柴胡6～15 g，珍珠母 15～30 g。方中黃芪補(bǔ)益肺脾，促進(jìn)氣血生化。當(dāng)歸專入血分，功善養(yǎng)血活血。生地黃養(yǎng)陰生津，補(bǔ)腎填髓，兼能清熱涼血。黃芪、當(dāng)歸、生地黃配伍，系三才湯化裁成來，重在補(bǔ)氣、養(yǎng)血、生津［17］。清半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱化痰，陳皮健脾理氣化痰，三藥相合，祛痰通絡(luò)之功顯著增強(qiáng)。全蝎、地龍、僵蠶均為蟲類藥，其走竄通絡(luò)之功尤佳，配以延胡索活血止痛，止痛效果顯著。白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結(jié)，利尿除濕。酸棗仁養(yǎng)心安神，柴胡和解少陽，珍珠母重鎮(zhèn)安神，三藥配伍以寧心安神。全方配伍，功善益氣養(yǎng)血、寧心安神、通絡(luò)止痛。

隨癥加減：伴食少納呆者，加焦三仙30～60 g，木香 10 g，健胃消食；伴大便溏稀者，加砂仁 6～10 g，炒白術(shù)15～30 g，滲濕止瀉；伴大便秘結(jié)者，加枳實(shí)10～15 g，生白術(shù) 15～30 g，通腑導(dǎo)滯；伴肝氣郁結(jié)者，加佛手 10～15 g，玫瑰花 6～12 g，疏肝解郁；伴失眠多夢者，加首烏藤 15～30 g，合歡皮 10～15 g，安神助眠；伴陰虛內(nèi)熱者，加地骨皮 10～15 g，知母 15～30 g，滋陰清熱；伴陽虛惡寒者，加制附子 6～15 g，干姜 3～10 g，溫陽散寒。

4 病案舉例

患某，女性，57歲，2017年7月因會陰部不適到某醫(yī)院就診，經(jīng)檢查高度懷疑宮頸癌，建議到?？漆t(yī)院進(jìn)一步完善檢查。隨即患者到某?？漆t(yī)院檢查，經(jīng)查確診宮頸癌Ⅳb期，無法行手術(shù)治療，采用放化療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。系統(tǒng)放化療5個多月后，因血小板、白細(xì)胞明顯降低，予升白針及升血小板針20余次注射，但未見明顯效果。于2018年2月13日遵醫(yī)囑回家調(diào)養(yǎng)。3月初繼續(xù)到該醫(yī)院注射升白針及升血小板針10余次，無效后回家調(diào)養(yǎng)。3月下旬因癌性疼痛就診于該院疼痛科，給予口服布洛芬緩釋片治療，并要求定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞及血小板水平，待恢復(fù)正常后再次行放化療。2018年6月初疼痛加重，按“三階梯藥物止痛法”遵醫(yī)囑將止痛藥升階梯為洛芬待因緩釋片，每12小時1次，每次3片口服，止痛效果尚可。6月21日因右側(cè)脅肋部及腰部癌性疼痛再次出現(xiàn)，遵醫(yī)囑將止痛藥升階梯為鹽酸羥考酮控釋片，患者僅服用2次后，因嚴(yán)重便秘（服用緩瀉藥后大便仍難以排出）而恢復(fù)口服洛芬待因緩釋片，每12小時1次，每次3片，但仍有明顯疼痛。故6月24日主因“右側(cè)脅肋部及腰部疼痛4個月，加重2周”前來就診。自訴24 h右側(cè)脅肋部及腰部均有疼痛，彎腰后直腰、低頭前傾、平臥起床疼痛加重。刻下：患者痛苦面容，行走緩慢，心緒低落，語聲低微，面色無華，眼瞼蒼白，食少納呆，睡眠欠佳，二便可，舌淡胖，苔白微膩，脈細(xì)弱。血常規(guī)：PLT 58×109/L，WBC 3.32×109/L，HB 82 g/L。 PET-CT 示：第 8 胸椎及右側(cè)第8肋骨頭溶骨性骨質(zhì)破壞，伴代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。結(jié)合患者現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)，診斷為：癌性疼痛，氣血虧虛，心神不寧，痰瘀互結(jié)證。治以益氣養(yǎng)血、寧心安神、通絡(luò)止痛。處方：自擬扶正通絡(luò)湯加減。藥物組成：黃芪 30 g，黨參 10 g，當(dāng)歸 12 g，生地黃 10 g，陳皮 12 g，清半夏 102 g，瓜蔞 15 g，延胡索 15 g，全蝎 6 g，地龍10 g，僵蠶 15 g，白花蛇舌草 30 g，酸棗仁 10 g，柴胡 6 g，珍珠母 15 g，焦三仙 30 g，茯苓 15 g，生白術(shù) 15 g，阿膠 6 g（烊化），炙甘草 6 g。 7劑，水煎至 400 mL，早晚分服。7月1日復(fù)診，患者自訴疼痛明顯減輕，食量較前增加，PLT 67×109/L，WBC 3.65×109/L，HB 94 g/L。 考慮藥已奏效，守方應(yīng)用，在上方基礎(chǔ)上加減，每7日調(diào)整處方，續(xù)服21劑，疼痛程度顯著降低，但仍為24 h持續(xù)性疼痛，食量如常，并將洛芬待因減量至每12小時1次，每次2片。以基礎(chǔ)方加減，續(xù)服14劑，24 h內(nèi)疼痛由持續(xù)性轉(zhuǎn)為間斷性疼痛，患者體重較前增加1 kg，PLT 92×109/L，WBC 3.83×109/L，HB 110 g/L?；颊咦杂X良好，無特殊不適，門診隨診治療。

按：患者平日自覺體健，疏于檢查，確診即為宮頸癌Ⅳb期，喪失手術(shù)治療機(jī)會。考慮多種致病因素作用于機(jī)體日久，發(fā)為癌腫，患者出現(xiàn)右側(cè)脅肋部及腰部疼痛，部位固定，按之痛劇，頑固難愈，口服止痛藥后仍感疼痛，考慮久病入絡(luò)，診斷為癌性疼痛。結(jié)合患者面色無華，語聲低微，眼瞼蒼白，食少納呆，脈細(xì)弱，PLT 58×109/L，WBC 3.32×109/L，HB 82 g/L 為氣血虧虛之證；心緒低落，睡眠欠佳，為心神不寧之證；疼痛部位固定，痛勢劇烈，考慮為血瘀之證；舌淡胖，苔白膩，考慮為痰濁內(nèi)盛之證。綜合分析，診斷為癌性疼痛，氣血虧虛，心神不寧，痰瘀互結(jié)證。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草相合，益氣健脾，安中補(bǔ)虛。生地黃、當(dāng)歸、阿膠，滋陰養(yǎng)血生津。焦三仙消食開胃，化積除滯。酸棗仁、柴胡、珍珠母，疏肝解郁，寧心安神。清半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱化痰，陳皮健脾理氣化痰，3藥相合，祛痰通絡(luò)之功顯著增強(qiáng)。全蝎、地龍、僵蠶為國醫(yī)大師郭子光創(chuàng)立之通絡(luò)方，配以延胡索，功善通絡(luò)止痛。白花蛇舌草清熱解毒，消癰散結(jié)。全方配伍，功奏益氣養(yǎng)血、寧心安神、通絡(luò)止痛之功，故能顯著減輕疼痛程度，縮短疼痛持續(xù)時間，減少止痛藥用量。

5 結(jié) 語

筆者認(rèn)為，癌性疼痛以不通則痛、不榮則痛、諸痛屬心為主要病機(jī)，以益氣養(yǎng)血，寧心安神，通絡(luò)止痛為治則治法，以自擬扶正通絡(luò)湯為基礎(chǔ)方，能夠取得較滿意的臨床療效。今后，將采用隨機(jī)對照研究方法，對該方治療癌性疼痛的效果及作用機(jī)制進(jìn)行深入探討，以期為臨床提供具有循證價值的治療方案。