米建平教授從“發(fā)”論治多種瘙癢性皮膚病的經(jīng)驗*

王石柳 余焯燊 指導 米建平

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510105）

瘙癢性皮膚病是以全身或局部皮膚瘙癢為主要癥狀的一類疾病。瘙癢是許多皮膚病以及全身、神經(jīng)或心身疾病的一種令人痛苦的癥狀［1］。西醫(yī)根據(jù)瘙癢部位面積大致分為兩大類，主要為局限性皮膚瘙癢和泛發(fā)性皮膚瘙癢，其中較為常見的局限性皮膚瘙癢疾病主要包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎，常見的泛發(fā)性瘙癢性皮膚病主要包括光線性癢疹、蕁麻疹、濕疹及慢性苔蘚樣皮炎等。該類疾病的發(fā)生主要有兩大誘因，其一是內(nèi)源性因素，主要指相關疾病所致，其二是外源性因素，主要包括電、冷、熱及化學刺激等多種物理因素的刺激。其致病途徑有多種，分別可以通過炎癥、過敏、退行性變、惡性腫瘤、心理異常等多渠道引發(fā)瘙癢［2］。長期的瘙癢不適往往使患者的情緒變得異常焦慮不安，甚至影響睡眠，從而誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，日常生活會受到極大的影響。目前西醫(yī)尚無法對癢的發(fā)病機制進行明確的科學解釋時，其治療主要以對癥干預治療為主，例如口服抗組胺藥，局部外用激素等［3］。這類西藥雖短期療效迅速，但如若使用不當，其副作用也較多，且易形成藥物依賴，停藥后病情易反復，降低人體免疫力，故不宜長期使用。米建平教授為廣東省中醫(yī)院二沙島分院傳統(tǒng)療法中心主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，多年來從事中醫(yī)科研、臨床，善于治療各類皮膚病，對于治療皮膚病有豐富的臨床經(jīng)驗，其以透發(fā)思想貫穿始終，療效頗為顯著，筆者有幸跟師門下，現(xiàn)將米師治療思路探析如下，以供同道學習指正。

1 陽氣內(nèi)郁，透發(fā)不暢而致癢

中醫(yī)學無“瘙癢性皮膚病”這一疾病的單獨論述，根據(jù)典型癥狀，中醫(yī)對應病名有“癢風”“血風瘡”“風瘙癢”“陰癢”“逸風瘡”等。其發(fā)作特點病程長，易反復發(fā)作，且纏綿不愈，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。這類疾病的發(fā)生主要由于邪氣在體內(nèi)郁閉日久，透發(fā)不暢，加之外邪浸淫而致病，導致肌表氣血不和，肌膚失于濡養(yǎng)所致，這類邪氣包括：風、熱、濕、蟲、瘀等病邪。而在《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載道“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”，指出了陽氣透發(fā)不暢所致皮膚瘙癢的這一病機。針對這一病機，《傷寒論》中亦有記載“太陽病，得之八九日，如虐狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。同樣提到瘙癢的病因病機為外有表邪，陽氣內(nèi)閉，且提到“發(fā)”汗外出，使邪隨汗出，衛(wèi)陽得以運行于體表，而諸癥自愈的治法［4］。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生治療皮膚瘙癢癥多從血虛、風、燥、濕、熱等論治，主要從風熱血熱、濕熱內(nèi)蘊、血虛風燥3個證型辨證論治，以祛風止癢為治療大則，如辨證為風熱血熱證型，則選用《外科正宗》記載的消風散加減；若辨證為濕熱內(nèi)蘊，則選用龍膽瀉肝湯加減清熱利濕，若四診合參，辨為血虛風燥，則宜養(yǎng)血平肝，祛風止癢，選用當歸飲子加減［5］。而大部分醫(yī)家往往會忽略從陽氣內(nèi)郁這一病機論治此類疾病。著名溫病學大家葉天士治療這類疾病卻常擅長于使用“透發(fā)法”，所謂“透法”即透發(fā)陽氣［6］。 順暢氣機，解表達邪，順勢而為之法。包括了“發(fā)汗”“發(fā)斑”“發(fā)疹”“發(fā)痘”等方法。18世紀Samuel hahnemann正式提出順勢療法，近年來也有很多研究表明這種療法應用于皮膚病的治療也確有療效［7］。其中“治愈趨向法”則為順勢療法中四大治則之一，該法倡導的理念即疾病初起癥狀由輕微到加劇，隨后主要癥狀發(fā)生轉(zhuǎn)移，即由重要臟腑轉(zhuǎn)移到非重要臟腑。成功的順勢療法則可以加速疾病的痊愈［8］。《內(nèi)經(jīng)》中提到的“火郁發(fā)之”即為透法之一。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》提出“發(fā)，謂汗之，另其疏散也”?！额惤?jīng)》中亦云“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也，其臟應心主、小腸、三焦，其主在絡脈，其傷在陰分，凡火居者，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也”。而這種順勢而為的透發(fā)療法也體現(xiàn)了古代中醫(yī)“天人合一”的思想理念，人與自然界、社會界是一個互相統(tǒng)一的整體，為了順應自然的規(guī)律變化，人的身體也會做出適應的調(diào)整，以達到陰陽平和、陰平陽秘的一種狀態(tài)，這種療法認為人體對于疾病有其自愈能力，其表現(xiàn)出來的癥狀是人體自身免疫力同疾病抗爭的結(jié)果，為了幫助機體更好地抗爭，戰(zhàn)勝疾病，應順勢而為使癥狀更好地表現(xiàn)出來［9］。

2 新八髎激發(fā)人體陽氣，透邪外出

古書記載，其在皮者，汗為發(fā)之。即病邪若所居病位較淺，可采用發(fā)汗的方法透發(fā)病邪，使病邪隨汗而解，亦即透發(fā)法之一?！端貑枴ちo大論》中“發(fā)表不遠熱，功里不遠寒”及《素問·瘧論》中“溫瘧者，得之冬中于風，寒氣藏于骨髓之中……肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗皆出”二者皆提到發(fā)汗使邪從肌表而解之法。目前大部分研究證實西醫(yī)皮膚瘙癢性疾病病機與組胺、蛋白酶等幾種介質(zhì)相關［10］。而現(xiàn)代中醫(yī)則將瘙癢分為多個證型論治，米師認為瘙癢性皮膚病主要病機為濕邪郁于肌表透發(fā)不暢，故臨床常使用透發(fā)之法頗有良效，而汗法亦屬于透法之一。

近年來，隨著人們對八髎穴位的進一步加深，產(chǎn)生了一種新八髎定位，即“尾骨下一橫指旁開一橫指扎第一針，向上一橫指扎第二針，依次從下向上略向外延伸，呈倒八字形”［11］?！秱摗吩弧坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”。米師臨床上特別強調(diào)“辨證論治”的重要性，任何情況下，都應該因時因地因人，做到三因制宜，辨證治之，若患者屬于實證，則按照上述取穴方法，選用長針，使用貼骨深刺的方法，使針下緊致感，通常這種針法刺激強度較強，一般以患者后背部或腰骶部汗出為度，若患者體虛，則不適宜使用長針深刺。

3 麻黃細辛附子湯為基礎方加減助陽解表

麻黃細辛附子湯出于《傷寒論》第301條，原文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。考慮到瘙癢性皮膚病病機為濕邪阻于肌表，陽氣透發(fā)不暢，故因順勢而為，使?jié)裥皬募”矶?，麻黃細辛附子湯一方中麻黃解表散寒，附子溫里助陽，細辛一可助麻黃溫里解表，二亦可助附子溫里散寒，在此基礎上，酌加茯苓、白術(shù)增強健脾祛濕之功，治風先止治血，血行風自滅，酌加當歸、赤芍活血息風，烏梢蛇息風止癢，且現(xiàn)代大部分研究證明麻黃細辛附子湯的藥理作用包括抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的作用，臨床常以該方加減用于治療外感發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病及心血管系統(tǒng)疾病［12］。麻黃細辛附子湯為醫(yī)圣張仲景的經(jīng)方之一，但許多醫(yī)者一般不敢妄加使用，因其麻黃內(nèi)含麻黃堿，細辛有腎毒性，其成分為馬兜鈴酸，附子含烏頭堿需久煎才能使用［13］，而米師在保證安全的前提下，在瘙癢性皮膚病的治療中靈活運用此方，并以此方為基礎辨證加減，屢試屢效。

4 飲食調(diào)理

與大部分醫(yī)者治療思路不同，米師在治療瘙癢性皮膚疾病的過程中，不僅僅重視方藥，更重視患者的日常生活調(diào)護，強調(diào)顧護脾胃，鼓勵患者多吃發(fā)物，這類發(fā)物包括辣椒、牛肉、羊肉、雞肉等食物，囑咐患者少吃寒涼食物，包括冰凍飲料和食物以及性味寒涼之品，例如苦瓜、綠豆湯、涼茶等食物，因此類寒涼之品容易損傷人體的陽氣，現(xiàn)代人陽虛體質(zhì)多見，常服用這類寒涼之品易冰伏寒邪，使寒濕之氣更不易排出肌表；臨床表明這些發(fā)物可能會加重瘙癢、皮疹的發(fā)生，但是總的來說，這一類發(fā)物不但可以起到輔助藥物透發(fā)的作用，而且還可以縮短病程，臨床多例病例表明，這類疾病一旦治愈，往往也不會復發(fā)。

注意事項：“透發(fā)”法顧名思義，將體內(nèi)的寒濕痰毒透發(fā)于肌表，使用該方法時，應征求患者的同意，及時告知患者瘙癢癥狀或者皮疹癥狀可能短期時間內(nèi)會加劇，征得患者同意后方可實施，米師每每使用該法都會十分耐心向患者講清疾病的發(fā)病原因及治療過程，臨床上大部分患者也可以接受。

5 透發(fā)法在瘙癢性皮膚中的應用

5.1 濕疹中的應用 患某，男性，61歲，患者2017年3月因“反復雙下肢瘙癢6年余”來米師處就診，既往皮疹瘙癢發(fā)作時經(jīng)常使用激素類軟膏，癥狀未見明顯改善，且易反復發(fā)作，平素嗜食肥甘厚味，且汗出較少，此次患者瘙癢癥狀明顯加重，遂來就診。癥見：雙足皮膚肥厚龜裂，表面鱗屑，脫皮，搔抓后局部有滲液，受季節(jié)影響而加重，以冬季痛癢明顯，納眠可，大便黏，舌淡暗，苔白厚，脈弦滑。查體：雙足皮膚皸裂，局部滲液明顯、對稱分布。診斷為濕疹，證屬脾虛濕困。治療：按新八髎定位貼骨進針，配合中藥麻黃細辛附子湯加減14劑。藥物組成：麻黃15 g，細辛10 g，黨參10 g，山藥15 g，白術(shù) 10 g，烏梢蛇 15 g，干姜 10 g，熟附子 10 g。并鼓勵患者配合運動出汗，注意飲食調(diào)理，針灸八髎1周1次。服藥半月后患者二次復診，訴服藥期間，較前擴散，局部滲液明顯，瘙癢加重，繼續(xù)予八髎針刺，守上方7劑酌加黃芪30 g增強補氣健脾之功。第3次復診患者瘙癢癥狀較前明顯改善，濕疹面積較前明顯減少，局部無明顯滲液，足底龜裂較前改善。2017年6月復診雙足底已無龜裂，無明顯瘙癢不適。

按語：該患者既往嗜食肥甘，脾胃虛弱，濕氣內(nèi)生，脾虛濕困，透發(fā)不暢誘發(fā)此病，方中麻黃、細辛、附子、干姜都屬于溫性藥物可起到助陽透發(fā)之功，黨參、山藥、白術(shù)健脾利濕，杜絕化濕之源，烏梢蛇止癢，配合針灸八髎增強透發(fā)之力，諸藥合用結(jié)合針灸，療效突出。

5.2 蕁麻疹中的應用 患某，男性，65歲，皮膚瘙癢病史10年余，全身皮膚無明顯誘因突然出現(xiàn)紅色風團，形狀大小不一，搔抓后可見紅色線狀抓痕，數(shù)分鐘或數(shù)小時可消退，退后無明顯痕跡，遇風寒或者某些物質(zhì)敏感者易誘發(fā)，外院確診蕁麻疹，使用抗過敏藥可緩解，但仍有反復。近期瘙癢反復明顯，遂于我科中醫(yī)針灸調(diào)理。癥見：周身或暴露部位遍布紅色風團，邊界清楚，其他部位皮膚膚色正常，瘙癢劇烈，夜間明顯，搔抓成團，納一般，眠差，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚，脈沉細弱。查體：皮膚劃痕癥試驗陽性。中醫(yī)診斷：癮疹。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)辨證：氣血虛弱、風濕郁表。治宜益氣健脾祛濕。給予麻黃細辛附子湯加減結(jié)合八髎針刺治療，藥物組成：蜜麻黃10 g，細辛10 g，熟附子10 g，黃芪30 g，黨參 15 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，當歸 10 g，川芎 15 g，白芍 12 g，防風 4 g，蟬蛻 10，炙甘草 10 g。 14劑，水煎，每日1劑，八髎貼骨進針。半個月后二診，自訴服藥期間發(fā)作明顯，繼服14劑，八髎輔助。三診，自訴服藥期間再無發(fā)作，上方繼服7劑，以資鞏固。半年后電話隨訪未再發(fā)作。

按語：蕁麻疹是一類比較難治的，頑固性的皮膚病，風團和血管性水腫是其主要的臨床表現(xiàn)，是由肥大細胞脫顆粒釋放組胺等炎癥介質(zhì)所致［14］。毛細血管通透性增加產(chǎn)生了風團，血管擴張引起紅斑，炎癥介質(zhì)刺激感受器引起瘙癢［15］。該患者久病氣血不足，衛(wèi)外不固，風濕之邪郁于肌表，透發(fā)不暢，故每遇風寒而誘發(fā)，加之年老體弱，濕邪重著黏滯，且濕為陰邪，故本病病程較長，纏綿難愈，方中麻黃細辛附子助陽解表，黃芪、黨參、甘草補氣透邪外出，白術(shù)、茯苓健脾利濕，當歸、川芎和血，蟬蛻、防風疏風止癢。諸藥合用，配合針灸八髎，針藥兩用，相得益彰。

6 結(jié) 語

瘙癢性皮膚疾病是一類難治性、頑固性疾病，其病機為濕氣阻于肌表，透發(fā)不暢所致，米師運用針灸聯(lián)合中藥結(jié)合飲食運動調(diào)理將透發(fā)思路融入于治療多種瘙癢性皮膚病臨證取得了良好的效果。其將這一思路靈活運用于臨床并取得了顯著的療效，這種順勢而為的療法順應了疾病的規(guī)律，縮短了疾病的病程，防止病情的反復，提高了廣大病患的生活質(zhì)量，為治療瘙癢性皮膚病提供了一種新的治療思路，值得臨床上進一步去探索。

（作者王石柳為廣州中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生）