藥物致過敏性休克5例診治體會

丁勛廷

過敏性休克是某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，多突然發(fā)生且病情進(jìn)展迅速，如不及時處理，常可危及生命[1]。過敏性休克患者常表現(xiàn)為胸悶、氣短、冷汗、四肢末梢發(fā)涼、喉頭水腫、血壓下降甚至測不到、尿量減少、意識喪失等[2]。2008—2017年，筆者在臨床工作中共遇到5例藥物致過敏性休克患者，其中低分子右旋糖酐注射液、復(fù)方丹參注射液、頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林過敏各1例，現(xiàn)將5例患者的診療經(jīng)過報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1患者男，65歲，以“頭暈、右側(cè)肢體麻木7 d加重1 d”為主訴于2008年5月10日來診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，無冠心病史。查體：血壓150/90 mmHg；意識清楚，心肺功能無異常，四肢肌力正常。初步診斷：高血壓病、腦血管供血不足。在低分子右旋糖酐皮試陰性后，給予低分子右旋糖酐注射液500 mL加脈絡(luò)寧注射液20 mL靜脈滴注。在滴注約100 mL時，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短、口唇青紫、四肢冰涼，繼之昏迷，測血壓80/50 mmHg。考慮低分子右旋糖酐注射液致過敏性休克，立即停藥，給予吸氧、腎上腺素1 mg肌內(nèi)注射，建立靜脈通道，地塞米松20 mg加入到25%葡萄糖注射液40 mL中靜脈注射，10 min后患者逐漸好轉(zhuǎn)。第2天，患者停用低分子右旋糖酐注射液，繼續(xù)使用脈絡(luò)寧注射液無其他不適。因此，考慮該病例為低分子右旋糖酐注射液致過敏性休克。

1.2 病例2患者女，42歲，以“頭暈、惡心、嘔吐1 d”，于2009年7月9日來診?；颊呒韧鶡o高血壓病史、無糖尿病史、無腦血管病史，無藥物過敏史。查體：血壓130/85 mmHg；意識清楚，心肺功能及四肢肌力正常。診斷為眩暈病，給予復(fù)方丹參注射液20 mL加入到5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注。在滴注約50 mL時，患者有喉部不適感，時有咳嗽，未引起醫(yī)護(hù)人員注意；在滴注約80 mL時，患者突感呼吸困難并張口呼吸，立即停藥，給予吸氧、地塞米松20 mg靜脈注射、山莨菪堿(654-2)10 mg加入到25%葡萄糖注射液40 mL中靜脈注射，8 min后患者逐漸好轉(zhuǎn)，測血壓90/60 mmHg?？紤]該病例為復(fù)方丹參注射液致過敏性休克。

1.3 病例3患者女，56歲，以“右上腹疼3 d，加重伴惡心、嘔吐1 d”，于2012年6月23日來診。患者既往體健，無藥物、食物過敏史，無煙酒嗜好。查體：體溫36.8 ℃，血壓140/90 mmHg；腹軟，右上腹壓痛，墨菲征陽性，全腹無反跳痛，無肌緊張；腹部超聲檢查提示膽囊體積增大。診斷為急性膽囊炎，給予頭孢曲松鈉4.0 g加入到生理鹽水250 mL中靜脈滴注。在滴注約50 mL時，患者自覺渾身發(fā)癢、胸悶，遂昏迷，測血壓90/60 mmHg，立即停藥，給予吸氧、腎上腺素1 mg肌內(nèi)注射，地塞米松20 mg加入到25%葡萄糖注射液40 mL中靜脈注射，山莨菪堿(654-2)10 mg靜脈注射，30 min后患者轉(zhuǎn)危為安。考慮該病例為頭孢曲松鈉致過敏性休克。

1.4 病例4患兒女，3歲；平素體健，無藥物、食物過敏史。該患兒因小兒肺炎于2016年8月25日來診，給予阿莫西林克拉維酸鉀0.9 g加入到生理鹽水100 mL中靜脈滴注(青霉素皮試陰性)。在滴注約15 mL時，患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧不安，未引起護(hù)士注意；滴注約25 mL時，患兒出現(xiàn)口唇青紫、面色蒼白、不哭不鬧已經(jīng)昏迷，此時護(hù)士才有所警覺，立即停藥，緊急呼叫醫(yī)生，立即給予腎上腺素0.2 mg肌內(nèi)注射，吸氧，地塞米松8 mg加入到25%葡萄糖注射液20 mL中靜脈注射，葡萄糖酸鈣注射液10 mL加入到25%葡萄糖注射液20 mL中靜脈注射，經(jīng)積極搶救，患兒于15 min后脫離危險?？紤]該病例為阿莫西林克拉維酸鉀致過敏性休克。

1.5 病例5患者女，58歲，既往有糖尿病史、肺氣腫史，無高血壓病史，有氨茶堿過敏史?；颊咭蚍螝饽[合并肺部感染于2017年10月12日來診，給予哌拉西林6.0 g加入到生理鹽水250 mL中靜脈滴注(青霉素皮試陰性)。在滴注約10 mL時，患者自覺針眼處發(fā)癢，立即停藥，給予撲爾敏20 mg、地塞米松2 mg肌內(nèi)注射，患者情況不見好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇青紫、四肢冰涼、血壓測不到、心音聽不清、昏迷等，立即給予吸氧、腎上腺素2 mg肌內(nèi)注射、地塞米松20 mg加入到生理鹽水20 mL中靜脈注射，建立兩條靜脈通道，地塞米松20 mg加入到生理鹽水250 mL中靜脈滴注，多巴胺40 mg加入到生理鹽水250 mL中靜脈滴注，山莨菪堿(654-2)20 mg靜脈注射。經(jīng)積極搶救，患者于30 min后病情有所好轉(zhuǎn)，在上級醫(yī)院住院觀察2 d，痊愈后出院。考慮該病例為哌拉西林致過敏性休克。

2 討論

過敏性休克是臨床上常見的急癥之一，患者發(fā)病急、病情進(jìn)展快，如不及時治療病死率較高。因此，要求急診科醫(yī)生及其他臨床科室醫(yī)生能夠及時準(zhǔn)確地判斷過敏性休克，只有這樣才能采取最有效的處理措施[3]。過敏性休克的診斷主要依據(jù)患者的藥物過敏史及臨床癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)對過敏性休克有一定的認(rèn)識，無論哪種藥物都有可能致敏，都有可能發(fā)生過敏性休克。

本文中病例1、病例4、病例5雖然用藥前進(jìn)行了皮試，且結(jié)果均為陰性，然而都發(fā)生了過敏性休克，這就是臨床所謂的假陰性，所以，要引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視，不要因為藥物皮試結(jié)果為陰性就可以掉以輕心。本文中病例2復(fù)方丹參注射液致過敏性休克在臨床較為少見；病例4是護(hù)士工作經(jīng)驗不足，患兒煩躁、哭鬧不安，沒有意識到是藥物過敏。因此，對過敏性休克能夠明確診斷并及時進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膶ΠY處理才是成功搶救的關(guān)鍵[4]。

筆者根據(jù)上述5個病例的臨床救治過程，總結(jié)藥物致過敏性休克搶救的具體措施如下：①立即停用致過敏藥物；②患者取平臥位并保持氣道通暢，必要時吸氧；③使用腎上腺素，擴(kuò)容，保持有效循環(huán)血量；④使用糖皮質(zhì)激素(如地塞米松或氫化可的松)靜脈注射抗過敏；⑤應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺和山莨菪堿(654-2)；⑥應(yīng)用抗組胺藥物，如異丙嗪或苯海拉明。另外，對于氣道痙攣者可給予舒喘靈、異丙托溴銨吸入或氨茶堿緩慢靜脈注射；心臟驟停者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；存在嚴(yán)重喉頭水腫窒息者應(yīng)及時進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或緊急行氣管切開等[5-7]。

綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對藥物致過敏性休克的認(rèn)識，提高認(rèn)知，藥物致過敏性休克一旦明確診斷，應(yīng)立即停藥并就地?fù)尵?，以挽救患者生命，避免不良結(jié)局的發(fā)生。