腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中闌尾系膜血管處理方法的研究進(jìn)展

房明

闌尾炎是一種臨床常見(jiàn)病，而急性闌尾炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一。Fits首先提出闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的一種合理方案[1]。1983年，德國(guó)Semm教授在腹腔鏡下完成首例闌尾炎闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy, LA)[2]，隨后LA開(kāi)始廣泛用于闌尾炎的治療[3]。因?yàn)楦骨荤R下闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口感染率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前已成為臨床上治療闌尾炎的公認(rèn)術(shù)式。

我國(guó)早期開(kāi)展的LA以4孔法為主，需要3個(gè)人操作，使用鈦夾處理闌尾系膜血管和殘端，但是在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，鈦夾有很多劣勢(shì)，如不可吸收、術(shù)中和術(shù)后容易脫落進(jìn)而引起系膜血管出血造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等，所以，LA在早期一直未能得到廣泛推廣應(yīng)用[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，LA逐漸在臨床上廣泛使用，同時(shí)也暴露出較多問(wèn)題，如術(shù)中細(xì)節(jié)處理無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)等，其中最突出、最具有爭(zhēng)議的就是闌尾系膜血管的處理方式。通常來(lái)說(shuō)，闌尾系膜血管出血是LA術(shù)中和術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，對(duì)闌尾系膜血管進(jìn)行恰當(dāng)處理是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵，因此，闌尾系膜血管處理方式的選擇對(duì)LA尤為重要。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，就近年LA較常見(jiàn)的闌尾系膜血管處理方法，以及在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行介紹，以期對(duì)同道有所幫助。

1 LA常見(jiàn)闌尾系膜血管處理方法

1.1 電凝法目前，電凝法處理LA闌尾系膜血管具有較高的安全性，但是，不同術(shù)者電凝法的操作有所不同。司徒升等[5]采用“6-8-10”梯度電凝法：先鉗夾闌尾末端，使闌尾系膜充分展開(kāi)，再夾住需要電凝的系膜血管，在需要電凝的系膜血管周圍5～10 mm范圍內(nèi)，由外側(cè)至中心徹底電凝血管至蒼白色，然后沿著凝閉的系膜血管進(jìn)行電切切斷，通過(guò)“凝切”結(jié)合的方法分離系膜血管至闌尾根部。賀俠峰[6]采用的電凝法如下：在闌尾系膜血管根部采用接電分離鉗夾閉，持續(xù)電凝15 s，使闌尾系膜血管凝固閉鎖，然后沿闌尾頭端貼近闌尾系膜電凝2～3 s，再將該系膜逐漸凝閉撕脫至闌尾根部，如分離過(guò)程中有出血，可用電分離鉗鉗尖夾住出血的血管及系膜血管行電凝止血；徹底電凝后，無(wú)需再處理闌尾系膜，簡(jiǎn)單快捷。張偉耀[7]采用的電凝法如下：在斷開(kāi)闌尾系膜血管前先用分離鉗在闌尾系膜血管近根部進(jìn)行鉗夾，同時(shí)電凝1～2 s，遵循“松凝緊切”的原則，即電凝闌尾系膜血管與電切闌尾系膜血管時(shí)分別保持不同的系膜張力，以確保闌尾系膜血管未完全電凝時(shí)不會(huì)被切斷或撕脫，減少了電切切斷闌尾系膜血管時(shí)所需的能量，減輕熱傳導(dǎo)損傷。以上報(bào)道中的病例均未發(fā)生因闌尾系膜血管出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或術(shù)后腹腔出血。

電凝法的優(yōu)點(diǎn)：處理簡(jiǎn)單，闌尾裸化可以減少標(biāo)本體積，方便取出，降低了LA戳孔感染的可能性；3孔法采用1個(gè)1 cm穿刺器和2個(gè)0.5 cm穿刺器即可，術(shù)中僅需縫合1個(gè)戳孔。電凝法的缺點(diǎn)：患者術(shù)后腹痛發(fā)生率較高，且術(shù)后體溫有波動(dòng)，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與電凝時(shí)間長(zhǎng)損傷較大有關(guān)，但該觀點(diǎn)尚未得到明確證實(shí)。

1.2 絲線結(jié)扎法絲線結(jié)扎法是利用闌尾系膜接近闌尾根部薄弱區(qū)，且為闌尾根部的解剖標(biāo)志，如闌尾與周圍粘連不嚴(yán)重或闌尾系膜無(wú)卷曲縮短等畸形，術(shù)中可以展開(kāi)闌尾系膜，尋找系膜薄弱區(qū)，一般采用分離鉗在此處戳孔，用絲線穿過(guò)該區(qū)，用抓鉗與分離鉗在腹腔內(nèi)打結(jié)，結(jié)扎闌尾系膜后剪斷。此法對(duì)術(shù)者的打結(jié)技術(shù)要求較高，且初學(xué)者建議雙重結(jié)扎，因此會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

絲線結(jié)扎闌尾系膜血管操作較靈活，對(duì)闌尾系膜厚度要求不高，幾乎大部分闌尾系膜血管均可以應(yīng)用絲線處理，且治療費(fèi)用相對(duì)較低。絲線結(jié)扎需注意以下兩點(diǎn)：①在系膜薄弱區(qū)進(jìn)行戳孔時(shí)，應(yīng)避免腸管醫(yī)源性損傷；②建議采用外科結(jié)結(jié)扎，以防線結(jié)松脫。

1.3 超聲刀法是利用超聲波極強(qiáng)的穿透力，通過(guò)超聲發(fā)射器發(fā)射高能超聲波，使病灶組織細(xì)胞膜破裂，同時(shí)高能超聲波釋放出的能量迅速轉(zhuǎn)化為熱能，焦點(diǎn)處病灶組織溫度瞬間達(dá)70～100 ℃。超聲刀的優(yōu)點(diǎn)：可安全閉合被切斷5 mm以內(nèi)的血管，且產(chǎn)生的煙霧和焦痂相對(duì)較少；術(shù)野與層次清晰，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)電流通過(guò)人體，手術(shù)相對(duì)安全，并發(fā)癥與副損傷發(fā)生率低；對(duì)于佩戴起搏器的患者，應(yīng)首選超聲刀。超聲刀的缺點(diǎn)：治療費(fèi)用較貴，一般用于闌尾周圍有嚴(yán)重粘連和系膜有嚴(yán)重炎性水腫者，以及結(jié)扎時(shí)易切割系膜血管或大網(wǎng)膜包裹闌尾、系膜血管解剖位置不清、手術(shù)操作困難易導(dǎo)致出血等患者。該法可避免分離致密粘連造成的出血，降低了急性闌尾炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率。

1.4 H e m o l o k夾閉法Hemolok夾閉法是應(yīng)用Hemolok結(jié)扎鎖處理闌尾系膜血管，Hemolok結(jié)扎鎖是一種多聚合物材料，不可吸收，可透過(guò)X線，CT檢查無(wú)偽影、散射，熱傳導(dǎo)低，無(wú)組織反應(yīng)性，具有安全扣鎖、弓形釘腿、一體化防滑齒及彈性合葉等設(shè)計(jì)。Hemolok夾閉法的優(yōu)點(diǎn)：結(jié)扎范圍較廣，結(jié)扎后不會(huì)發(fā)生滑動(dòng)，夾閉局部組織力度均勻，無(wú)組織切割等優(yōu)點(diǎn)。Hemolok夾閉法有一定的延展空間，可以處理1 cm以內(nèi)的組織與血管；闌尾系膜細(xì)長(zhǎng)者可直接夾閉闌尾動(dòng)脈，闌尾系膜肥厚短粗者，用電凝鉤切開(kāi)系膜漿膜層，鈍性分離出闌尾動(dòng)脈并夾閉。Hemolok夾閉法的缺點(diǎn)：3孔法需2個(gè)1 cm穿刺器，增加了縫合時(shí)間，同時(shí)增加了戳孔疝的發(fā)生率。

2 LA常見(jiàn)闌尾系膜血管處理方法比較

從解剖特點(diǎn)上講，闌尾系膜一般較短，多為三角形，闌尾動(dòng)脈常位于系膜血管游離緣，但并不是闌尾的直接供血血管，其與闌尾壁之間有許多細(xì)小分支，參與供血。由于闌尾位置和形態(tài)存在各種變異，隨著患者病情的進(jìn)展，在術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不同的狀況。同時(shí)，在闌尾系膜血管處理方式的選擇上存在多樣性，并沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，不同的闌尾系膜血管處理方法所針對(duì)的血管種類有所不同。所以，要求臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉闌尾的解剖結(jié)構(gòu)，掌握各種處理方法，能夠正確判斷患者的病情，并采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ā?/p>

2.1 電凝法高頻電刀對(duì)組織的電凝穿透深度可達(dá)3 mm，主要用于處理參與闌尾供血的分支動(dòng)脈。不同術(shù)者電凝法的操作方式和過(guò)程等雖有所不同，但是基本都是先凝閉后分離，目的都是將闌尾系膜血管徹底凝斷。有術(shù)者在闌尾尖端緊貼漿膜處電凝闌尾系膜，至系膜組織凝固呈白色后，以電鉤切斷該區(qū)域系膜至闌尾，緊貼闌尾電凝分離系膜至根部[8]。另外，也有先用分離鉗鉗夾闌尾系膜根部持續(xù)電凝，然后沿著闌尾與系膜結(jié)合處電凝分離系膜至闌尾根部[9]。兩種方法看似無(wú)區(qū)別，但是在電凝輸出上有較大差別，位于系膜根部和遠(yuǎn)端的血管直徑不同，血管直徑越大電凝的時(shí)間越長(zhǎng)。

高頻手術(shù)器的工作原理是使與電刀輸出端接觸的組織溫度升高導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，從而起到凝固止血的作用[10]。局部組織的電阻越高則電流產(chǎn)生的熱量就越高，骨骼的電阻最高，脂肪組織的電阻僅次于骨骼，在電凝時(shí)一部分電流會(huì)沿電阻較低的血管傳導(dǎo)，致使鄰近的血管組織損傷，可導(dǎo)致后期壞死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。以上處理方式均采用高頻手術(shù)器，設(shè)置單極電凝模式，電凝輸出功率為300 W，工作頻率為50/60 Hz，普外科手術(shù)一般設(shè)置為中等電凝強(qiáng)度，由于闌尾系膜脂肪較多，所以，單極電凝法對(duì)組織會(huì)產(chǎn)生一定程度的電灼傷，隨著電凝時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)周圍組織會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的電灼傷。相對(duì)于絲線結(jié)扎法與Hemolok夾閉法，單極電凝法需保留盡可能長(zhǎng)的闌尾系膜，以預(yù)防術(shù)中出血、動(dòng)脈回縮等影響止血效果。由于殘余的闌尾系膜存在嚴(yán)重電灼傷，加之因熱傳導(dǎo)作用引起周圍組織存在較多肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的電灼傷，術(shù)后在電凝區(qū)會(huì)出現(xiàn)一定范圍的脂肪壞死[11]；壞死的細(xì)胞及其周圍中性粒細(xì)胞釋放水解酶，溶解液化壞死組織，壞死組織通過(guò)淋巴管或毛細(xì)血管吸收，不能吸收的壞死組織由巨噬細(xì)胞吞噬，但是壞死組織溶解會(huì)引起周圍組織急性炎癥反應(yīng)，從而可能導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱[12]。

2.2 絲線結(jié)扎法絲線結(jié)扎法與Hemolok夾閉法處理闌尾系膜血管，在電熱傳導(dǎo)損傷控制上均具有一定優(yōu)勢(shì)。絲線結(jié)扎法相較于Hemolok夾閉法，操作更靈活，對(duì)闌尾系膜厚度及形態(tài)要求不高，幾乎大部分闌尾系膜血管均可以應(yīng)用絲線處理，而且絲線結(jié)扎法的治療費(fèi)用相對(duì)更低。絲線結(jié)扎系膜血管對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如操作不當(dāng)，患者在術(shù)中及術(shù)后仍會(huì)發(fā)生結(jié)扎的系膜血管再次出血；動(dòng)脈搏動(dòng)性出血的結(jié)扎，常需要使用12 mm穿刺器夾閉處理，如果盲目鉗夾和電凝，會(huì)損傷周圍重要組織，而且過(guò)度電凝會(huì)導(dǎo)致組織易切割，影響再次結(jié)扎或夾閉。

2.3 超聲刀超聲刀具有抓持、分離、切割、凝血等功能，可有效減少術(shù)中出血量、保持術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時(shí)間，由于超聲刀的治療費(fèi)用相對(duì)昂貴，主要用于發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、組織粘連嚴(yán)重的闌尾炎患者。超聲刀在保障手術(shù)安全的同時(shí)，能夠降低因無(wú)法分離粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率。對(duì)于心肺功能差不能長(zhǎng)時(shí)間耐受全麻與氣腹的患者，一般優(yōu)先選用超聲刀，以減輕麻醉對(duì)患者心肺功能產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)。

2.4 Hemolok夾閉法Hemolok夾閉闌尾系膜血管對(duì)術(shù)者技術(shù)要求相對(duì)低，初學(xué)者建議早期應(yīng)用該方法處理闌尾系膜血管，盡量不使用能量設(shè)備，以避免誤傷或由于經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致不必要的電灼損傷。

3 小結(jié)

闌尾炎是臨床外科常見(jiàn)病，雖然各種診斷技術(shù)在不斷提高，但急性闌尾炎的誤診率仍居高不下。腹腔鏡既是一種診斷手段，也是一種治療方式，腹腔鏡探查可以有效降低難以鑒別闌尾炎的誤診率。國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于LA的報(bào)道多為單孔法和雙孔法[13-14]，也有部分病例采用自然腔道手術(shù)(NOSES)[15]，這些方法在美容效果方面具有較大優(yōu)勢(shì)，在住院時(shí)間及感染控制上與3孔法無(wú)差異。2009年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SAGES)制定的LA指南指出，縮短患者住院時(shí)間及讓其盡早返回工作崗位，可以抵消手術(shù)昂貴耗材費(fèi)用支出，同時(shí)，這也適應(yīng)當(dāng)前中國(guó)的國(guó)情。LA開(kāi)展至今，雖然腹腔鏡技術(shù)得到不斷改進(jìn)和完善，但缺少相關(guān)的操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，尚有待于進(jìn)一步的深入研究。