梨狀窩瘺臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為梨狀窩瘺(ICD-10：Q18.003)，行支撐喉鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口封閉術(shù)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《小兒外科學(xué)》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》(主編張亞梅、張?zhí)煊?，人民衛(wèi)生出版社)。

①病史：左/右/雙側(cè)中下頸部包塊，或反復(fù)紅腫、流膿，或反復(fù)出現(xiàn)“化膿性甲狀腺炎”。②體征：急性期頸部可見紅、腫、疼痛等表現(xiàn)，靜止期可及頸部包塊或皮膚瘢痕(膿腫破潰或引流所致)。③輔助檢查：頸部超聲檢查可及囊性包塊，與梨狀窩關(guān)系密切或有管狀結(jié)構(gòu)相連。如行磁共振(MRI)檢查可有類似發(fā)現(xiàn)。電子喉鏡檢查了解聲帶運(yùn)動情況。

（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD-10：Q18.003梨狀窩瘺疾病編碼。②炎癥靜止期的患兒(最佳時機(jī)為急性感染期后＞1個月)。③當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。④以下情況視為該術(shù)式禁忌：頸椎畸形等無法實施支撐喉鏡手術(shù)；急性感染并伴有發(fā)熱等全身癥狀；凝血功能異常等因素可能導(dǎo)致止血困難；因麻醉藥物過敏、肝腎功能嚴(yán)重異常等原因不能全麻手術(shù)；其他手術(shù)禁忌證。

釋義：進(jìn)入本路徑的患兒第一診斷為梨狀窩瘺，適用于炎癥靜止期患兒。最佳手術(shù)時機(jī)為急性感染期后＞1個月，但此期限非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，急性感染消退即手術(shù)也非禁忌，但此時梨狀窩常有肉芽遮蓋，可能會增加手術(shù)難度。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

4～5 d。

釋義：初次手術(shù)時為了完善術(shù)前評估，觀察術(shù)后反應(yīng)，建議住院4～5 d(術(shù)前1～2 d術(shù)前評估，術(shù)后觀察3 d)，之后的復(fù)查可采取日間手術(shù)。

（五）住院期間的檢查項目

必須檢查的項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、凝血功能、肝炎兩對半、梅毒篩查、HIV篩查；③頸部B超、電子喉鏡檢查。

根據(jù)病情選擇的項目：①超聲心動圖(心電圖異常者)；②頸部磁共振(MRI)。

釋義：必查項目是確保手術(shù)安全，術(shù)后順利恢復(fù)的基礎(chǔ)，所有檢查均應(yīng)在術(shù)前完成并進(jìn)行認(rèn)真核對，如有異常應(yīng)及時復(fù)查或有相關(guān)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行會診；患兒有呼吸道癥狀或近期有過發(fā)熱、咳嗽等應(yīng)在徹底治愈的前提下再收入院治療；心電圖、超聲心動或凝血功能異常者需復(fù)查或除外其他嘔吐，恢復(fù)肛門排氣排便。②切口愈合良好：傷口無感染，無皮下積液(或門診可處理的少量胸腔積液)。③體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

（十一）變異及原因分析

①術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。②術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況有更改手術(shù)方式可能。③手術(shù)后繼發(fā)吻合口瘺，胸腔膿腫、積液等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。④住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。