淺析《外科正宗》論治懸癰

黃美惠1 肖秋平2 耿學斯2 林金榮

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009

陳實功(1555～1636年)，字毓仁，號若虛，江蘇南通人，中國明代著名外科學家，自幼年精研外科醫(yī)術(shù)，從事外科四十余載，治愈不少的疑難雜癥，因此有著豐富的治病實踐經(jīng)驗和理論知識，并于1617年編著《外科正宗》[1]。該書為中醫(yī)外科學名著之一，向以“列癥最詳，論治最精”著稱。他總結(jié)并發(fā)展明代以前中醫(yī)外科醫(yī)學的成就，對后世外科學的傳承，乃至當今中醫(yī)外科學之臨床，都具有重要影響和指導意義[2]。筆者對《外科正宗》中關(guān)于懸癰的理論及治療原則作一初步探討。

懸癰現(xiàn)稱之為“肛癰”，是指肛管直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫，相當于西醫(yī)學的肛門直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫；其特點是多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴寒戰(zhàn)高熱，破潰后大多形成肛漏[3]。據(jù)統(tǒng)計[4]，膿腫分布于肛周可占19%，坐骨直腸占61%，括約肌間占18%，肛提肌上則占2%。研究表明[5]，肛周膿腫為肛腸科的常見疾病，發(fā)病率約為8%～25%，本病可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲青壯年居多，嬰幼兒也時有發(fā)生，男性多于女性。

1 病因病機

“夫懸癰者，乃三陰虧損，濕熱結(jié)聚而成。初生狀如蓮子，少癢多痛，日久漸如桃李，赤腫焮痛，破潰為膿，破后輕則成漏，重則瀝盡氣血變?yōu)榘A瘵不起者多矣[6]?！标愂咸岢鰬野b的病因病機為感受火熱邪毒，隨血下行，蘊結(jié)于肛門，經(jīng)絡阻隔，瘀血凝滯，熱盛肉腐而成膿；或嗜食辛辣肥甘厚味之品，損傷脾胃，釀生濕熱，濕熱下注大腸，阻滯經(jīng)絡，氣血壅滯肛門而成膿；或素體陰虛，肺、脾、腎虧虛，濕熱瘀毒乘虛下注魄門，皆可引發(fā)懸癰。懸癰男女老幼皆可發(fā)病，以青壯年居多；且其分類較多，根據(jù)其發(fā)生的部位不同而有不同的名稱，如肛門旁皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫等[3]。在治療時也要根據(jù)懸癰的不同段采用不同的治療方法，這與中醫(yī)辨證施治相似，此理論與現(xiàn)代醫(yī)學對懸癰的認識十分相近。

2 臨床癥狀

陳實功在《外科正宗·懸癰論第三十四》中指出：“初起如松子，漸大若梅李，紅赤腫痛，光亮發(fā)熱者輕。已成高腫作痛，根腳不散，皮薄易破，膿成脹痛者易。已潰濃稠而黃，氣味不臭，焮痛易消，痛止作癢者順。初起色紫堅硬，根腳漫腫痛連臀膝，二便不利者重。已成腫如黃瓜，紫斑腐爛，穢水無膿，痛甚氣急者難。已成潰穢膿不絕，瘡口開張，肉不紅活，虛熱食少者逆[6]。”陳氏較詳細的描述臨床上懸癰的輕重分型及陰陽順逆，并闡述懸癰的具體臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生辨證施治。對輕癥、順癥、易于恢復的患者都屬于陽證，預后一般較好，表現(xiàn)為易消、易潰、易斂，多順。對重癥、逆癥、難恢復的患者都屬于陰證，預后較差，表現(xiàn)為難消、難潰、難斂，多逆。因此在診治過程中應先辨清是陽證還是陰證及疾病的預后等。

3 治療

陳實功認為“外科者不可不兼明內(nèi)科”。對于懸癰，陳氏主張外證內(nèi)治，運用消、托、補三法辨證論治。懸癰初起時以汗、下、清等消法為主并兼顧托毒排膿，消托并舉；虛者成膿時以補法、托法為主，即以補氣血、調(diào)脾胃為要[7]。

3.1 懸癰初起 “初起寒熱如瘧，喜覆衣被，新肉不生，峻補脾胃[2]?！标悓嵐φJ為懸癰初起往來寒熱，喜覆衣被，口干喜熱飲者，應予解表發(fā)汗之劑。若膿成而焮熱疼痛，口干發(fā)熱而喜冷飲，大便干結(jié)者，應予清熱瀉火之劑。若日久膿成不潰而腫痛者，應刺破膿頭，并予補托之法。若潰后膿液清稀如水，陰虛內(nèi)熱而不退，腫脹疼痛而難消者，應予滋陰健脾之法。若瘡口潰后不收，飲食減少，漫腫不消，新肉不生者，應予補益脾胃之劑。

在懸癰初起之時，陳氏以祛邪氣、通氣血為主，旨在祛除邪氣的同時，宣通經(jīng)絡氣血，促進氣血的運行，從而達到治療的目的。書中指出患者初得懸癰之時“懸癰初起，狀如蓮子，紅赤漸腫，悠悠作痛者[6]。”陳氏以滋陰八物湯(方由當歸、川芎、赤芍、生地、牡丹皮、天花粉、甘草、澤瀉、大黃、燈芯草等組成)為懸癰初起的主方，方中加入清熱瀉火、涼血解毒藥，及行氣活血藥(川芎、當歸、牡丹皮)，旨在祛除風、濕、火、熱等邪氣的同時，能理氣活血止痛，托毒外出，從而起到以通為治，以消為用的治則。通過分析該方的組成功效，筆者體會到陳氏在治療懸癰陰證時，常于四物湯的基礎(chǔ)上加黃芩、澤瀉、天花粉等清熱解毒、瀉火消腫之品，以達扶正祛邪并施，祛邪不傷正之法。這充分體現(xiàn)陳氏在運用托法時，托中帶消，寓消于托的特點[8]。正如陳氏曰：“蓋托里氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂[6]?！边@也說明陳氏在治療懸癰時根據(jù)不同證候辨證施治，且重視行氣活血、補益脾胃的治療方法。

3.2 癰瘡已潰 對懸癰瘡口已潰，膿水淋漓不盡，久不收口者，陳氏主張溫補氣血，旨在溫補氣血，氣行則血行，提高人體正氣而驅(qū)邪外出。陳氏以還元保真湯(方由當歸、川芎、白術(shù)、白芍、茯苓、牡丹皮、熟地黃、人參、黃芪、熟附子、炙甘草、肉桂、澤瀉、大棗、枸杞子、煨姜等組成)為主治方，該方為十全大補湯加減，方中當歸、白芍、熟地黃、川芎活血補血，補而不滯，滋而不膩；茯苓、白術(shù)、甘草、人參健脾益氣除濕；并配伍利水滲濕溫陽之藥；全方共奏益氣養(yǎng)血，去腐生新，生肌收口之效，從而促進瘡口的愈合。從上方可看出陳氏所主張的治虛以補脾為第一要的觀點，即“諸瘡全賴脾土,調(diào)理必要端詳[9]”。

懸癰者，嗜食肥甘厚味，濕熱蘊結(jié)腫痛，小便澀滯，大便干結(jié)，口干發(fā)熱，喜冷飲及脈象沉實有力等，陳氏主張養(yǎng)陰清熱利濕為主。如《外科正宗·論第懸癰論三十四》曰“已成焮熱作痛，內(nèi)熱口干喜冷，大便秘澀，微利之[6]。”陳氏以滋陰七寶飲(川芎、白芍、當歸、黃連、生地、黃柏、天花粉、知母、大黃)為主治方，該方為四物湯加減，陳氏在運用四物湯養(yǎng)血補血，并加以清熱解毒滋陰、瀉火通便之效，運用氣血津液同源的原理，氣行則血行，氣行則促使津液正常輸布，達到清熱瀉火滋陰之功，使?jié)駸峄鸲局半S二便出，而達到托毒外出之功。

4 懸癰治驗

陳實功《懸癰論第三十四》提出“夫懸癰者，乃三陰虧損此穴在于谷道之前，陰器之后，又謂海底穴也[6]。”因懸癰位置較特殊，位于會陰部，在陳氏年代，人們觀念較傳統(tǒng)，普遍認為采用保守治療較安全，創(chuàng)傷較小。因此目前陳氏關(guān)于懸癰的治療以內(nèi)科治療為主。

4.1 案一 “一男子結(jié)腫四日，作癢微痛。以九龍丹一服，利五六次，其腫漸消；又以四物湯加花粉、黃柏、知母而愈[6]?！备鶕?jù)陳氏的描述我們可知，該患者屬于懸癰初起，微癢微痛，全身癥狀不明顯，以九龍丹活血、敗毒、消腫；該方組成為(兒茶、乳香、血竭、木香、巴豆(不去油)、沒藥各等分)，依據(jù)《成方便讀》可知：該方所治病證，皆濕熱郁結(jié)，挾血與痰，釀成大毒，有牢不可破之勢。若以通套輕淺之藥，祛其濕熱，解其郁毒，杯水車薪，決難濟事，即以芒硝、大黃等寒藥下之，亦如以水沃石，水去而石依然。故必以巴豆之大辛大熱，無堅不破，無閉不開，腐化一切有形之物，由大便蕩滌而下，方能剿寇擒巨，悉無遺類。至于血竭之行瘀，乳香沒藥，芳香通絡，定痛疏邪，兒茶之化痰，木香之理氣，皆為巴豆之輔佐，而各搜求其病本耳[10]。故患者服后，大便日行5～6次，腫勢漸消退，并予加服四物湯加減，以其活血補血，并予加黃柏、花粉、知母滋陰清熱解毒，從而促進傷口的愈合。通過分析上述病案可知該患者屬濕熱蘊結(jié)證，治以解毒祛濕為主，輔以補血行氣之法，陳氏通過瀉法使?jié)穸倦S二便出，從而達到消腫解毒的目的；而久瀉易傷津耗氣，津血同源，因此陳氏通過加用補血活血之藥，而“氣為血之帥，血為氣之母”，因此在癰腫消退后予加用滋陰補血活血藥來促進瘡口的愈合。綜上可知，陳氏將外科中的“消與補”巧妙的結(jié)合在一起，消中寓補，消而不脫，補而不滯，使癰腫消同時達到新肉再生的目的，對于后世醫(yī)家具有深遠的影響，為當今臨床醫(yī)生提供較好的理論依據(jù)。

4.2 案二 “一男子患此十余日，腫作痛，至晚發(fā)熱尤甚，又兼小水不利。以龍膽瀉肝湯二服，小水稍通，微痛不止，此欲作膿，以托里消毒散加穿山甲、皂角刺、澤瀉，二服而膿出，又以十全大補湯服之月余而斂[6]?！备鶕?jù)陳氏所述可知，該患者膿腫作痛，晚上發(fā)熱明顯，且小便不利，為熱毒蘊結(jié)于厥陰肝經(jīng)，予龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱，清瀉肝膽實火；該方組成為(龍膽草、歸尾、木通、生地黃、連翹、甘草、澤瀉、黃連、車前子、山梔、黃芩)方中龍膽草上清肝膽實火，下利肝經(jīng)濕熱；黃芩、黃連、連翹、山梔清熱燥濕，清上導下，引熱隨小便出；澤瀉、木通、車前子導濕熱下行，使邪有出路；生地黃、歸尾養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷；甘草護胃和中，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、滋養(yǎng)共施，瀉中有補，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃之功。若患者小便通利，但仍感微痛，此為成膿前表現(xiàn)，故以托里消毒散腫，潰膿，生肌，促進膿液的排出，并予加十全大補湯溫補氣血，順正辟邪，溫暖脾腎，服之月余而愈。該案例所述為成膿期間，辨證屬火毒熾盛證，治以清熱解毒透膿，輔以溫補脾腎之法。陳氏根據(jù)疾病不同時期，辨證施治，初期發(fā)熱、小便不利為主，予通利小便為主，引熱從小便出，體現(xiàn)了外科治療中以“消”為主；中期小便通利、熱勢漸降，為成膿前期，予托毒外出，消腫止痛，體現(xiàn)了以“托”為主；后期膿液排出，予溫補氣血促進瘡口收斂，祛腐生新，體現(xiàn)了以“補”為主。綜上可知，陳氏對于懸癰的治療是逐步遞進的，經(jīng)過消腫、托膿外出，補血生新的過程，促進瘡口的愈合；對后世醫(yī)家診治懸癰的過程提供了較好的理論依據(jù)，也進一步證實了外科治療中“消、托、補”在臨證用藥的重要性。

4.3 案三 “一男子患此腫甚脹痛，此內(nèi)膿已成。即針之，出臭膿碗許，疼痛頓減；以十全大補湯十余服而飲食漸進，痛亦消，惟瘡口原潰之甚，不易完合，間用制甘草吞蠟礬丸，外以附子餅灸之，調(diào)理三月而愈[6]?！备鶕?jù)陳氏所述可知，該患者屬于膿已成熟期階段，疼痛較甚，對于膿已成可用針刺之，使膿液排出，疼痛可緩解，并予十全大補湯溫補氣血，促進膿液排出，疼痛逐漸消退；但卻見瘡口潰爛不愈，陳氏用制甘草吞蠟礬丸托里解毒，外加附子餅灸之，升發(fā)陽氣，促進瘡口的愈合。該案例所述為膿已成熟期間，需予針刺排膿，膿出邪去則痛減，但為防膿液殘留及促進瘡口的愈合，需予溫補氣血藥，溫通血脈，促進膿液排出，祛腐生新等。綜上可知，陳氏善于將中醫(yī)的內(nèi)治法與外治法巧妙的結(jié)合在一起，對于膿腫成熟期先排膿止痛，再配合口服中藥調(diào)理機體，祛邪扶正，溫補并施，并將中醫(yī)特色針灸與之結(jié)合在一起，通過灸法升發(fā)陽氣，提升人體的正氣，使機體正氣抗邪外出，從而達到治愈的目的。

5 小結(jié)

《外科正宗》是一部明代以前中醫(yī)外科學偉大成就的重要書籍，對中醫(yī)外科學發(fā)展具有深遠影響的名著。清代著名醫(yī)家徐大椿評價該書“列癥最詳，論治最精”，其書中的觀點在今天看來仍具有非常重要的現(xiàn)實意義和指導價值。通過分析陳氏治療懸癰的相關(guān)內(nèi)容，可看出其對于懸癰的論治采用了消、托、補并用的治療特色，并適時結(jié)合外治排膿、針灸等多方面的診治方法，正如陳實功所云:“為醫(yī)善用方，如將善用兵”，可知陳氏對于內(nèi)治法的重視，也是后世醫(yī)家需認真學習領(lǐng)悟的。隨著現(xiàn)在醫(yī)學水平的不斷提高，各種治法層出不窮，但如何辨證論治，因證而異還是因病而異，眾醫(yī)家所持觀點各有差異，各有優(yōu)勢，但萬變不離其宗，以減少對患者損傷，治愈疾病為目的，也正如《外科正宗》所云：“治在活法，貴在審詳”，“用之必得其當，醫(yī)斯可以稱良”。因此后人應重視經(jīng)典，取其精華，去其糟粕，古今中外相互結(jié)合，方可臨證不亂。