牛陽教授運用烏貝芨甘散加減方治療胃潰瘍臨證經驗

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1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

胃潰瘍[1]是臨床常見病、多發(fā)病，多發(fā)于青壯年。該病屬于中醫(yī)“胃脘痛、胃癰、吞酸”等范疇，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證的病癥，病位在胃脘。臨床上多見寒熱錯雜，虛實夾雜證，病情較為復雜。該病常與氣滯、血瘀、熱(火)等多種病理因素相互作用，與肝、脾密切相關[2]。西醫(yī)學認為胃潰瘍是指機體受到持續(xù)的傷害性刺激導致胃黏膜發(fā)生急性損傷, 主要發(fā)生在賁門至幽門之間的消化性潰瘍。對于胃潰瘍的治療現(xiàn)代醫(yī)學主要采用抗胃酸、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌(Hp)感染治療等,但不良反應明顯，復發(fā)率高[3]。中醫(yī)藥治療胃潰瘍的優(yōu)勢顯著,能夠降低復發(fā)率和不良反應, 且價格低廉。牛陽教授從事臨床教學及科研工作多年, 善化裁經方,臨床辨證用藥時重視顧護脾胃及情志的調暢,對胃潰瘍的治療有獨到的見解，療效顯著。筆者有幸跟隨牛陽教授學習, 受益匪淺，現(xiàn)將其治療胃潰瘍的經驗總結如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為胃潰瘍病程周期長、病情危急、復發(fā)性強，其發(fā)生與多種因素有關，比如胃酸分泌過多、Hp感染和胃黏膜保護作用減弱等因素關系密切[4]。由于胃潰瘍屬于慢性胃痛，起病緩慢,病程往往都較長,其病位更深，纏綿難愈，常傷及胃黏膜、黏膜肌層, 甚或穿孔。中醫(yī)認為胃痛的發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢、脾胃虛弱等，導致胃氣郁滯，和降失司不通則痛。 外感屬于發(fā)病誘因,而內傷七情、飲食勞倦則是胃瘍病最直接原因，其中六淫外邪僅為誘發(fā)因素，非本病的關鍵，其更多的是作為“伏邪”潛伏體內, 即“正氣內存, 邪不可干”,當人體正氣下降時, 則與外侵之邪相互牽引致病, 即“同氣相求也”。中醫(yī)認為脾胃虛損是胃潰瘍的重要病機, 其中還包括肝郁氣滯、痰濕阻絡、瘀血阻絡、肝胃郁熱等進一步促進了胃潰瘍的發(fā)生[5-6]。

人體以氣血為本，脾胃為氣血生化之源，是后天之本。胃為陽土，主受納，腐熟水谷，為五臟六腑之大源，性喜潤而惡燥，其氣以和將為順，化生精微之氣濡養(yǎng)全身，以維持正常的生理活動。脾與胃同居中焦，互為表里，共主升降，故脾病常涉及于胃，胃病亦可及脾。若稟賦不足，后天失調，或飽饑失常，勞倦過度，以及久病正虛，均可損傷脾氣，致其運化失司，氣機阻滯而為胃痛。若外邪傷中，飲食傷胃，郁怒傷肝，致胃氣郁滯，胃失和降，則生胃痛，此所謂不通則痛。若中陽不足，或胃陰受損，即胃之陰陽失調，則會影響整個機體代謝，其機能活動趨于低下。古人云：“有胃氣則生，無胃氣則死，”胃絡失養(yǎng)，此所謂不榮則痛。肝之與胃，木土相克，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾傷胃，致氣機阻滯，不通則痛?！吨T病源候論》曰:“胃痛, 邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚, 以木性暴, 且正克也……”。認為情志不暢, 肝疏泄失職, 氣機郁久或用陽太多, 化火乘胃, 灼傷胃膜。病損日久, “久病入絡”，熱盛肉腐, 發(fā)為潰瘍, 疼痛不適。同時思慮日久, 暗耗營血, 心火失于涵養(yǎng), 心火獨亢, 與血相合, 血熱沸騰, 母病及子, 胃絡灼傷, 熱毒外泄即化為癰瘍[7]。據(jù)此其發(fā)病病機當屬“不通則痛”,“不榮則痛”。即肝氣久郁，即可化火傷陰，又可致血運不暢，瘀血內結。牛陽教授認為, 隨著人們的生活水平的日益提高, 飲食不節(jié)成為胃潰瘍致病的首要因素。饑飽失?；蚴仁撤矢屎衲亜t易損傷脾胃,致使胃氣失和,不通則痛；或嗜好寒涼, 則傷脾礙胃, 生寒濕或濕熱。正如《醫(yī)學正傳·胃脘痛》中所言:“初致病之由, 多因縱恣口腹, 喜好辛酸, 恣飲熱酒煎爝, 復餐寒涼生冷, 朝傷暮損, 日積月深……故胃脘疼痛。”所以保護脾胃是治療胃潰瘍的最根本原則。

2 辨證論治及組方特色

牛陽教授認為胃潰瘍總體病理為本虛標實,其中脾胃虛弱為本,氣滯、血瘀、痰火等所致的潰瘍?yōu)闃?，而胃絡瘀阻則是胃潰瘍的發(fā)病的關鍵?；颊咦杂X感受胃脘部刺痛,痛處固定,以夜間為甚,舌質紫暗,甚者在出血之后疼痛可緩解等癥狀反映了胃絡瘀阻是胃潰瘍的重要病理特征,因此活血止痛、保護胃黏膜是中醫(yī)藥治療胃潰瘍復發(fā)的根本方法。牛陽教授治療胃潰瘍病主要從肝脾臟腑辨證論治，進行復方加減。中醫(yī)認為胃潰瘍屬于“內瘍”的范疇, 內服之藥散易吸附于胃腸粘膜表面, 直接發(fā)揮藥效。要注重生肌斂瘡,制酸止痛。其次，治療胃潰瘍病要重視健脾和胃為本，疏肝理氣，更要益氣祛濕，此所謂標本兼治。當急則治其標, 及時止痛、對收斂潰瘍有重要意義。其中選用烏貝芨甘散治療其標證，該方具有生肌斂瘡、制酸止痛之功效，可消體內之潰瘍,療效顯著[8]。據(jù)《中藥文獻研究摘要》記載及袁家璣的用藥經驗[9]：該方善于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍病(肝胃不和)、胃脘痛、泛酸、嘔吐、黑便、嘔血等證。方中烏賊骨咸澀,歸脾腎經,制酸止痛、收斂止血、生肌斂瘡，為君藥。浙貝母苦寒清火，制酸止痛、化痰散結，以加強君藥制酸止痛止血之力，為臣藥。白芨收斂止血、消腫生??；芍藥、甘草酸甘化陰、柔肝緩急止痛；合而具柔肝和胃、調氣活血之功。黃連清熱燥濕；川楝肉、延胡索、佛手、廣木香行氣活血止痛,砂仁理氣健脾。合而具柔肝和胃、調氣活血之功。為散,便于常服,緩攻徐圖,促進潰瘍愈合,以期根治。牛陽教授取烏賊骨、 浙貝母、白芨和生甘草四味藥斂瘡治其潰瘍，并在生肌斂瘡的基礎上又根據(jù)臨床辨證論治其本證。對于常見的“肝胃氣滯證”所致的潰瘍治療宜疏肝和胃、理氣止痛，可選用柴胡疏肝散加減[10]；“脾虛濕盛證”所致的潰瘍治療宜健脾益氣祛濕[11]，可選用平胃散加減；”脾胃虛弱”所致的潰瘍治療宜健脾和胃，可選用參苓白術散加減。

3 治療原則及經典病案

中醫(yī)治療胃潰瘍主要以理氣和胃止痛為主要原則。牛陽教授認為胃潰瘍的發(fā)生及復發(fā),脾胃虛弱是其根本原因,瘀血阻絡是其復發(fā)的中心病理環(huán)節(jié)。首先中藥治療之前必須進行辨證分析，找病因抓主證。對于氣滯所致的胃痛首先要疏肝理氣，對于脾胃虛弱虛濕盛導致的胃痛要健脾和胃祛濕，再加以生肌斂瘡法治療體內之瘡瘍之標。

3.1 治胃潰瘍要重視舒肝理氣 胃潰瘍的病位在胃脘，然而胃的正常功能活動，有賴于肝氣的疏泄與肝血調節(jié)相配合。胃為中土，是水谷之海，又為多氣多血之腑，如有七情所傷，肝先受害，而后病胃，所謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”，醒胃必然制肝。氣行血則行，氣止血則凝，益氣活血也是治療胃潰瘍的關鍵。尤其肝主氣又為剛臟，常乘土虛犯胃，氣郁日久化火，傷及血絡，而致血瘀，甚則出血。癥見胃脘脹痛，脅肋悶脹，痛無定處，因情緒壓力而誘發(fā)。《素問·六元正紀大論》曰:“木郁之發(fā), 民病胃脘當心而痛”, 指的是肝氣犯胃、肝胃不和之故;對于這種“肝胃氣滯證”臨床較為多見，治療宜疏肝和胃、理氣止痛。

病案1:患者男,40歲,2019年5月21日初診。胃脘部脹痛伴呃逆，加重6個月?；颊咦允霭肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿呃逆，兩肋部脹滿，偶有胃脘部疼痛，口中黏膩，納食可，睡眠調，二便正常，舌質暗紅，苔白膩略黃，脈弦滑。就診于寧夏醫(yī)科大學心血管醫(yī)院行胃鏡：反流性食管炎A級，非萎縮性胃炎，十二指腸炎，且檢測出HP陽性。西醫(yī)診斷:胃潰瘍。中醫(yī)診斷:胃痛, 證屬肝郁氣滯，脾虛濕盛。治法：疏肝解郁化濕。柴胡舒肝散合烏貝芨甘散加減：陳皮15 g,厚樸12 g，醋柴胡15 g,當歸15 g,枳殼10 g，生白芍15 g,蒼術12 g,炒白術15 g,黃芩10 g,茯苓20 g，藿香15 g,佩蘭12 g,烏賊骨20 g,白芨12 g,浙貝母15 g,生甘草6 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。2019年6月17日二診：服藥后胃部脹痛，呃逆減輕，兩肋部脹滿減輕，口中黏膩，飲食可，大便溏，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細。處方加減：醋柴胡12 g,枳實12 g,白芍15 g,當歸15 g,茯苓20 g,炒白術12 g,杏仁10 g,生薏仁30 g,白蔻仁15 g,黃芩10 g，萊菔子12 g,陳皮12 g,厚樸10 g,法半夏12 g,生甘草6 g。7劑,三診：家屬代訴病情，月余諸癥明顯改善，繼服用上方。

按：本案患者胃痛伴呃逆，且兩肋脹滿疼痛，脈弦滑，證屬肝郁氣滯，故一診牛陽教授以柴胡舒肝散合烏貝芨甘散加減。其中柴胡舒肝散疏肝解郁，而烏貝芨甘散用于潰瘍處的生肌斂瘡，制酸止痛。輔以茯苓、炒白術、薏苡仁、白蔻仁健脾祛濕,厚樸、萊菔子等理氣除脹,共奏理氣除濕之效。二診患者口中黏膩，苔白膩，大便溏等濕象明顯，故二診調整原方以祛濕藥為主。牛陽教授在臨床用藥時, 注重調理肝氣,同時注重祛濕,氣血兼顧,疏通氣機。用藥辛而不燥,標本兼顧,既達到理氣消脹的效果,又無化燥傷陰之虞。

3.2 治胃潰瘍要健脾益氣祛濕 在治潰瘍病時,同時要重視脾胃的顧護,“胃主納谷，脾主運化，一臟一腑，升降交錯，潤燥相濟，化納相助，以協(xié)同完成轉輸生化氣血之功”。脾胃之間相互影響。若脾胃虛弱，納運無權，胃失通降，無力腐熟水谷，則脘腹痞悶，納谷呆滯,使胃之功能下降，脾虛濕盛，促使?jié)儼l(fā)生和加劇。此型多見過勞、受涼或思慮過度而傷及中氣。

病案2:患者女，52歲，2019年5月7日初診。胃脘部疼痛10年余，加重1月?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，局部燒灼感，反酸噯氣。就診于寧醫(yī)大總院行胃鏡示：慢性萎縮性胃竇炎，十二指腸球炎，給予口服西藥及中成藥后有所緩解，1個月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，反酸，呃逆。餐后有燒心感近1個月上述癥狀加重，口黏，心煩，食后胃脘部脹痛感加重，胸肋部脹滿，眼睛干澀，乏力倦怠，腰困怕冷，大便不暢粘馬桶，小便正常，平日頭暈耳鳴。晨起偶有眼睛浮腫，舌紅苔白膩，有齒痕，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷:胃潰瘍。中醫(yī)診斷:胃痛, 證屬脾虛濕阻。治法:健脾化濕。平胃散合烏貝芨甘散加減:蒼術12 g,炒白術15 g,陳皮15 g,厚樸12 g，萊菔子12 g，木香12 g,杏仁12 g,茯苓20 g,黃芪6 g，連翹10 g,香附12 g,郁金12 g,烏賊骨15 g,浙貝母15 g,白芨15 g,生甘草6 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。2019年5月19日二診：胃脘部脹痛減輕，但仍有胃脘部燒心，稍有腹瀉便溏，舌體胖，舌質淡紅，脈沉滑。囑繼續(xù)服用上方, 加焦山楂12 g,木香15 g，萊菔子12 g，砂仁(后下)15 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。三診：連服1周,飲食正常,二便通暢,胃脘已無任何不適。

按：本例患者通過望聞問切，四診合參，其既有濕阻一面,亦有脾虛一面?！皾窭е兄?其責在脾”,故一診牛陽教授以平胃散合烏貝芨甘散加減,其中平胃散健脾和胃祛濕，而烏貝芨甘散用于潰瘍處的生肌斂瘡，制酸止痛。輔以炒白術,補脾止瀉,茯苓利水滲濕,健脾寧心，其余各藥共奏健脾益氣健脾祛濕之效。二診患者胃脘部疼痛病證雖見好轉,但患者腹瀉便溏,為脾虛濕阻之象,故繼以原方,輔以焦山楂、萊菔子健脾消食；木香行氣止痛；砂仁健脾止瀉。標本兼,以期鞏固療效。

病案3:患者女，40歲，2019年7月2日初診，胃痛伴消化不良3個月?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)消化不良，便溏，大便不成型。平素怕冷，稍有胃脹，食欲尚可，無反酸乏力，氣短明顯，舌暗體胖，口干，大便時干時稀。就診于寧醫(yī)大總院行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬脾胃虛寒。治法：溫胃散寒。參苓白術散合烏貝芨甘散加減：黨參12 g,茯苓20 g,炒白術15 g,炒扁豆12 g,肉桂10 g,炒山藥20 g,陳皮12 g,厚樸10 g,細辛3 g,當歸15 g,干姜10 g，烏賊骨15 g,白芨12 g,浙貝母15 g,生甘草6 g。7劑,水煎,早晚溫服, 1劑/d。2019年7月9日二診：服藥后自覺食道隱痛，偶有胃脘部脹滿，乏力，口干，納差，失眠不佳，大便黏膩，小便正常。舌質暗紅，苔白膩，脈沉滑，囑繼續(xù)服用上方，加高良姜15 g,焦三仙各10 g，7劑。三診：患者食道隱痛癥狀明顯改善，胃脘部疼痛囑服繼續(xù)服用上方。

按：患者平素怕冷，消化不良，便溏，大便不成型，舌體胖等，證屬脾胃虛寒，給予參苓白術散加減補養(yǎng)脾胃，輔以肉豆蔻，干姜溫胃散寒。又用炒山藥20 g,陳皮12 g,厚樸10 g共奏健脾祛濕，溫胃散寒之效。再予烏貝芨甘散斂胃表面潰瘍之瘡。二診繼用該方，加入高良姜可加強溫胃之功，加入焦三仙可加強健脾消食，總方起到標本兼治之效。

4 小結

胃潰瘍是消化科常見疾病,歷代醫(yī)家都有其獨到的治療思路，牛陽教授根據(jù)多年的臨床經驗認為，治療胃潰瘍要重視生肌斂瘡以及對脾胃保護兩方面，然后加以辨病論治立法方藥，這樣不僅抓住疾病的本源，在治本的同時也注重消體內之潰瘍，體現(xiàn)了標本兼治，消補兼施的治療原則。對于虛實夾雜的病癥，要辨其虛實，如邪實以祛邪為主，如正虛需扶正，如虛實夾雜治療要虛實兼顧。胃以通為補，通則不痛，體現(xiàn)了胃為通為補的治療原則。而使用辛香理氣之品時，應中病即止，不易量太多太過，以免耗傷精氣?？偟膩碚f,主要通過中藥調動機體自身的抗病祛邪、使其恢復除舊布新的能力。