七氟醚靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉在婦科腔鏡手術中的應用

陳 孟 李春然 黃志良

在婦科臨床上，應用微創(chuàng)手術具有疼痛少、效果好等優(yōu)勢，同時還能幫助患者更快恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但在腹腔鏡手術中，氣腹條件影響患者機體的血流動力學，因此手術中必須依靠高水平的麻醉方法與效果來降低機體出現(xiàn)的應激刺激。有學者研究結果顯示[1]，婦科患者麻醉手術后還會出現(xiàn)短期的認知功能障礙情況，表現(xiàn)為病情波動、發(fā)作快速、夜間重而晨起輕，都會對其身體的恢復和日常的生活造成影響，還會延長患者的住院時間，延遲各項機體功能的恢復。伴隨著當前手術量越來越大，患者應盡可能減少麻醉藥的用量，提高效果，為了探討有效且實用的麻醉方式，本研究選擇80例本院收治的婦科臨床腔鏡手術病例，將采用不同麻醉方式的方法與效果整理為如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2017年7月—2018年7月期間收治的行腹腔鏡手術的子宮肌瘤疾病患者中選出80例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各40例。觀察組年齡38～62歲，平均(48.9±4.2)歲；病程0.5～5年，平均(3.1±0.4)年；子宮肌瘤大小3～11 cm，平均(6.6±2.1)cm；個數(shù)在8～24個，平均(15.8±2.2)個；經(jīng)美國麻醉師協(xié)會ASA分級為23例Ⅰ級和17例Ⅱ級。對照組年齡36～63歲，平均(48.4±4.4)歲；病程0.5～6.0年，平均(3.3±0.5)年；患者子宮肌瘤大小3～12 cm，平均(6.8±2.2)cm；個數(shù)8～25個，平均(16.2±2.2)個；ASA分級包括Ⅰ級22例和Ⅱ級18例。兩組患者一般資料的年齡、病程、ASA分級、疾病類型比較無統(tǒng)計學差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①患者經(jīng)診斷患有子宮肌瘤疾病，確診為子宮肌瘤患者；②經(jīng)ASA分級在Ⅰ級或Ⅱ級[2]；③患者此次手術前無其他呼吸系統(tǒng)、肝腎臟、糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等慢性疾??；④患者48 h內(nèi)未服用心血管類藥物和阿片類藥物；⑤患者及其家屬均熟知本次調(diào)查研究流程，自愿配合研究開展并簽署知情同意書。

排除標準：①患者因其他原因不適合進行腹腔鏡手術；②存在肝腎功能障礙、呼吸系統(tǒng)或心血管疾病；③患有惡性占位性疾病；④存在精神病史；⑤不配合本研究開展，不簽署知情同意書。

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 麻醉方法

所有患者進入手術室以后我院為其提供常規(guī)監(jiān)測并進行橈動脈測壓，建立外周靜脈通路，與NARCOTREND-Compact麻醉深度監(jiān)護儀相連。患者術前半小時為其提供100 mg苯巴比妥(國藥準字H13020689 北京中新制藥廠)和0.5 mg阿托品(國藥準字H12020348 天津金耀藥業(yè)有限公司)肌注治療。應用2 mg/kg丙泊酚(國藥準字H20030115 四川國瑞藥業(yè)有限公司)以及0.5 μg/kg瑞芬太尼(國藥準字H20054256 宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)進行麻醉誘導，采用1 mg/kg阿曲庫銨(國藥準字H20060869 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈靜注射。觀察組患者先以面罩給予4%七氟醚(國藥準字H20040772 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)吸入，再給予1.2 mg/kg丙泊酚(國藥準字H20030115四川國瑞藥業(yè)有限公司)和0.5 μg/kg舒芬太尼(國藥準字H20054256 宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)以及1 mg/kg阿曲庫銨(國藥準字H20060869 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈注射。術中給予(1 000±250 mL)液體，術中出血量約(100±25)mL，尿量約為(200±50)mL，所有患者均未輸血。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的麻醉效果，醫(yī)療人員為患者詳細記錄麻醉起效時間、患者拔管時間與睜眼時間。比較兩組患者的血流動力學。時段分為t0麻醉誘導前、t1麻醉誘導后、t2氣管插管、t3手術結束后，測量和比較患者的SBP收縮壓、DBP舒張壓和HR心率情況。比較兩組患者的靜脈麻醉藥物使用量。比較兩組患者的短期認知能力，采用簡易精神狀況檢查法MMS測試患者麻醉誘導前、麻醉后6、12、24和72 h不同時段的認知能力，分值最高為30分，分值低于23分表示患者存在認知障礙[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以均值±平均差表示，采用t檢驗，P<0.05表示比較差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果及手術時間

觀察組患者的起效時間、睜眼時間和拔管時間均比對照組患者短，P<0.05。手術時間略少，但比較不存在統(tǒng)計學意義，P>0.05。

表1兩組患者麻醉效果及手術時間比較(n=40,min)

2.2 血流動力學指標

對照組患者的SBP、DBP在t1、t2段明顯比t0更低，t0、t3段略高，觀察組患者的t1段低于t0，P<0.05。而HR中對照組患者t1～t3均比t0明顯提高，其中t1、t2段其顯著性明顯高于觀察組，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者不同時段血流動力學指標比較 (n=40例)

2.3 麻醉藥物使用量

觀察組靜脈麻醉藥物使用總量為(112.6±18.2)mg，明顯比對照組患者的(260.4±43.2)mg少，P<0.05。

2.4 短期認知功能水平

觀察組患者誘導后24 h比對照組的認知功能水平高，P<0.05，其余時段兩組比較無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表3。

3 討論

子宮肌瘤是當前婦科臨床上的常見疾病，針對子宮肌瘤嚴重的患者提倡采用手術方法進行治療，而針對行腹腔鏡下子宮肌瘤全子宮切除術的患者手術而言，采用全麻的方式有助于消除焦慮和緊張的消極情緒，其快速的麻醉誘導速度和安全性都能夠保障腹腔鏡手術的順利開展[4]。但近些年來也有臨床研究報告顯示[5]，手術過程中所出現(xiàn)的應激反應很有可能導致患者的機體發(fā)生反應，比如下丘腦-垂體-腎上腺素的應激途徑，會使得患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝紊亂等情況。在婦科手術臨床上，一些患者的年齡較大，情況特殊，進行全麻的情況下還要充分考慮到患者應用藥物的種類產(chǎn)生的影響以及麻醉藥物劑量的調(diào)控[6]。還有臨床研究資料顯示，在一些麻醉藥物能夠發(fā)揮一定的松弛肌肉的效果外，很多藥物均會對患者產(chǎn)生潛在危險因素[7]。醫(yī)療人員為患者建立CO2氣腹是手術開展的必要過程，患者在其彌散吸收后其腹內(nèi)壓會顯著增高，臨床表現(xiàn)出心動過速、機體分泌激素增多、血壓升高的情況，嚴重的還會引起神經(jīng)-內(nèi)分泌反應甚至顱內(nèi)壓增高、水腫等等，又進一步影響了麻醉的效果。

從麻醉深度的調(diào)控方面來看，全憑靜脈麻醉在藥物濃度的控制、注射劑量的調(diào)節(jié)方面具有一定的劣勢，應用全憑靜脈麻醉的麻醉方法對臨床手術患者靶控輸注可控性很好，而起效性、麻醉的深度都不具備優(yōu)勢，要加快起效時間，應用七氟醚靜吸復合麻醉方法相比之下更好，并且還能有效降低各種靜脈麻醉藥物的使用量，與當前手術量越來越大，減少手術患者麻醉藥物使用量和增加劑量的調(diào)控需求相符，這些靜吸復合麻醉的優(yōu)勢也均在本研究的對比數(shù)據(jù)中有所體現(xiàn)。

七氟醚是目前國內(nèi)較常用的吸入麻醉藥，無惡臭味，對呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物，其全麻效能高，MAC在成年人為1.71%。且其血氣分配系數(shù)低，僅0.69，經(jīng)肺攝取后在血中的分壓迅速升高，且大部分以原形從肺呼出，誘導、蘇醒作用均很迅速，過程均平穩(wěn)，麻醉深度易調(diào)控[8]。丙泊酚是當前常見的靜脈麻醉藥物，其起效快，代謝快，患者術后更快清醒[9]。丙泊酚進入人體內(nèi)后，會有超過一半被患者的肝臟吸收，其余的被其他組織稀釋，因此具有較高的安全性。但應用過程中需要注意其劑量，如果劑量超過了2.5 mg/kg就會對患者腦組織產(chǎn)生較為明顯的抑制作用。瑞芬太尼是一種新型超短效u型受體激動劑，能夠快速水解，在1 min內(nèi)實現(xiàn)血-腦平衡，起效快，維持時間短。這種藥物與芬太尼的效果相當，在1～3 min內(nèi)到達高峰，及時反復使用對患者也不會造成不良反應，有很高的安全性。采用七氟醚靜吸復合麻醉的方式為患者輸注麻醉藥物，具有較高的穩(wěn)定性，通常不會引起患者血壓或心率上的較大變化，且能夠發(fā)揮手術應激的抑制反應，安全性與穩(wěn)定性均較高[10]。

在本研究中，采用七氟醚靜吸復合麻醉的觀察組患者與采用全憑靜脈麻醉的對照組患者相比，具有起效快、蘇醒時間短、麻醉效果好等優(yōu)勢，此外對患者機體產(chǎn)生的血流動力學指標影響、認知功能影響均較小，保障患者更平穩(wěn)的生命體征，而患者使用的麻醉藥物總量也更少，具有更好的調(diào)控性，符合當前婦科腔鏡手術越來越多，提倡降低患者麻醉使用量的需求，值得廣泛推廣應用。

綜上所述，婦科臨床的手術醫(yī)師應緊密結合患者的實際情況，慎重選擇更具優(yōu)勢的七氟醚靜吸復合麻醉方法，控制藥物劑量，保障麻醉效果，才能確保手術更順利地開展。