改良B-Lynch縫合法對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者血清性激素水平的影響

黃慶桃 歐瑞珍

產(chǎn)后出血作為婦產(chǎn)科臨床較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占據(jù)整個(gè)分娩總數(shù)的2%～3%，亦是致產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。剖宮產(chǎn)屬于產(chǎn)科治療期間使用的最為常見的一種術(shù)式，據(jù)臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，近些年我國剖宮產(chǎn)率大幅度提高，但由于剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮產(chǎn)后大出血的發(fā)生率卻明顯高于陰道分娩方式，且以子宮胎盤附著處出現(xiàn)乏力最為常見，以致產(chǎn)后出血現(xiàn)象明顯增加[2-3]。目前，采取合理科學(xué)的方法控制剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，在挽救患者生命健康的同時(shí)保留其生育功能是臨床面臨的亟待解決問題[4]。本研究旨在觀察改良B-Lynch縫合法治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的臨床療效及對(duì)其血清性激素水平的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月—2018年4月于我院行剖宮產(chǎn)且產(chǎn)后出血量超過800 mL的60例患者，將其作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)可，并能夠進(jìn)行有效溝通交流者；②心、肝、腎等機(jī)體重要臟器均出現(xiàn)嚴(yán)重疾病者；③參與本人及家屬均已知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能取得患方家屬同意者；②凝血功能嚴(yán)重異常者；③臨床資料不齊全者。本研究使用的方法及實(shí)施過程均已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批同意。依據(jù)發(fā)病期間治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組各30例。其中觀察組年齡22～36歲，平均(28.04±2.33)歲；孕周36～40+2周，平均(38.04±1.12)周；患者類型：初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；孕產(chǎn)次1～4次，平均(1.84±0.33)次。對(duì)照組年齡23～37歲，平均(28.11±2.42)歲；孕周37～41+4周，平均(38.19±1.08)周；患者類型：初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕產(chǎn)次1～3次，平均(1.70±0.41)次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組納入患者臨床基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的宮腔紗條填塞法，具體操作為：將7 cm×3 m的6層紗條填入宮腔內(nèi)，所使用的紗條需首先進(jìn)行高溫滅菌操作，并將其浸入0.55%甲硝唑注射液后擰干。操作者手握鉗子將夾起的紗條一端于宮底由左向右，由下向上進(jìn)行Z狀充填，且不留任何間隙。另一端則需經(jīng)機(jī)體宮頸置入陰道內(nèi)，且紗條的放置方向?yàn)樽韵露纤瓦_(dá)切口位置，并剪斷紗條多余部位，并利用7號(hào)絲線進(jìn)行端端縫合，若無活動(dòng)性出血后即可逐層縫合子宮壁，密切觀察患者臨床特征，同時(shí)可于術(shù)后24 h緩慢取出紗條取出前30 min采用20 U催產(chǎn)素溶于500 mL 5%葡萄糖溶液，必要時(shí)可宮體注射欣母沛輔助治療。

觀察組實(shí)施改良B-Lynch縫合法，具體操作方法為：首先對(duì)宮腔進(jìn)行清空，并使用1號(hào)可吸收線從患者右側(cè)子宮切口下邊緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm的位置進(jìn)針，同時(shí)將縫線拉至宮內(nèi)，約至右側(cè)宮角3～4 cm位置處做垂直繞向后壁，在將縫線繞行宮底的過程中可于子宮前后壁、宮底進(jìn)行子宮漿肌層的3針垂直褥式縫合，并將縫線固定于子宮，防止其脫落。繞向子宮后壁縫線的目的為確定子宮前壁進(jìn)針至宮腔內(nèi)的相對(duì)位置，將縫線橫向拉至左側(cè)，并于左側(cè)后壁出針，然后把縫線經(jīng)過宮底至子宮前壁，其縫合方法同上述方法。而后助手對(duì)子宮體進(jìn)行加壓操作，目的為拉緊2條縫線，并在子宮下段切口下方進(jìn)行打結(jié)處理，對(duì)子宮進(jìn)行再次觀察確認(rèn)，若無出血，則放入腹腔，并進(jìn)行常規(guī)縫合切口，密切監(jiān)測(cè)縫合期間子宮狀態(tài)、色澤、陰道是否有流血現(xiàn)象，待子宮狀態(tài)正常后便可逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

①統(tǒng)計(jì)并比較2組患者臨床療效，其中陰道出血量不超過50 mL/h，機(jī)體子宮表現(xiàn)出良好的收縮狀態(tài)，且質(zhì)硬，出血量逐步呈現(xiàn)減少趨勢(shì)或停止，同時(shí)患者生命體征及尿量均正常穩(wěn)定為有效；陰道出血量超過50 mL/h，子宮收縮表現(xiàn)為不良狀態(tài)，或出現(xiàn)頑固性子宮收縮乏力，且質(zhì)軟，出血量未能進(jìn)行有效控制，同時(shí)患者生命體征變化異常，尿量小于30 mL/h或處于無尿狀態(tài)。②記錄并對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量等臨床相關(guān)指標(biāo)。③統(tǒng)計(jì)并比較2組患者術(shù)后感染、腹痛、腸梗阻、閉經(jīng)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④采集2組患者治療前和治療后1個(gè)月晨起空腹靜脈血，經(jīng)離心分離血清后，檢測(cè)并分析2組患者雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)等血清性激素水平狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)臨床研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

術(shù)后24 h內(nèi)觀察組中26例患者出血量明顯減少，且子宮硬度較好，同時(shí)其生命體征較平穩(wěn)，有效率為86.67%(26/30)。對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)照組中19例患者出血量明顯減少，子宮收縮狀態(tài)及硬度較好，生命體征平穩(wěn)，有效率為63.33%(19/30)。2組間比較，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.356，P=0.037)。

2.2 2組患者臨床相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，但2組患者術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)產(chǎn)后24 h出血量(mL)觀察組56.49±10.66905.31±164.3875.49±10.81對(duì)照組67.12±14.85901.86±181.74101.44±35.09t值3.4920.0863.948P值0.0010.9300.000

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，與對(duì)照組的26.67%相比呈現(xiàn)顯著的降低狀態(tài)(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=30,n(%)]

2.4 2組患者治療前和治療后1個(gè)月后血清性激素水平比較

2組患者E2、FSH及LH等血清性激素水平治療前和治療后1個(gè)月及組間比較均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

組別E2/(pg·mL-1)FSH(U·L-1)LH(U·L-1)治療前治療后1個(gè)月治療前治療后1個(gè)月治療前治療后1個(gè)月觀察組68.45±14.7668.92±15.338.14±1.578.22±1.616.48±1.466.55±1.47t值0.1390.2240.213P值0.8900.8230.831對(duì)照組67.92±15.0368.33±15.147.86±1.658.11±1.596.49±1.406.52±1.41t值0.1210.6940.095P值0.9040.4890.924

3 討論

國內(nèi)外較多研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血的發(fā)生概率顯著高于陰道分娩方式，且剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中，可由軟產(chǎn)道裂傷、子宮收縮乏力以及機(jī)體凝血功能異常等多種因素所致[5-6]。以往臨床多采用常規(guī)促宮縮、按摩子宮等方式進(jìn)行產(chǎn)后出血的治療，若療效不佳時(shí)可給予宮腔填塞紗布、血管栓塞甚者切除子宮等方式進(jìn)行治療，但宮腔填塞紗布易發(fā)生感染，血管栓塞技術(shù)需要在特定的環(huán)境和儀器設(shè)備下進(jìn)行操作，條件限制較為明顯[7-8]。子宮切除術(shù)可導(dǎo)致年輕婦女永久喪失生育功能，對(duì)自身及其家屬的心理和生活均造成嚴(yán)重影響，現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及不斷更新改進(jìn)，使得改良B-Lynch縫合法在剖宮產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用日趨增多[9-11]。

傳統(tǒng)B-Lynch縫合法主要是經(jīng)子宮下段前壁繞過機(jī)體宮底，直接到達(dá)子宮下段后壁，此操作未將縫線有效固定而是游離于子宮表面，進(jìn)而當(dāng)子宮收縮時(shí)可從其上滑移脫落[12]。改良B-Lynch縫合法基于傳統(tǒng)B-Lynch縫合法，是將子宮切口縫合完畢后，依賴子宮左右兩側(cè)的垂直褥式縫線對(duì)子宮進(jìn)行鎖緊加壓，進(jìn)而使子宮保持壓縮狀態(tài)，并通過子宮肌壁間的血管進(jìn)行迅速止血，盡管改良B-Lynch縫合法作用機(jī)理近似于傳統(tǒng)B-Lynch縫合法，但改良后的縫合法不需進(jìn)行子宮切口的拆線，可避免子宮二次受損，對(duì)子宮的恢復(fù)具有重要意義。同時(shí)傳統(tǒng)縫合法會(huì)導(dǎo)致縫線游離，而改良后的縫合法在子宮雙側(cè)各進(jìn)行子宮漿肌層的3針縫合以及宮底的1針縫合，有效免除縫線的滑脫，亦避免發(fā)生在子宮后期恢復(fù)過程中因縫線成圈致其他組織器官的梗阻[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率為86.67%(26/30)顯著高于對(duì)照組的63.33%(19/30)，2組組間比較差異顯著，且觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量顯著少于對(duì)照組，但2組患者術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，與對(duì)照組的26.67%相比呈現(xiàn)顯著的降低狀態(tài)。說明改良式B-Lynch縫合法具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、效果佳、安全性高等特點(diǎn)[14]。由于女性例假周期是由下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控，而卵巢的血供來源于機(jī)體卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈上行支，故子宮動(dòng)脈或鞘內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎能夠?qū)C(jī)體卵巢血供產(chǎn)生影響，進(jìn)而對(duì)機(jī)體卵巢功能造成影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]，改良式-Lynch縫合法可在機(jī)體子宮下段后方打結(jié)，進(jìn)而抑制出血，且其止血原理為壓迫止血，操作期間未涉及到血管結(jié)扎，故采用改良式-Lynch縫合法止血后其機(jī)體E2、FSH及LH等血清性激素水平未發(fā)生異常變化。曾玉華等[16]報(bào)道，對(duì)剖宮產(chǎn)后出血患者實(shí)施改良式B-Lynch縫合法后，患者子宮狀態(tài)良好，硬度較好，且惡露能正常排出，對(duì)卵巢功能并無影響。本研究通過觀察2種不同方式治療剖宮產(chǎn)后出血的止血效果及對(duì)患者性激素水平的影響，結(jié)果顯示2組患者E2、FSH及LH等血清性激素水平治療前和治療后1個(gè)月及組間比較均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同相關(guān)報(bào)道[17]相似。可能是該縫合法采用的是壓迫止血方法，同時(shí)術(shù)中采用的是可吸收線，其能夠在術(shù)后半個(gè)月或半年逐漸自行吸收脫落，并不會(huì)對(duì)患者卵巢血供造成一定影響，故不會(huì)造成機(jī)體血清性激素水平紊亂，但該研究隨訪時(shí)間短，樣本量少，期待后續(xù)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的深入研究。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)后出血患者實(shí)施改良式-Lynch縫合法可明顯改善患者的臨床特征，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，效果確切，同時(shí)不會(huì)對(duì)機(jī)體血清性激素水平造成影響，值得臨床開展應(yīng)用。