腹主動脈瘤切除術(shù)和Bentall手術(shù)自體輸血的應(yīng)用分析

林靜霞 賀秋蘭 任 俊 高旖鑫 羅宏山 周振海

根據(jù)國家、廣東省、廣州市衛(wèi)健委的整體部署，自2018年3月31日開始全面停止臨床用血互助獻(xiàn)血。此時，自體輸血(Autologous Blood Transfusion)，尤其術(shù)中回收式自身輸血的重要性越加明顯。由于醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，更高難度或更具風(fēng)險的手術(shù)也逐漸開展，意味著出現(xiàn)更多出血量大的情況，更加應(yīng)該注重術(shù)中血液保護(hù)，盡可能選用自體輸血[1]。自體輸血的意義也是異體輸血所不具有的，避免被動輸入供血者的病原體和避免發(fā)生輸血不良反應(yīng)。本文針對目前腹主動脈瘤切除術(shù)伴人工血管置換術(shù)和Bentall手術(shù)的自體輸血情況進(jìn)行研究分析，探尋自體輸血技術(shù)的更廣泛和合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年9月—2018年5月進(jìn)行腹主動脈瘤切除術(shù)伴人工血管置換術(shù)和Bentall手術(shù)的患者。

1.2 方法

根據(jù)這兩類手術(shù)術(shù)中失血情況，輸注自體血或異體血情況，比較分析輸注療效。

1.3 兩類心臟大血管手術(shù)

血管外科腹主動脈瘤幾乎全由動脈粥樣硬化引起，內(nèi)膜增厚、變粗、潰破以及中膜的退行性變，使動脈壁不能耐受血流的不斷沖擊而逐漸膨脹、凸出，形成動脈瘤。手術(shù)是唯一有效的治療。原則上所有情況良好的腹主動脈瘤患者都應(yīng)手術(shù)，大多進(jìn)行腹主動脈瘤切除術(shù)伴人工血管置換術(shù)。心臟外科主動脈夾層、馬凡氏綜合征、升主動脈瘤患者大多進(jìn)行帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術(shù)(Bentall手術(shù))，即應(yīng)用帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左右冠狀動脈的手術(shù)[2]。這兩類手術(shù)術(shù)中失血量較大，可以選用回收式自身輸血。

1.4 主要觀察指標(biāo)

術(shù)中失血量、回輸血量以及異體血輸注量，術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)中的紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)的數(shù)據(jù)，出凝血功能中的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)的數(shù)據(jù)，腎功能的肌酐(Cr)數(shù)據(jù)。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)或Bentall手術(shù)患者一般情況分析

我院2014年9月—2018年5月進(jìn)行腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)53例，5例患者進(jìn)行單純自體輸血，17例患者進(jìn)行自體加異體輸血，19例進(jìn)行單純異體輸血，12例零輸血。其中，男44例，女9例；年齡17～81歲；體質(zhì)量43～90 kg；手術(shù)時長140～930 min；術(shù)后住院時間7～48 d，其中2例于術(shù)后1天和5天后死亡；術(shù)中出血量100～14 000 mL；血型A型Rh(D)陽性10例，B型Rh(D)陽性10例，O型Rh(D)陽性28例，AB型Rh(D)陽性5例。見表1。進(jìn)行Bentall手術(shù)40例，23例患者進(jìn)行自體加異體輸血，17例進(jìn)行異體輸血。其中，男28例，女12例；年齡21～70歲；體質(zhì)量48～100 kg；手術(shù)時長285～1 020 min；術(shù)后住院時間9～67 d，其中1例于術(shù)后3天自動出院，出院情況極差，5例于術(shù)后2～32 d后死亡；術(shù)中出血量500～7 600 mL；血型A型Rh(D)陽性7例，B型Rh(D)陽性16例，O型Rh(D)陽性16例，AB型Rh(D)陽性1例。見表2。

表1 腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)患者一般情況

表2 進(jìn)行Bentall手術(shù)患者一般情況

2.2 腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)患者自體輸血和異體輸血輸注效果分析

進(jìn)行腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)患者分自體輸血組(單純自體輸血或者自體加異體輸血患者)22例和異體輸血組(單純異體輸血組)19例。自體輸血組，盡管術(shù)中平均失血量較大，進(jìn)行自體血回輸后，對異體血量需求大大減少。見表3。腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)自體輸血組手術(shù)前后血小板計數(shù)、出凝血指標(biāo)的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，而其他指標(biāo)的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這一特點(diǎn)與異體輸血組的一致，表明自體輸血與異體輸血對患者治療效果方面無差異。見表4。

表3 行腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)患者血量輸注情況、手術(shù)時長、術(shù)后住院時間比較

表4 行腹主動脈瘤切除手術(shù)伴人工血管置換術(shù)患者血生化指標(biāo)等比較

注：組內(nèi)配對比較,1)t=6.539,P<0.05；2)t=-6.439,P<0.05；3)t=-3.987,P<0.05；4)t=8.047,P<0.05；5)t=8.458,P<0.05；6)t=-3.384,P<0.05；7)t=-2.561,P<0.05；8)t=6.270,P<0.05；其余均為P>0.05。RBC、WBC、PLT單位為×109/L

2.3 Bentall手術(shù)患者自體輸血和異體輸血輸注效果分析

進(jìn)行Bentall手術(shù)患者分自體輸血組(自體加異體輸血患者)23例和異體輸血組(單純異體輸血組)17例。自體輸血組，盡管術(shù)中平均失血量較大，進(jìn)行自體血回輸后，對異體血量需求大大減少。見表5。Bentall手術(shù)自體輸血組手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)、出凝血指標(biāo)和腎功能肌酐指標(biāo)的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。這一特點(diǎn)與異體輸血組的基本一致，表明自體輸血與異體輸血對患者治療效果方面無差異。見表6。

表5 行Bentall手術(shù)患者血量輸注情況、手術(shù)時長、術(shù)后住院時間比較

表6 行Bentall手術(shù)患者血生化指標(biāo)等比較

注：組內(nèi)配對比較,1)t=4.740,P<0.05；2)t=4.339,P<0.05；3)t=5.004,P<0.05；4)t=-4.351,P<0.05；5)t=8.038,P<0.05；6)t=-2.118,P<0.05；7)t=-5.132,P<0.05；8)t=4.191,P<0.05；9)t=3.944,P<0.05；10)t=3.704,P<0.05；11)t=3.536,P<0.05；12)t=4.341,P<0.05；13)t=-2.148,P<0.05；14)t=5.863,P<0.05；15)t=-3.086,P<0.05；16)t=2.582,P<0.05；17)t=-2.909,P<0.05；其余為P>0.05。RBC、WBC、PLT單位為×109/L

3 討論

在2018年3月31日全面取消臨床用血互助獻(xiàn)血后，以及日益增長的用血需求的背景下，患者血液管理(Patient Blood Management, PBM)顯得尤其重要。PBM是通過整合現(xiàn)有的血液保護(hù)技術(shù)和方法，包括各種藥物、設(shè)備、技術(shù)、臨床技巧來糾正術(shù)前貧血、減少圍手術(shù)期失血和輸血，達(dá)到最終改善患者預(yù)后的目的[3]。PBM，自2010年已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織推薦，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合實(shí)施血液保護(hù)管理措施。血液保護(hù)采用各種非藥理的方法或聯(lián)合應(yīng)用多種技術(shù)保護(hù)(保存)患者自身的血液，以達(dá)到少輸異體血、不輸異體血的目的[4]。

血液保護(hù)最主要的方法是自身輸血。自身輸血是指采集或收集患者自身的血液或血液成分，經(jīng)適當(dāng)?shù)谋４婊蛱幚砗蠡剌斀o患者本人，以滿足手術(shù)或緊急情況需要的一種臨床輸血治療。自身輸血操作簡便、易行，可以緩解血液供應(yīng)緊張，減少同種異體輸血，還可避免輸血傳播疾病和同種異體免疫性輸血反應(yīng)，是一種合理、安全的輸血技術(shù)?？煞譃閮Υ媸健⒒厥帐?、稀釋式自身輸血三種。術(shù)中自體血回收是最常用的血液保護(hù)方法[5-6]。其中我院采用的方法為術(shù)中洗滌回收式自身輸血：用負(fù)壓吸引裝置從創(chuàng)面將血液吸引至貯存器中，并用枸櫞酸鈉或肝素抗凝，然后經(jīng)濾器過濾除去脂肪、組織碎片、游離血紅蛋白等異物，當(dāng)回收血液達(dá)到一定容積后給予離心、分離紅細(xì)胞與血漿，然后用生理鹽水洗滌收集的紅細(xì)胞，移至血袋中，回輸給患者。其洗滌廢棄了血漿成分及異物，可以顯著減少非洗滌方法以溶血為主的并發(fā)癥?；厥帐阶陨磔斞m用范圍廣，對于估計胸腔、腹腔內(nèi)積血或手術(shù)視野出血量超過1 000 mL者，均適合回收式自身輸血，如心血管外科、胸腔外科、腹部外科、整形外科、骨科等手術(shù)術(shù)中失血量較大的患者，大動脈瘤破裂、異位妊娠、肝臟破裂、肝移植等大量內(nèi)出血的患者，血液供應(yīng)不足的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)等[7]。也有禁忌癥，如開放性創(chuàng)傷超過4 h的積血，或有明顯的細(xì)菌、膿液、內(nèi)毒素、膽汁及其他污染者不宜回收，惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能障礙等患者，在創(chuàng)面使用膠原止血劑的血液不宜回收。但是目前自體輸血推廣方面還存在以下問題：宣傳力度不夠；患者認(rèn)知度較低； 耗材費(fèi)用較貴，暫不能報銷；住院時間可能延長；也可能出現(xiàn)輸血感染的問題，導(dǎo)致自體輸血接受度較低，自體輸血率上升不明顯。需要進(jìn)一步提高醫(yī)生和患者的認(rèn)知度，同時要制定相應(yīng)的政策進(jìn)一步激勵推廣自體輸血技術(shù)[8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及設(shè)備的更新改良，體外循環(huán)(Extracorporeal Circulation，ECC)心臟手術(shù)的安全性越來越高，但其對紅細(xì)胞、血小板以及凝血因子等血液成分的損壞仍無法避免[9]，人體的血液經(jīng)過體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流過程中各種物理、化學(xué)因素均可使血液的有形成分遭到不同程度的破壞，血液與異物界面接觸且經(jīng)過機(jī)器管道的擠壓，細(xì)胞脆性增加，進(jìn)而碎裂。我院心臟手術(shù)大多在體外循環(huán)下完成，手術(shù)時間長，患者失血量多，對血液的依賴程度高，尤其對于一些心臟大手術(shù)，主動脈夾層、馬凡氏綜合征、升主動脈瘤患者大多進(jìn)行帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術(shù)(Bentall手術(shù))，術(shù)中失血量更大，消耗大量的血液成分，輸血總量平均達(dá)2 700 mL，另一類大血管手術(shù)，腹主動脈瘤患者大多進(jìn)行腹主動脈瘤切除術(shù)伴人工血管置換術(shù)，術(shù)中失血量也較大，腹主動脈瘤破裂時需消耗大量的血液成分，輸血總量平均達(dá)1 500 mL，而血液資源嚴(yán)重短缺的局面導(dǎo)致血源持續(xù)緊張，引發(fā)用血供需矛盾，此時自體輸血的作用和意義凸顯重要。近年來，人們也深入認(rèn)識到異體輸血潛在危險，自體輸血也得到進(jìn)一步推廣。自體血回輸不僅能夠在一定程度上滿足患者自身手術(shù)的用血需求，而且可以適當(dāng)緩解血源短缺的壓力，防止異體輸血可能引發(fā)的輸血不良反應(yīng)和感染性疾病，具有重要的臨床應(yīng)用價值[10]。

心臟和血管外科的發(fā)展，心臟大血管手術(shù)數(shù)量逐年增加，臨床用血供需矛盾日益突出，尤其對于稀有血型病例，或者一些疑難配型者，更是臨床上的一大難題。因此，若自體血液回收技術(shù)能在臨床上廣泛采用，可以部分解決這些血源難題，降低手術(shù)備血風(fēng)險。術(shù)中進(jìn)行自體血回收適合于出血量較大的心臟大血管外科手術(shù)、腹胸腔內(nèi)出血手術(shù)等[11-12]，一般僅能回輸術(shù)后6 h內(nèi)的引流血液，大量回輸時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子。有研究表明：術(shù)中自體血回輸應(yīng)用于外科手術(shù)患者中，有助于減少輸血量，術(shù)中自體血回輸量<1 200 mL時較為安全，若>1 200 mL則需給予必要止血措施，避免凝血功能出現(xiàn)障礙[13-14]。另有研究表明：心臟術(shù)后輸血需求(TRACS)研究在心臟手術(shù)的患者中比較了限制性輸血策略和自由輸血策略的安全性，結(jié)果顯示輸血是臨床并發(fā)癥和30 d死亡率的獨(dú)立危險因素，因此提倡限制性輸血策略(Hb<70 g/L才輸血)[15]，采用限制性輸血策略可以更有效地節(jié)約血液資源，降低輸血不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險，值得臨床醫(yī)生大力推廣應(yīng)用[16]。

我院心臟和大血管病患者，如腹主動脈瘤切除術(shù)伴人工血管置換術(shù)、Bentall手術(shù)，很大可能出現(xiàn)大出血，失血量中位數(shù)達(dá)800或1 250 mL，應(yīng)常規(guī)在手術(shù)中使用血液回收機(jī)，給患者回輸自身血液，可以大大減少對異體血液的需求，且自體輸血效果與異體輸血效果無差異。目前這兩種手術(shù)應(yīng)用自體回收機(jī)的比例分別為41.5%和57.5%，使用率有待提高。術(shù)中回收式自體輸血病例一般為出血量較大的患者，在回輸自體血的基礎(chǔ)上還需根據(jù)患者情況補(bǔ)充異體血液。

本研究自體血液回輸與異體輸血對比，具有以下優(yōu)勢:①大大節(jié)省了異體血液，這部分異體血液可以用于更有需要的貧血或不宜回輸自體血患者，有限的血液資源得以更合理分配；②有利于血液有形成分的保護(hù)，庫存紅細(xì)胞懸液中幾乎不含有凝血因子和血小板成分，而自體血中各種成分基本保持穩(wěn)定，回輸后可立即發(fā)揮攜氧和止血功能，保護(hù)患者心肺功能，促進(jìn)病情較快恢復(fù)；③自體輸血比異體血液更安全，手續(xù)更簡便，自體血液回輸不會出現(xiàn)輸錯血型這個問題，同時可解決稀有或疑難血型病例的供血問題，避免了輸注庫存血液引起的輸血不良反應(yīng)以及血液感染性疾病等風(fēng)險。

綜上所述，針對術(shù)中出血量大且符合自體輸血指征的手術(shù)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用血液回收機(jī)進(jìn)行術(shù)中回收式自體輸血，節(jié)約血液，保護(hù)患者免受輸血不良反應(yīng)和感染性疾病的危險，且治療效果不比異體輸血的差，提倡手術(shù)科室和麻醉科術(shù)中積極應(yīng)用自體輸血技術(shù)。