規(guī)范化胸痛中心建設(shè)對STEMI患者救治及預(yù)后的對比研究

曹俊達(dá) 戶 潔 劉秋連 劉海龍 王 琦 曹 原

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是以由冠脈斑塊損傷為基礎(chǔ)的急性閉塞性血栓，發(fā)病前數(shù)日可出現(xiàn)乏力、胸部不適、心悸、氣短、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為常見，同時可伴隨疼痛、發(fā)熱、心動過速、心力衰竭等癥狀表現(xiàn)[1]。規(guī)范化胸痛中心是用于急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等為主要癥狀表現(xiàn)的危急重癥快速診治的通道，在STEMI的臨床救治中發(fā)揮著重要作用[1-2]。本研究探討規(guī)范化胸痛中心建設(shè)在STEMI患者救治和預(yù)后中發(fā)揮的作用，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院胸痛中心(Chest Pain Center，CPC)通過中國胸痛中心論證前2年(2014年7月—2016年6月)接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)的STEMI患者共220例為A組，我院CPC通過中國胸痛中心論證后2年接受PPCI的STEMI患者共329例為B組。A組男190例，女30例；年齡28～86歲，平均(60.98±11.60)歲。B組男275例，女54例；年齡24～96歲，平均(62.89±13.04)歲。比較兩組性別、年齡、病程等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①心電圖明確提示ST段抬高；②心肌梗死診斷明確；③急診行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病超過24 h且無胸痛或無血液動力學(xué)紊亂者(此類患者的最佳再灌注時間已錯過，介入治療的時機(jī)存在爭議)；②院前溶栓后再通者(此類患者要求在溶栓后3～24 h實(shí)施介入治療，不宜計(jì)算D-to-B時間)；③由于獲得知情同意書延遲(如因經(jīng)濟(jì)或其他原因，家屬或患者拒絕治療或簽字等)，導(dǎo)致再灌注治療延誤者；④由于病情不穩(wěn)定，導(dǎo)致延遲再灌注者；⑤關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)記錄不全，無法精確計(jì)算關(guān)鍵時間段者。

1.2 治療方式

A組就診后掛號繳費(fèi)，由護(hù)理人員監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征后，醫(yī)師完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，急診科完成床旁快速檢測心梗3項(xiàng)，確診為STEMI患者后立即請心內(nèi)科二線會診，確定診斷后進(jìn)入心臟監(jiān)護(hù)室(CCU)，由CCU醫(yī)師與家屬溝通簽署PCI手術(shù)知情同意書，患者再進(jìn)入心導(dǎo)管室，完成PCI術(shù)。B組則嚴(yán)格按照 “規(guī)范化胸痛中心建設(shè)”模式[4]救治患者：遵循“先救治后收費(fèi)”原則，床邊檢驗(yàn)化驗(yàn)時間不超過15 min，借助胸痛微信群和扁鵲飛救系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)施傳導(dǎo)，包括急診醫(yī)師、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師、120醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)師對心電圖的傳輸和溝通交流。

兩組患者圍手術(shù)期均嚴(yán)格按照指南[3]要求，術(shù)前給予阿司匹林、氫氯吡格雷/替格瑞洛負(fù)荷劑量及抗凝治療，術(shù)后給予冠心病常規(guī)二級預(yù)防藥物治療。兩組均行PPCI治療方案，經(jīng)橈動脈徑路[5]，特殊情況下選擇其他適宜的血管徑路[5]，單純處理罪犯血管，對于造影結(jié)果顯示血栓負(fù)荷過重者，給予血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸；擴(kuò)張球囊，植入支架，若患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，給予100 μg硝普鈉(生產(chǎn)廠家：北京悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058959)、替羅非班(生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090227)，直至TIMI血流恢復(fù)至2～3級。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組再灌注時間(以Door-to-Ballon，D-to-B，門-球時間)、住院病死率、心力衰竭發(fā)生率、住院時間、藥占比和人均住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)處理文中數(shù)據(jù)，住院病死率、心率衰竭發(fā)生率和藥占比用百分?jǐn)?shù)表示，2檢驗(yàn)，再灌注時間、住院時間和人均住院費(fèi)用均用表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院病死率、心力衰竭發(fā)生率和藥占比較

A組住院病死率、藥占比稍高于B組，兩組心力衰竭發(fā)生率比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院病死率、心力衰竭發(fā)生率和藥占比比較 (%)

2.2 兩組再灌注時間、住院時間和人均醫(yī)療費(fèi)用比較

A組再灌注時間、住院時間、人均住院費(fèi)用與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)再灌注時間/min住院時間/d人均住院費(fèi)用/元A組220121.09±67.89.18±5.3641 648.56±17 645.75B組32982.18±42.77.80±3.2638 777.53±11 804.41t值-8.2483.7482.285P值-0.0000.0010.023

3 討論

人口老齡化進(jìn)程不斷加快使得心血管發(fā)病率明顯上升，成為威脅現(xiàn)代人生命安全的疾病之一。每天心血管病死亡9 590人，總死亡人數(shù)中,每5人就有2人死于心血管病，平均每小時心血管病死亡人數(shù)為400人[6]。其中又以急性心肌梗死最為兇險，在心腦血管疾病中有一半以上的患者死于急性心肌梗死[7]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在急性心肌梗死中最常見，病死率高。及時診斷、積極治療是降低急性期患者病死率的關(guān)鍵，盡早開通梗死相關(guān)血管，縮短再灌注時間，恢復(fù)心肌血流灌注，對挽救瀕死心肌具有重要意義。

第一個胸痛中心于上世紀(jì)八十年代初期在美國建成[8-10]，胸痛中心的目的在于為以急性胸痛為主要癥狀表現(xiàn)的危急重癥患者提高快速有效、科學(xué)規(guī)范診療服務(wù)。規(guī)范化胸痛中心建設(shè)環(huán)節(jié)包括院前急救、搭建院內(nèi)綠色通道、院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接；PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院間的快速轉(zhuǎn)診、健康教育等。胸痛中心通常設(shè)置有急診科、心內(nèi)科、胸心外科、影像科、消化科、呼吸科、檢驗(yàn)科等部門，還包括網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、院前急救系統(tǒng)等部門，各部門通力合作，實(shí)現(xiàn)無縫鏈接，努力提高急性胸痛診療水平，最大限度減少誤診或漏診發(fā)生率，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率，改善臨床預(yù)后。

目前我國設(shè)立的胸痛中心是以診療STEMI為目標(biāo)的，也可用于肺動脈栓塞和主動脈夾層的鑒別診斷，其建立與完善程度是衡量急性心肌梗死患者救治水平的重要指標(biāo)。與多數(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，盡管我國一些大醫(yī)院已相繼建立了胸痛中心，但在人員配置、組織架構(gòu)、診治流程等方面仍存在諸多不足，難以滿足日益增長的急性STEMI患者的診治需要，胸痛中心建設(shè)水平仍較滯后。研究發(fā)現(xiàn)[11]：2012年我國STEMI患者中行直接PCI者只占總例數(shù)的29.8%，現(xiàn)狀不容樂觀。直至2011年才全面鋪開規(guī)范化胸痛中心建設(shè)，但我們的發(fā)展非常迅猛，胸痛中心已經(jīng)成為我國STEMI救治體系的主要承載模式[12]。在胸痛中心認(rèn)證和國家衛(wèi)計(jì)委所發(fā)布的《胸痛中心建設(shè)與指導(dǎo)原則(試行)》[13]的推動下，我國STEMI救治體系正在逐步形成。特別是近期我省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)江西省卒中中心、胸痛中心建設(shè)與管理指南》[14]，必將為我省建設(shè)規(guī)范化的胸痛中心起到積極的推動作用。

本次研究結(jié)果顯示，A組住院病死率為3.18%，藥占比為18.48%，與B組的2.74%和15.05%相比，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)層面的數(shù)據(jù)差異(P>0.05)，但B組心力衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，比較兩組再灌注時間、住院時間和人均醫(yī)療費(fèi)用，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組更優(yōu)。這與國內(nèi)外的多項(xiàng)研究結(jié)果[15-17]相一致，結(jié)果表明我院胸痛中心模式符合國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，值得省、市內(nèi)推廣。

綜上所述，規(guī)范化胸痛中建設(shè)心對STEMI診治發(fā)揮著重要作用，可降低住院病死率、心力衰竭發(fā)生率和藥占比，縮短再灌注時間、住院時間，減少人均醫(yī)療費(fèi)用，改善預(yù)后，推廣應(yīng)用價值明顯。