剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床探討

潘東梅

（四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平 136001）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2010年亞洲地區(qū)9個(gè)國(guó)家與地區(qū)中，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，明顯高于同期平均數(shù)值27%[1]?，F(xiàn)階段，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐步上升，瘢痕子宮也隨之增多，再次妊娠時(shí)能否經(jīng)陰道分娩，近年來受到國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師高度重視。有研究顯示，剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于順產(chǎn)女性[2]，為了高危孕婦安全分娩，本研究特以對(duì)比分析法對(duì)65例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2016年3月至2017年6月收治的65例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)二次分娩方式將其分為觀察Ⅰ組32例、觀察Ⅱ組33例。觀察Ⅰ組平均年齡（29.7±2.4）歲，平均孕周（38.7±1.1）周。觀察組Ⅱ組平均年齡（30.0±2.7）歲，平均孕周（38.2±0.9）周。同時(shí)選取我院同期34例非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦作為參照，平均年齡（29.4±2.1）歲，平均孕周（37.8±1.2）周。3組基線資料對(duì)比均保持同質(zhì)性（P＞0.05），可進(jìn)行后續(xù)研究。

1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦均為二次妊娠、單胎，骨盆檢查、心臟及肝腎功能無(wú)明顯異常[3]；②均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書；③臨床資料完整，方便追蹤隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者；②宮手術(shù)史、子宮畸形史、胎盤疾病者。

1.3 方法：回顧性整合我院2016年3月至2017年6月收治的65例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的臨床資料，分組后與34例非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行對(duì)照研究。統(tǒng)計(jì)不同組別患者分娩方式，對(duì)比觀察Ⅰ組與Ⅱ組、觀察Ⅰ組與對(duì)照組產(chǎn)后出血、住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率、新生兒窒息率等母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）以t檢驗(yàn)對(duì)比；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)對(duì)比。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式：本研究65例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，32例患者再次剖宮產(chǎn)，占比49.2%；38例陰道試產(chǎn)，其中成功33例（86.8%），未出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象，另外2例胎頭下降受阻，1例試產(chǎn)途中自愿改行剖宮產(chǎn)術(shù)，1宮縮乏力、先兆子宮破裂患者旨遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)為手術(shù)分娩。

2.2 觀察Ⅰ組與Ⅱ組分娩情況：觀察Ⅰ組產(chǎn)后出血、住院時(shí)間分別為（488.5±85.9）mL、（9.5±1.2）d，產(chǎn)褥病率、新生兒窒息率分別為21.9%（7/32）、18.8%（6/32）。觀察Ⅱ組產(chǎn)后出血、住院時(shí)間分別為（314.8±62.4）mL、（6.2±0.8）d，產(chǎn)褥病率、新生兒窒息率均為3.0%（1/33）。觀察Ⅱ組產(chǎn)后出血少于觀察Ⅰ組，住院時(shí)間短于觀察Ⅰ組，產(chǎn)褥病率、新生兒窒息率明顯低于觀察Ⅰ組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

2.3 觀察Ⅱ組與對(duì)照組分娩情況：觀察Ⅱ組產(chǎn)后出血、手術(shù)時(shí)間分別為（314.8±62.4）mL、（56.5±5.7）min，子宮切口撕裂、產(chǎn)褥病率、切口愈合不良率、新生兒窒息率分別為18.8%（6/32）、3.1%（1/32）、9.4%（3/32）、9.4%（3/32）。對(duì)照組上述指標(biāo)分別為（343.8±52.7）mL、（33.8±3.8）min、5.9%（2/34）、5.9%（2/34）、2.9%（1/34）、5.9%（2/34）。兩組產(chǎn)后出血、手術(shù)時(shí)間、子宮切口撕裂及產(chǎn)褥病發(fā)生率對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

以往研究觀點(diǎn)認(rèn)為，瘢痕子宮是陰道分娩的禁忌證，極易增加子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及母嬰安全[4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，剖宮產(chǎn)指征逐步寬松、擴(kuò)大，大多剖宮產(chǎn)孕婦在二次分娩時(shí)首次剖宮產(chǎn)指征徹底消失，且為子宮下段橫切口，與正常孕婦相比，剖宮產(chǎn)史孕婦也具有一樣的陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。最新研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產(chǎn)的成功概率為35%～90%，極大降低了分娩風(fēng)險(xiǎn)，也為瘢痕子宮孕婦分娩方式選擇提供了新的可能性[5]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，成功率達(dá)86.8%，與楊桂香[6]研究結(jié)果相一致，且產(chǎn)后出血量減少、住院時(shí)間縮短，但是二者數(shù)據(jù)存在差異，考慮可能與樣本量少、選取不典型等因素相關(guān)。另外觀察Ⅱ組與Ⅰ組對(duì)比，產(chǎn)褥病率、新生兒窒息率存在顯著差異（P＜0.05），其中觀察Ⅱ組更占優(yōu)勢(shì)，說明選擇陰道分娩可有效改善母嬰結(jié)局。與對(duì)照組相比，雖然具有“產(chǎn)后出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、子宮切口撕裂發(fā)生率高”等不足，但是產(chǎn)褥病率、切口愈合不良率、新生兒窒息率組間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，也可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，因而分娩時(shí)沒必要過度擔(dān)心患者子宮破裂問題。

但是值得注意的是，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)式再次妊娠分娩，采用陰道試產(chǎn)是一個(gè)優(yōu)勢(shì)明顯的選擇，但并非所有瘢痕子宮患者都可選擇陰道分娩，要注意嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，具體包括：①伴有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后切口恢復(fù)良好；②未有前次剖宮產(chǎn)指征，也未發(fā)現(xiàn)新手術(shù)指征；③與前次剖宮產(chǎn)相距＞19個(gè)月，無(wú)再次子宮損傷史（諸如子宮穿孔、子宮破裂等）、妊娠合并癥等；④骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱；⑤影像學(xué)檢查孕婦子宮下段無(wú)明顯瘢痕，且自愿接受試產(chǎn)，具有理想的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備。另外加強(qiáng)圍生期加強(qiáng)保健工作，叮囑孕婦遵醫(yī)囑在預(yù)產(chǎn)期前3周即可到院待產(chǎn)，然后根據(jù)病史、體征選擇合適分娩時(shí)機(jī)及方式。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者分娩方式應(yīng)當(dāng)慎重，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)的孕婦，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)宣教及心理疏導(dǎo)工作，在技術(shù)、設(shè)備允許的條件下可選擇先行試產(chǎn)，但注意分娩過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。