痛風(fēng)急性期中醫(yī)臨證分析

1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300041; 2．天津市公安醫(yī)院，天津 300041

痛風(fēng)，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，病名闡述源自朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)論》，論痛風(fēng)“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯”而作痛。臨床多見于中老年男性患者，發(fā)作時(shí)多以下肢小關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛甚則足難抵地，行走痛甚為主要特征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指痛風(fēng)是因嘌呤代謝紊亂所致的慢性疾病，主要臨床特點(diǎn)是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或腎臟尿酸排泄減少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血癥以及反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)[1]。近年隨著人民生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率隨之逐漸升高，并有年輕化趨勢[2]。筆者跟師侍診1年內(nèi)，接觸過近40例痛風(fēng)急性期發(fā)作患者，其中40歲以下痛風(fēng)發(fā)作患者有10多例，說明痛風(fēng)發(fā)作年輕化，應(yīng)引起醫(yī)者臨床重視。筆者將從病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)和選方用藥等幾個(gè)方面闡述痛風(fēng)急性期的中醫(yī)內(nèi)治法臨床體會。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)急性期需辨明虛實(shí)寒熱。痛風(fēng)者，以“風(fēng)”為引，風(fēng)寒濕熱侵襲，內(nèi)濕聚痰凝濁流于關(guān)節(jié)痹阻經(jīng)脈，局部氣血運(yùn)行不暢或素體痰濕內(nèi)盛，嗜食肥甘厚味或肝腎不足，體虛生痰濁等引發(fā)痛風(fēng)。現(xiàn)代社會飲食結(jié)構(gòu)的失調(diào)也是痛風(fēng)發(fā)作重要原因之一?！陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》指出“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯”而作痛，指出寒涼侵襲是病因，氣血運(yùn)行不暢是“痛”的關(guān)鍵。隋代巢元方所著《諸病源候論》亦指出風(fēng)濕痹癥“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕而成此病”。臨床發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)急性期特別是低于40歲以下的急性痛風(fēng)患者多以實(shí)證為主，多為濕熱痹阻和痰濁痹阻。而中老年患者陰陽逐漸衰憊，肝脾腎不足，多虛實(shí)夾雜，臨癥以脾腎陽虛和肝腎虧虛證型多見，兼或不兼風(fēng)寒濕熱內(nèi)外相引。

而無論是實(shí)證還是虛實(shí)夾雜，痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢是痛的關(guān)鍵，即“不通則痛”，而濕濁作為原發(fā)因素和繼發(fā)因素在痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展過程中有重要臨床意義。

2 臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)急性發(fā)作期短則數(shù)天，多則持續(xù)數(shù)周。若服藥期間不控飲食、煙酒等可導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，甚則累及臟腑，尤以痛風(fēng)性腎病多見。臨床痛風(fēng)急性期主要表現(xiàn)為以下3個(gè)方面：一是全身小關(guān)節(jié)以拇，趾關(guān)節(jié)多見的急性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或不腫但痛感強(qiáng)烈，關(guān)節(jié)局部可有痛風(fēng)石產(chǎn)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和活動障礙；二是伴有血尿酸值的急劇升高，即高尿酸血癥；三是尿酸鹽沉積腎臟出現(xiàn)痛風(fēng)性腎石癥[3]。除上述癥狀外，筆者臨床跟師尚發(fā)現(xiàn)中老年患者痛風(fēng)急性發(fā)作可伴有肢體水腫，小便不利，腰酸乏力等；而年輕化患者則更傾向于痛風(fēng)發(fā)病迅速，病情急驟，難以履地。熊湘明主任醫(yī)師致力于中醫(yī)痛風(fēng)治療臨床多年，將痛風(fēng)急性發(fā)作歸為以下證候。

2.1 寒濕凝滯 痛風(fēng)關(guān)節(jié)冷痛麻木或僵硬變形，疼痛拒按，患處皮膚緊繃色蒼白，下肢尤以踝關(guān)節(jié)以下水腫，惡風(fēng)怕冷，遇寒加重或復(fù)發(fā)，舌苔白滑，脈沉。多見于久坐，久居陰冷患者。

2.2 濕熱痹阻 此型患者臨癥最多見，春秋發(fā)病較高。痛風(fēng)發(fā)作病勢急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)痛風(fēng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，患處皮溫略高或色紫暗，常伴有小便淋漓刺痛或下腹不適，舌紅苔黃膩或少苔有裂紋，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。見于平素嗜食肥甘厚味，生活不節(jié)的中青年患者。

2.3 痰濁痹阻 痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛較劇且腫脹不明顯，腰腿沉重麻木，若兼瘀血，則患處刺痛，皮膚有瘀斑，舌紫暗瘀點(diǎn)苔白，脈細(xì)澀。主見于形體肥胖的無誘因發(fā)作患者。

3 臨證治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)因脾腎功能失調(diào)，偏重于濕邪致病。濕濁內(nèi)聚所致，脾失健運(yùn)，濕邪凝滯成瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，腎氣不化，濕邪流注經(jīng)絡(luò)氣血不暢，若復(fù)感外邪、勞倦等發(fā)作痛風(fēng)癥狀。雖有內(nèi)外濕之分，但治療上以痛為主，故除內(nèi)濕是先法，雖有“風(fēng)”名，卻無風(fēng)實(shí)。痛風(fēng)急性期中醫(yī)整體治法以利濕化濁、通絡(luò)止痛為主，西醫(yī)則以快速降尿酸，防止腎損害為主。然痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢是痛的主要原因，因此氣血之治應(yīng)貫穿急性期治療始終，旨在短時(shí)間內(nèi)緩解痛感，減輕行走負(fù)擔(dān)。熊湘明主任醫(yī)師在痛風(fēng)臨床治療上遵循“整體觀念、審證求因、辨證施治”的原則，取古方精髓衍變出經(jīng)驗(yàn)方，故采用中醫(yī)湯劑治療急性痛風(fēng)效如桴鼓。

寒濕盛者，取烏頭湯加味，溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)；其中萆薢陰化風(fēng)寒濕，于腰背骨節(jié)疼痛者顯效，《本草綱目》論萆薢為入陽明、厥陰之藥，入陽明肌肉而祛風(fēng)濕，化濁從小便而去，入厥陰舒筋緩急。濕熱盛者取清熱利濕化濁通絡(luò)法，方用四妙湯和大秦艽湯加減；值得一提的是，方中石膏作用清郁熱為一，二是石膏的解肌作用，解肌之力達(dá)表發(fā)汗，散發(fā)內(nèi)蘊(yùn)之熱而緩解患處肢體肌膚緊張。國醫(yī)大師周仲瑛在其醫(yī)論選中有述濕熱痹癥加入石膏，往往取得較好的療效。四妙湯作為清濕熱基礎(chǔ)方，痛風(fēng)臨床運(yùn)用多有驗(yàn)效。熱盛者加水牛角、麥冬、赤芍清氣分熱；痛感強(qiáng)烈者加延胡索、片姜黃、伸筋草理氣通經(jīng)活絡(luò)。痰瘀阻滯者化痰逐瘀，活絡(luò)止痛，以經(jīng)典方劑雙合湯加減；腫脹明顯者加海金沙、防己等利水通淋；苔黃膩者加竹茹；皮膚有瘀斑可加三七、生地等；關(guān)節(jié)曲伸不利常加海風(fēng)藤、雞血藤舒筋活絡(luò)。痛風(fēng)臨床治療用藥應(yīng)取“滑利之品”，即輕可祛濁，滑可祛實(shí)。濕濁凝滯，宜下宜通，從大便或小便去，使邪有出路。

4 病案

患者，黃某某，男，51歲，體型肥胖。2017年11月15日初診。主訴右足大趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛1周，加重3天。近日來右足疼痛難抵地，影響正?；顒?，故慕名至熊湘明主任醫(yī)師處就診?；继幾愦笾宏P(guān)節(jié)皮膚紅腫脹痛，色紫暗，觸及皮溫略高；自行服藥“秋水仙堿片”和“雙氯芬酸鈉緩釋片”后，癥狀稍緩；舌紅少津，有裂紋；納可，寐差，脈沉弦，二便正常。院內(nèi)腎功檢查顯示尿酸545 μmol/L，腎B超無異常，無痛風(fēng)石。自訴痛風(fēng)病史4年，間斷發(fā)作。熊湘明主任醫(yī)師詳細(xì)了解病史后，診為濕熱痹阻之痹癥；組方：生地黃30 g，生石膏10 g，水牛角10 g，麥冬10 g，赤芍10 g，延胡索10 g，片姜黃5 g，當(dāng)歸10 g，三七3 g，麩炒蒼術(shù)10 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，伸筋草20 g，秦艽20 g。共4劑，日1劑，水煎服用。

2017年11月20日二診，患者自行就診，訴痛風(fēng)癥狀緩解，尿酸值復(fù)查略高于正常值。二診處方：黃芪20 g，冬瓜皮15 g，澤瀉10 g，鹽車前子10 g，秦艽10 g，蠶沙10 g，麩炒薏苡仁20 g，牛膝20 g，黃柏10 g，綿萆薢10 g。繼續(xù)服用4劑鞏固。二診后半年內(nèi)隨訪患者自訴右足大趾關(guān)節(jié)未發(fā)作痛風(fēng)癥狀，行走正常，復(fù)查尿酸值282 μmol/L。

按語：患者中年男性，有反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)病史，此次因酒食肥甘不節(jié)等因素導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作，氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，濕熱流注痛風(fēng)關(guān)節(jié)而痛，治以清熱利濕、化濁通絡(luò)為主，急性期兼行氣血。隨證主方以四妙湯加石膏，其中石膏清熱在痛風(fēng)急性期可至用至60 g,加生地、水牛角、麥冬等清熱涼血；加秦艽、延胡索和伸筋草等祛濕活絡(luò)止痛；加當(dāng)歸，三七活血通絡(luò)，諸藥相和快速緩解痛風(fēng)癥狀。二診熱去濕邪流滯，治以利濕通絡(luò)為主，去石膏加黃芪取利水之功，澤瀉，車前子等利水滲濕瀉熱，蠶砂燥濕化濁活血定痛。二診后熱去濕清，痛風(fēng)癥狀基本消失。

5 小結(jié)

痛風(fēng)急性期患者以痛為主，多實(shí)證，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都以快速緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹為治療的核心，故在中藥治療的基礎(chǔ)可適當(dāng)聯(lián)合西藥降尿酸藥物。臨床急性痛風(fēng)濕熱癥患者較多見，但治療上宜分清濕熱，防止大量清熱藥傷陰耗氣，使?jié)裥傲魬倮p綿，病久不愈。對于中老年女性患者除了基礎(chǔ)方藥治療外可適當(dāng)加入疏肝解郁中藥，如郁金，川楝子等。痛風(fēng)后期補(bǔ)氣藥如黃芪，黨參等聯(lián)合利濕藥物是后期治療的核心。痛風(fēng)緩解期中醫(yī)治療以補(bǔ)脾益肝腎為主，可加酒萸肉，小茴香，淫羊藿，枸杞子等，旨在化氣利濕，恢復(fù)腎氣蒸騰氣化作用。需要注意的是，臨床降尿酸藥物的使用前必須囑患者做腎B超的檢查，如有腎石證則應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)用降尿酸藥物。痛風(fēng)發(fā)作期嚴(yán)格飲食控制和藥物治療有著相輔相成的效果，患者除了禁飲酒之外尚須注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)，如少食堅(jiān)果，海鮮等富含大量嘌呤的食物，痛風(fēng)期間患者大量飲水可幫助其加快尿酸代謝，防止腎臟沉積出現(xiàn)結(jié)石癥狀加重痛感。