腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者治療效果的影響

金玉柱 宋 琪

（大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

急性膽囊炎是常見的消化科疾病，老年患者機體耐受性差，之前臨床認為老年急性膽囊炎的患者采用腹腔鏡手術治療的危險性高，故老多采取開腹膽囊切除術[1]。隨著臨床研究的深入，腹腔鏡技術和醫(yī)療水平的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術在臨床應用廣泛，為了探討腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者治療效果,我院特作此次研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年8月收入我院治療的150例老年急性膽囊炎患者作為研究對象，隨機分為對照組75例，觀察組75例。觀察組：男性30例，女性45例；年齡60～75歲，平均（69.65±4.76）歲。對照組：男性32例，女性43例；年齡61～75歲，平均（69.71±4.79）歲。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，此次研究經我院倫理委員會批準實施。

1.1.2 納入及排除標準：納入標準：患者的體溫在37.5～38.5 ℃，患者右上腹疼痛，可放射至背部及右肩。患者惡心、噯氣、嘔吐、速脈?；颊呖沙霈F(xiàn)黃疸；白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高；右上腹反跳痛、壓痛、肌緊張、Murphy（+）。患者經B超確診為急性膽囊炎。排除標準：慢性膽囊炎的患者；依從性差的患者；凝血功能障礙的患者；嚴重水電解質、酸堿平衡紊亂的患者。嚴重肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法：所有患者在手術前經MRI或B超檢查膽囊的情況，給予抗炎治療、胃腸道準備、術前皮膚準備,待患者生命體征平穩(wěn)、炎癥有所好轉之后，行手術治療。對照組給予實施開腹膽囊切除術，觀察組實施腹腔鏡膽囊切除術。對照組采取平臥位，氣管插管誘導下全身麻醉，從右上腹腹直肌作為手術切口，切口的長度在8～10 cm，如果腹腔嚴重污染時，應該在肝下置入引流管。觀察組囑患者采取頭高腳低位，稍抬高右側，給予氣管插管誘導下全身麻醉，充入CO2使氣腹建立，把壓力維持在10～12 mm Hg。采用四孔法把腹腔鏡器械放置到腹腔探查及操作。首先把膽囊和周圍粘連的組織分離，如果膽囊的壓力過高，先實施相應的減壓處理。術中仔細辨認膽囊三角、膽總管、膽囊管，待膽囊血管的位置明確后，用肽夾夾閉膽囊動脈、膽囊管，并將膽囊管和膽囊動脈切斷，把病變的膽囊切除，從劍突下孔取出已切除的膽囊組織，常規(guī)使用電凝止血，并用0.9%的氯化鈉反復沖洗手術區(qū)域。炎癥嚴重者在腹腔放置腹腔引流管，嚴重粘連的患者在術中行快速冷凍切片病理檢查，為確保患者安全性應該立即轉開腹手術。

1.3 觀察指標：①觀察患者的手術時間（min）、術中出血量（mL）、平均住院天數(shù)（d）、肛門排氣時間（d）。②治愈率：治愈：患者腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征完全消失，影像學檢查結果正常，術后無并發(fā)癥；顯效：患者腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征基本消失，影像學檢查結果正常，術后無嚴重并發(fā)癥；有效： 患者腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征有所好轉，影像學檢查顯示有改變，術后有輕微的并發(fā)癥。無效：臨床癥狀和體征無改善，影像學檢查結果顯示無好轉，術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。治療有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[2]；③并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法：SPSS21.0處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術情況比較：觀察組患者的手術時間、術中出血量、平均住院天數(shù)、肛門排氣時間與對照組相比較，明顯少于后者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表1。觀察組手術時間（62.4±10.2）min、（30.1±4.4）mL、（5.5±1.0）d、（2.7±0.4）d。對照組手術時間（83.1±9.8）min、（75.5±8.0）mL、（10.7±3.0）d、（5.6±0.9）d。

2.2 兩組患者治愈率比較：觀察組患者治療效果中治愈者48例、顯效者15例、有效者10例、無效者2例；對照組患者治療效果中治愈者43例、顯效者12例、有效者10例、無效者10例。對比可見觀察組治愈率（97.33%）與對照組（86.67%）相比，明顯高于后者,差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.797，P＜0.05）。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（8%）與對照組（20%）相比較，明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.485，P＜0.05）。其中觀察組患者術后出現(xiàn)膽瘺2例、切口感染2例、切口出血2例；對照組患者術后出現(xiàn)膽瘺4例、切口感染3例、切口出血5例。

3 討 論

急性膽囊炎是常見的消化道疾病，是由于細菌入侵和膽囊管堵塞引起的膽囊急性炎癥?；颊叨啾憩F(xiàn)為右上腹疼痛，陣發(fā)性加重，嚴重者可以放射到右肩部和背部，患者多有惡心、嘔吐、發(fā)熱、速脈等癥狀，患者右上腹出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。而老年患者機體耐受性差，疾病反應力低下，痛覺遲緩，發(fā)熱、腹痛等癥狀和白細胞計數(shù)增高不如年輕人明顯[3]；老年人腹肌萎縮，壓痛、反跳痛、肌緊張不典型，臨床表現(xiàn)和病理變化不相符，老年患者大多就診時間晚，誤診率高，病情進展迅速，炎癥多不容易局限，病情惡化迅速。老年膽囊炎的患者多合并其他疾病，使疾病的復雜性和手術風險增加。

隨著微創(chuàng)技術的開展，現(xiàn)臨床多采取腹腔鏡手術治療急性膽囊炎，有研究證明腹腔鏡治療早期急性膽囊炎十分安全、療效顯著[4]。但并發(fā)膽管炎、膽囊癌、門脈高壓、嚴重心肺疾病的患者禁用該方法治療。本次研究患者均未并發(fā)上述的病癥。腹腔鏡膽囊切除術手術創(chuàng)傷小、手術時間短，術中出血少，術后疼痛感輕、切口感染率低[5]。而開腹手術需要極高的耐受性，且可能會造成腹腔污染、出血等發(fā)生。

膽囊三角又被稱為““危險三角”，老年患者的膽囊三角多存在變異血管、膽管，可出現(xiàn)與周圍組織粘連[6]。手術過程中需要認真分離膽囊三角內的管道組織，有時會出現(xiàn)病情復雜、視野不清導致腹腔鏡手術要轉為開腹手術的情況。因此選擇何種術式需要根據(jù)病情的嚴重程度決定。但無論選擇何種手術均需在術前做好評估，積極抗炎治療、糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，才能提高手術成功率。

觀察組患者的手術時間、術中出血量、平均住院天數(shù)、肛門排氣時間與對照組相比較，明顯少于后者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治愈率與對照組相比，明顯高于后者,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比較，明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上研究結果和文獻報道相符合。

綜上所述，對于老年急性膽囊炎的患者采取腹腔鏡膽囊切除術，手術時間短、術中出血量少，能夠縮短肛門排氣時間和平均住院時間，治愈率高，并發(fā)癥少，值得在臨床上進一步探討。