芍藥過(guò)敏煎治療小兒鼻鼽臨床驗(yàn)案舉隅

張靜蓉1 陳四文2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000

過(guò)敏煎是名老中醫(yī)祝諶予的經(jīng)驗(yàn)方，方由烏梅、五味子、防風(fēng)、銀柴胡、甘草組成，為疏風(fēng)涼營(yíng)、表里雙解之劑。該方立方奇巧，嚴(yán)謹(jǐn)有序，藥味平和，有收有散，有補(bǔ)有泄，有升有降，陰陽(yáng)并調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究表明，過(guò)敏煎具有確切的抗炎、抗組胺作用，能阻斷 H1受體，并能降低Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)患者血清 IgE 水平[1]?，F(xiàn)臨床上將其廣泛用于各類(lèi)過(guò)敏性疾病，如蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎、咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性咳嗽、過(guò)敏性鼻炎等。陳四文副教授以過(guò)敏煎化裁，自擬芍藥過(guò)敏煎治療小兒“陰虛血燥、風(fēng)邪入絡(luò)型”鼻鼽，每獲良效。

1 病證分析

鼻鼽，又稱(chēng)鼽嚏，是指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、連續(xù)噴嚏、流清涕、鼻塞為特征的疾病。在病因病機(jī)方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與肺脾腎三臟密切相關(guān)，內(nèi)因多為臟腑虧損、正氣不足、衛(wèi)表不固，外因多為感受風(fēng)邪、寒邪或異氣之邪，肺氣不能宣降而致。病機(jī)為肺虛受邪，肺竅不利；腎虛生寒，溫化失職；脾虛失運(yùn)，濕停鼻竅，則致鼻竅不利，發(fā)為鼻鼽[2]。另有眾醫(yī)家針對(duì)鼻鼽的病因病機(jī)提出不同的見(jiàn)解，分別從“衛(wèi)陽(yáng)不足，陽(yáng)虛感寒”“營(yíng)衛(wèi)不和”“體稟有異，內(nèi)風(fēng)蘊(yùn)伏”“伏燥理論”等方面論述。

宋魯成教授[3]認(rèn)為，本病主要由于患者素體陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒之邪，肺失宣肅，邪氣聚于鼻竅，發(fā)為鼻鼽。陽(yáng)虛之人，體表衛(wèi)氣不足，腠理疏松，防御功能減弱，故易發(fā)此病，此為內(nèi)因；以風(fēng)寒之邪侵襲為外因。該病的根本病機(jī)為陽(yáng)虛感寒，內(nèi)外相因，本虛標(biāo)實(shí)。正如巢元方在《諸病源候論·卷二十九》所言：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收。”本病病位雖在肺，以衛(wèi)陽(yáng)不足，陽(yáng)虛感寒為主，但亦涉及脾與腎。脾氣虧虛，脾陽(yáng)不振，則不能正常輸布肺氣，造成肺氣不足，衛(wèi)表不固；腎為諸陽(yáng)之本，肺氣根于腎，陽(yáng)虛之人先天不足腎陽(yáng)虛衰，則肺氣不能得以溫養(yǎng)，亦可有表虛受邪之象。

陳以國(guó)教授[4]提出鼻鼽的病機(jī)責(zé)之于營(yíng)衛(wèi)不和，病因可分為內(nèi)因和外因兩種。就外因而言，人體鼻腔是直接與外界環(huán)境相通的，易感受外邪。當(dāng)人體感受外邪或經(jīng)歷氣候環(huán)境變化時(shí)，衛(wèi)氣不足則人體失去防御機(jī)能，肌膚腠理關(guān)閉，衛(wèi)氣被遏，營(yíng)衛(wèi)不和，進(jìn)而影響人體氣血津液的運(yùn)行，并伴隨人體免疫能力的下降。就內(nèi)因而言，鼻鼽的發(fā)病多累及肺、脾、腎三臟，當(dāng)肺、脾、腎三臟虛衰時(shí)，人體營(yíng)衛(wèi)二氣的產(chǎn)生均不足，衛(wèi)氣不足易感外邪，營(yíng)氣不足臟腑失養(yǎng)，同時(shí)營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)行也出現(xiàn)異常，營(yíng)衛(wèi)不和疾病乃生。

王敏等[5]從“伏燥”理論論治鼻鼽,分別從伏燥之內(nèi)燥和外燥論述。伏燥之外燥多為人體外感燥邪，機(jī)體未及時(shí)驅(qū)邪外出，燥邪留戀，此時(shí)正氣未虛，正邪相爭(zhēng)不下，使燥邪未立即發(fā)病留于體內(nèi)形成伏燥。潛伏于體內(nèi)之燥邪逐漸損傷機(jī)體正氣，機(jī)體正氣虛損則易感外邪，誘發(fā)過(guò)敏性疾病，致肺氣虛損，宣降失常，則氣不可上通于鼻，鼻氣不通則發(fā)鼻鼽。此外，燥邪內(nèi)伏可逐漸損傷肺陰、肺液，若肺陰、肺液不能上濡于鼻，亦可出現(xiàn)鼻癢等鼻鼽癥狀。伏燥之內(nèi)燥屬于“內(nèi)生五邪”范疇，多由于人體素體虛弱或外邪伏郁日久，使臟腑氣血津液功能失常，臟腑氣血虧虛不能滋養(yǎng)血脈而成血燥，血燥潛伏于體內(nèi)則逐漸損耗肺氣、肺陰，氣虛則血不行，氣血不能上充于鼻，則見(jiàn)鼻癢、鼻塞等癥狀。

史紀(jì)教授[6]認(rèn)為風(fēng)犯肺竅是鼻鼽的外因，肺竅不利而痰飲漸成，風(fēng)痰疏利不及內(nèi)舍于里形成伏風(fēng)痰蘊(yùn)，伏風(fēng)痰蘊(yùn)日久不愈入絡(luò)成瘀，瘀血難除而成暗瘀，風(fēng)痰瘀交阻累及肺脾，肺脾氣虛無(wú)力透邪外出，再次招致外襲侵襲，故風(fēng)、痰、瘀、虛成為鼻鼽的病機(jī)關(guān)鍵。

陳四文副教授師承汪受傳教授，汪老師[7]認(rèn)為“伏風(fēng)”在鼻鼽發(fā)病過(guò)程中占主要地位，兒科凡病反復(fù)、遷延不愈者，要從其先天稟賦尋求病因，若是稟賦有異，或氣虛、或陰虛體質(zhì)，均能使外風(fēng)易于留著不去而成伏風(fēng)，伏風(fēng)藏于體內(nèi)，易形成風(fēng)痰內(nèi)著或陰虛伏風(fēng)之勢(shì)，使鼻鼽屢發(fā)難解，甚至伴見(jiàn)目癢、咳嗽、哮鳴、皮膚瘙癢等癥。另有陰虛風(fēng)動(dòng)者，其風(fēng)為肺臟伏風(fēng)，因肺陰不足，肺竅失潤(rùn)，外風(fēng)屢犯，形成伏風(fēng)留著，肺竅不利，而鼻鼽屢發(fā)，患兒以鼻干而癢，噴嚏時(shí)作，并無(wú)流涕為特征。其將小兒鼻鼽分為發(fā)作期：風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱襲肺、肺痰留著；緩解期：肺脾氣虛，伏風(fēng)留著；肺陰虧虛，伏風(fēng)留著。陳四文副教授承習(xí)汪教授的思想，結(jié)合南方的氣候及小兒生理病理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)陰虛血燥、風(fēng)邪入絡(luò)型小兒鼻炎是臨床中常見(jiàn)的證型。南方屬亞熱帶季風(fēng)氣候，常年氣候溫?zé)?，熱極易傷陰，四面臨海，氣候多風(fēng)，易受風(fēng)邪；又人們喜食溫補(bǔ)，郁熱型鼻鼽多見(jiàn)，其遷延不愈多轉(zhuǎn)陰虛，傷及津液；且小兒臟腑嬌嫩，易感風(fēng)邪，陽(yáng)常有余，易傷陰液；故小兒“陰虛血燥、風(fēng)邪入絡(luò)型”鼻鼽為南方地區(qū)常見(jiàn)證型。針對(duì)這一證型，陳四文副教授結(jié)合祝諶予先生經(jīng)驗(yàn)方，自擬芍藥過(guò)敏煎治療。

2 方藥分析

陳四文副教授在臨床上遵循古訓(xùn)，卻不泥古，既保留祝諶予先生的組方用藥精髓，又結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)過(guò)敏煎有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，將其加減化裁，自擬芍藥過(guò)敏煎：白芍10 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，五味子10 g，僵蠶10 g，桂枝6 g，辛夷6 g，炙甘草6 g(藥物劑量：上述中藥劑量為7歲以上到14歲兒童服用劑量，3歲到7歲患兒應(yīng)予2/3量)，臨床運(yùn)用每獲良效。方中白芍、赤芍為君，黃宮繡言“赤芍與白芍主治略同，但白則有斂陰益營(yíng)之功，赤則有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯”；白芍味苦酸微寒，可斂陰收汗，養(yǎng)血柔肝；赤芍味苦微寒，清熱涼血、活血散瘀；二者為君共奏清熱涼血、斂陰養(yǎng)血之效。臣以防風(fēng)、銀柴胡疏風(fēng)涼營(yíng)，防風(fēng)為“風(fēng)中之潤(rùn)劑”，既能解表散寒，又能祛風(fēng)勝濕；銀柴胡甘微寒，趙學(xué)敏謂其“不但清熱，兼能涼血”，與防風(fēng)相配一外散風(fēng)除濕，一內(nèi)清熱涼血，令外邪退而內(nèi)熱清，相輔相成。烏梅、五味子皆味酸，可斂肺生津，二者與防風(fēng)、銀柴胡散收相用，以散中寓收，杜辛溫散邪傷津損正之弊，相反相成，又助銀柴胡清熱涼血，養(yǎng)陰生津。佐以桂枝調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血，桂芍相合，有收有散，寒溫并用，相互制約，調(diào)和陰陽(yáng)，一則調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血，二則調(diào)整脾胃，扶正固本，正氣存內(nèi)，邪不可干，三則溫陽(yáng)通絡(luò)。徐靈胎曰：“僵蠶感風(fēng)氣而僵，凡風(fēng)氣之疾，皆能治之，蓋借其氣以相感也”，僵蠶味辛平，可祛風(fēng)通絡(luò)。辛夷入肺經(jīng)，引諸經(jīng)上行于鼻，祛邪止涕、通塞利竅。甘草甘緩，既緩和諸藥之性勿偏，又有酸甘生津之效，而為使藥。諸藥合用，共奏疏風(fēng)涼營(yíng)、養(yǎng)陰生津之效。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

鼻鼽為兒科及耳鼻喉科的多發(fā)病、難治病，其病程遷延難愈，易復(fù)發(fā)。慢性病防治講究“三分治、七分養(yǎng)”，故治療鼻鼽過(guò)程中預(yù)防調(diào)護(hù)至關(guān)重要。針對(duì)小兒鼻鼽的預(yù)防調(diào)護(hù)，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)：①飲食規(guī)律，宜清淡、營(yíng)養(yǎng)、易于吸收，禁食生冷、辛辣刺激、煎炸燒烤及易誘發(fā)過(guò)敏的食物；②加強(qiáng)體育鍛煉，適當(dāng)戶(hù)外運(yùn)動(dòng)；③避免吸入花粉，在花粉盛開(kāi)的季節(jié)，關(guān)好室內(nèi)門(mén)窗，減少外出次數(shù)；④保持室內(nèi)衛(wèi)生，經(jīng)常打掃房間，以去除粉塵；⑤移除室內(nèi)過(guò)敏源，包括寵物、煙、花草、長(zhǎng)絨玩具，甚至可疑的家具；⑥每周用熱水清洗衣物、床單、棉被，并在太陽(yáng)下暴曬；⑦清掃家中潮濕的區(qū)域和有霉斑生長(zhǎng)處，尤其是衛(wèi)生間和廚房；⑧避免冷空氣的刺激，冬天外出時(shí)應(yīng)戴口罩；⑨避免吸入二手煙，并盡量避免出入人群密集的地方。

4 病例舉隅

林某，女，11歲，2018年9月11日初診?；純航朐掠喑科鸫驀娞?，流清涕，遇風(fēng)加重，時(shí)有鼻癢，無(wú)咳嗽、咳痰，家長(zhǎng)自行予外用“糠酸莫米松鼻噴霧劑”，上訴癥狀無(wú)緩解。刻下:納食少，寐安，盜汗，二便調(diào)；舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)。既往史：“過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹”病史，曾外用“糠酸莫米松鼻噴霧劑”；“塵螨過(guò)敏”史。診斷：西醫(yī)：變應(yīng)性鼻炎；中醫(yī)：鼻鼽。辨證：陰虛血燥，風(fēng)邪入絡(luò)證。方選芍藥過(guò)敏煎，具體方藥如下：白芍10 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，五味子10 g，僵蠶10 g，桂枝6 g，辛夷6 g，炙甘草6 g。7劑，每日1 劑，水煎內(nèi)服，分早晚兩次飯后溫服。并囑患兒家長(zhǎng)注意使患兒避免接觸過(guò)敏原,加強(qiáng)體育鍛煉,適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng),養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2018年9月18日復(fù)診：服藥后上訴癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶流清涕，納寐可，盜汗較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。處方：上方加黃芪10 g，炒白術(shù)6 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g。7劑后諸癥除。

按語(yǔ)：本案根據(jù)患者病史及噴嚏、流清涕、鼻癢癥狀可診斷為小兒鼻鼽。初診時(shí)，患兒鼻癢、諸癥遇風(fēng)加重，因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“風(fēng)盛則癢”,且小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪，考慮患兒為外感風(fēng)邪，本虛而不能驅(qū)邪外出，形成“伏風(fēng)”， 伏風(fēng)藏于體內(nèi)日久不去，又因本患兒先天稟賦陰虛體質(zhì)，形成陰虛伏風(fēng)之勢(shì)，致鼻竅不利，而發(fā)噴嚏、清涕、鼻癢癥狀。盜汗、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。故辨證為陰虛血燥，風(fēng)邪入絡(luò)證。方用芍藥過(guò)敏煎疏風(fēng)涼營(yíng)、養(yǎng)陰生津。初診后患兒癥狀較前好轉(zhuǎn)，說(shuō)明辨證及治療思路正確。二診時(shí)患兒舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔薄白，加用黃芪益氣固表，炒白術(shù)健脾益氣、顧護(hù)脾胃、強(qiáng)后天之本；針對(duì)鼻部癥狀，加用蒼耳子、辛夷祛風(fēng)通竅，二者辛溫可反佐芍藥、銀柴胡，寒溫并用，有收有散，使其祛邪而不傷正，涼營(yíng)而不斂邪，邪祛血靜，內(nèi)外和調(diào)。

5 小結(jié)

目前，多數(shù)研究過(guò)敏煎治療過(guò)敏性疾病取其抗過(guò)敏之意，欠缺規(guī)范辨證論治，且在臨床上并非所有的鼻鼽患兒均適用過(guò)敏煎。陳四文副教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將祝諶予先生經(jīng)驗(yàn)方過(guò)敏煎進(jìn)一步化裁，自擬芍藥過(guò)敏煎治療陰虛血燥、風(fēng)邪入絡(luò)型鼻鼽患兒，臨證過(guò)程中嚴(yán)格遵循理法方藥一致的原則，治療取得良好療效。