問題導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量提升策略研究

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650051

畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生人才培養(yǎng)中不可或缺的組成部分；是把基本知識、基礎(chǔ)理論與基本技能通過實(shí)踐的形式轉(zhuǎn)化為解決問題能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是承載著培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的功能。隨著健康中國戰(zhàn)略、云南省生物醫(yī)藥大健康產(chǎn)業(yè)的高位推動，社會對高等中醫(yī)藥院校大學(xué)生的綜合素質(zhì)要求越來越高，而現(xiàn)實(shí)是中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的畢業(yè)生質(zhì)量與社會期望之間的矛盾日益突出。伴隨著國家一系列加強(qiáng)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵建設(shè)、推動醫(yī)學(xué)教育改革政策文件的相繼出臺，為醫(yī)學(xué)教育的供給側(cè)改革指明了方向?！侗究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)學(xué)專業(yè)》更是對“職業(yè)素養(yǎng)，中醫(yī)思維與實(shí)踐能力，傳承能力與創(chuàng)新精神，科學(xué)方法、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力”提出了顯性要求。

本文簡要分析了我校近幾年在中醫(yī)學(xué)類專業(yè)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及分階段考試實(shí)證研究中的成績數(shù)據(jù)，通過橫縱向比較，發(fā)現(xiàn)理論通過率差、技能通過率不高，存在我校學(xué)生存在方劑等基礎(chǔ)課程不夠扎實(shí)、思維方式與學(xué)科特點(diǎn)脫節(jié)、技能與理論脫節(jié)等問題，背后的直接原因可能與課程大綱及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考試內(nèi)容不相契合、教與學(xué)的方式不恰當(dāng)有關(guān)。從更深層次來探究問題的產(chǎn)生，可能關(guān)系到學(xué)校教學(xué)的方方面面，亦不是一個環(huán)節(jié)或者一門課程之缺失，本文立足畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，分別從實(shí)習(xí)學(xué)生、臨床帶教和組織管理三個角度進(jìn)行剖析，以構(gòu)建主義理論為指導(dǎo)，探討提升該環(huán)節(jié)質(zhì)量的策略，為問題的解決提供的具體措施及方法。

1 當(dāng)前畢業(yè)實(shí)習(xí)存在的問題

經(jīng)過持續(xù)六年的與畢業(yè)實(shí)習(xí)同學(xué)的座談、調(diào)研、平時走訪結(jié)合麥可思對我校畢業(yè)生相關(guān)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績及排名，從三個角度梳理了我校實(shí)習(xí)學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)過程中存在的問題，具體如下：

1.1 學(xué)生的問題 實(shí)習(xí)學(xué)生觀念存在偏差，認(rèn)為再實(shí)習(xí)中只要出科考試及格就行，從而表現(xiàn)出積極性不夠、參與意識不強(qiáng)；實(shí)習(xí)過程中往往只注重對老師的個人經(jīng)驗(yàn)積累，忽視思辨過程，比如問病史時思路不清、順序不當(dāng)，缺乏必要的歸納和分析，對臨床資料進(jìn)行任意取舍；對病歷書寫的重要性、目的性認(rèn)識不夠，把書寫病歷當(dāng)成額外負(fù)擔(dān)；實(shí)習(xí)結(jié)束后“對常見疾病應(yīng)有幾種證型心中無數(shù)，常用方歌記不住，藥性搞不清”，日趨成為機(jī)器的“奴隸”、設(shè)備的“傀儡”。

1.2 帶教的問題 帶教教師對教育學(xué)、教育心理學(xué)的理論和知識缺乏全面系統(tǒng)的認(rèn)識，一部分帶教教師僅憑自己對教學(xué)的理解直接進(jìn)入授課；沒有明確的教學(xué)目標(biāo)，沒有符合實(shí)際的教學(xué)設(shè)計(jì)；“不善于利用病例討論、教學(xué)查房、專題講座、科室小講課等形式引導(dǎo)和培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析問題、解決問題的能力”[1]；照本宣科，忽視能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，甚至給學(xué)生“炒冷飯”。

另外，對實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)情分析不夠，忽視學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，比如，“遇到典型病例不能結(jié)合理論和進(jìn)展進(jìn)行講解，看到陽性體征不能及時讓學(xué)生去體會”[2]；教學(xué)中，缺乏學(xué)科知識橫縱向聯(lián)系，對于能力培養(yǎng)和素質(zhì)提升缺乏有效支撐。

1.3 管理的問題 部分實(shí)習(xí)基地領(lǐng)導(dǎo)重基地申報輕基地建設(shè)，對從事醫(yī)學(xué)教育的意義認(rèn)識不足，使命感不強(qiáng)，沒有專門為實(shí)習(xí)生組織的講座和交流，沒有形成相應(yīng)的教學(xué)氛圍。教學(xué)的激勵機(jī)制欠缺，臨床教學(xué)評估體系不完善，或者對評估結(jié)果沒有做到很好的利用。職能部門對實(shí)習(xí)生的監(jiān)督力度不夠，實(shí)習(xí)出科考核的方式方法不夠完善、全面，缺乏形成性評價的機(jī)制。

上述問題充分暴露出在臨床帶教過程中我們的帶教教師對學(xué)生的思維引導(dǎo)不夠、教學(xué)方法不恰當(dāng)、學(xué)習(xí)方式上欠缺引導(dǎo)，帶教過程中只關(guān)注結(jié)果不關(guān)注過程，缺乏應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)和反饋；實(shí)習(xí)學(xué)生的動機(jī)不明確，不知道在實(shí)習(xí)過程中應(yīng)該學(xué)什么、向誰學(xué)、怎么學(xué)，仍然停留在被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，“知其然而不是知其所以然”。

2 解決思路

實(shí)習(xí)生的核心素養(yǎng)，如臨床思維和實(shí)踐能力的培養(yǎng)需要根植于教與學(xué)的實(shí)踐，需要通過自己的體會與體悟才能養(yǎng)成。鑒于此，我們在建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下，通過實(shí)踐教學(xué)工作會、骨干教師培訓(xùn)以及實(shí)踐教學(xué)基地帶教教師講課比賽等途徑，貫徹“學(xué)生為中心”的理念，反復(fù)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力與帶教教師對學(xué)習(xí)方式的指導(dǎo)的重要性。建構(gòu)主義理論認(rèn)為：“學(xué)習(xí)者在一定的情境即社會文化背景下，借助學(xué)習(xí)是獲取知識的過程,其他人(包括教師和學(xué)習(xí)伙伴)的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過意義建構(gòu)的方式而獲得”。經(jīng)過文獻(xiàn)調(diào)研和對比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀很適合建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的“拋錨式教學(xué)”，基于真實(shí)事件或真實(shí)問題，其中核心部分為自主學(xué)習(xí)，包括：確定學(xué)習(xí)內(nèi)容的能力、獲取有關(guān)信息與資料的能力與利用、評價有關(guān)信息與資料的能力[3]。這就需要學(xué)生的學(xué)習(xí)方式和教師的教學(xué)方式發(fā)生顯著的變化，實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)該對自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)要更明確，學(xué)習(xí)態(tài)度更積極，學(xué)習(xí)方法更有效；帶教教師在學(xué)習(xí)過程中需要向?qū)W生提供解決問題的有關(guān)信息以及解決類似問題的思路與方法，從而有利于培養(yǎng)學(xué)生的好奇心和想象力。

3 總體要求

中醫(yī)學(xué)類專業(yè)的本科畢業(yè)生應(yīng)該熟悉和掌握中醫(yī)藥及相關(guān)近代醫(yī)學(xué)診斷及處理問題的標(biāo)準(zhǔn)化流程與共性特征，如中醫(yī)臨床思維過程、中西醫(yī)臨床技能解決臨床問題的能力及?？萍寄艿恼莆占芭R床應(yīng)用能力。臨床帶教過程中帶教教師應(yīng)該通過教學(xué)查房、病案討論、專題講座和科室小講課等教學(xué)活動，以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合病史、中醫(yī)證候和各項(xiàng)檢查結(jié)果，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力，幫助學(xué)生構(gòu)建完整的崗位勝任力體系。

4 改進(jìn)措施

4.1 端正學(xué)習(xí)動機(jī) 學(xué)習(xí)動機(jī)是影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的重要因素，明白自己為什么學(xué)醫(yī)對學(xué)習(xí)本身，畢業(yè)后工作態(tài)度、表現(xiàn)及最終成就有重要意義[4]。實(shí)習(xí)前的社會主義核心價值觀課程體系以及課程思政等形式初步端正了學(xué)習(xí)動機(jī)；進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn)，可以通過國醫(yī)大師張震、國家級名老中醫(yī)吳生元、國家級名中醫(yī)孟如、全國基層名老中醫(yī)李柏藩、西雙版納傣醫(yī)首席專家林艷芳、楚雄彝醫(yī)專家張之道、云南省名中醫(yī)秦國政、郭兆剛、李廣文，賓川中醫(yī)醫(yī)院院長何云長等人的先進(jìn)事例可以借助身邊的典型事例進(jìn)一步端正學(xué)習(xí)態(tài)度。

4.2 學(xué)習(xí)方法指導(dǎo) 進(jìn)入實(shí)習(xí)的學(xué)生，大多數(shù)比較迷茫，不知道為期一年的畢業(yè)實(shí)習(xí)對他們來說意味著什么，不知道如何度過，我們在崗前培訓(xùn)時要求向?qū)W生傳達(dá)四方面的要求，具體如下：

4.2.1 有計(jì)劃地看 結(jié)合專業(yè)實(shí)習(xí)大綱、科室實(shí)際和自己的需求，看自己最需要或者最疑惑的是什么[5]，如，實(shí)習(xí)大綱里陳列的常見病、多發(fā)病的病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷、治則治法等心中是否清晰；看看在校學(xué)習(xí)的理論怎么樣與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，病人呈現(xiàn)出來的癥狀與理論上的吻合度，并進(jìn)一步思考為什么會出現(xiàn)這種情況；看看帶教教師處理問題的方式方法，而這種方式則體現(xiàn)了個人經(jīng)驗(yàn)、思考模式以及迅速解決問題的能力。

4.2.2 有思考地學(xué) 帶教過程中帶教教師常常會把問題從情境中抽離出來，簡化為易于處理的問題，這種方式有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)，但是不利于鍛煉學(xué)生 “抽絲剝繭”“去偽存真”的能力。實(shí)習(xí)生應(yīng)該學(xué)帶教教師思考問題的角度和解決問題思路；在教學(xué)查房、病案討論等教學(xué)活動中對比思考自己與其他同學(xué)發(fā)言的異同點(diǎn)，以便從多角度地了解病情及處理措施。另外，可以針對某一類疾病(如消渴病)或者某些癥狀(如，冬春季節(jié)發(fā)病發(fā)病比較急，高熱、寒痰、咳嗽、胸痛和氣急，咳鐵銹色痰等)在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，圍繞辨證論治、診斷和鑒別診斷進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，了解本學(xué)科的最新進(jìn)展，完善橫縱兩方面的知識結(jié)構(gòu)，進(jìn)而可以為最佳治療提供方案。

4.2.3 有方法地做 如何把患者敘述的眾多癥狀在短時間內(nèi)理出頭緒，確定主訴，并在此基礎(chǔ)上把未能表述的有可能存在的癥狀繼續(xù)追問引導(dǎo)出來，這都需要方法和經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)[6]。對實(shí)習(xí)生來說，跟進(jìn)式學(xué)習(xí)是提高自己技巧和能力的最直接的學(xué)習(xí)方式，通過門診教學(xué)、床旁教學(xué)、名醫(yī)跟師等方式學(xué)習(xí)相關(guān)的技能技巧，如望診的方法、聞診的技巧、問診的內(nèi)容、切脈的技術(shù)、如何辨證論治、病歷的書寫等。實(shí)習(xí)同學(xué)通過這些環(huán)節(jié)的仔細(xì)觀察、揣摩和思考，為今后的崗位勝任力提供了路徑。盡管在基礎(chǔ)階段基本知識和基礎(chǔ)理論已經(jīng)基本掌握，如何應(yīng)用到具體的病人身上，還需要在帶教教師的指導(dǎo)下反復(fù)的練習(xí)和實(shí)踐。

4.2.4 有針對性地反思 臨床上要訓(xùn)練診治疾病的能力，包括尋找疾病的共同點(diǎn)、特點(diǎn)，需要養(yǎng)成反思的習(xí)慣，反思帶教教師的診療活動，批判地學(xué)習(xí)他們的經(jīng)驗(yàn)，反思自己的思考角度，從而形成自己解決問題的思路與辦法。學(xué)校專門印制了“過程記錄本”用于記錄實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，收獲及不足，或?qū)δ骋患膊〉恼J(rèn)識、某一癥狀體征的理解，或在臨床中遇到的難以解決的問題；并要求每周一總結(jié)，對自己接觸到的患者從臨床特點(diǎn)、診治體會、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，有利于加深對疾病的理解，促進(jìn)對臨床思維方法的掌握[6]。

4.3 臨床帶教的要求 進(jìn)入科室后，帶教教師要求實(shí)習(xí)同學(xué)基本了解本科室常見病因病機(jī)，常用輔助檢查手段等；然后了解實(shí)習(xí)學(xué)生的真實(shí)情況，結(jié)合實(shí)際病例，向?qū)嵙?xí)生簡要介紹自己的診療治療思路。同時為了滿足實(shí)習(xí)同學(xué)內(nèi)在的發(fā)展需求，需要做好以下幾點(diǎn)：

4.3.1 教學(xué)內(nèi)容緊緊圍繞學(xué)校 實(shí)習(xí)大綱中的具體要求，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，凸顯中醫(yī)辨證思維能力、臨床信息采集能力以及臨床處置能力，以適應(yīng)社會的需求。另外，根據(jù)科室的實(shí)際及帶教教師個人的體會列出一定數(shù)量的參考書目(以病案、期刊為主)要求實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)并就指定的內(nèi)容進(jìn)行討論。

4.3.2 帶教過程中以學(xué)生的需求為基礎(chǔ) 以培養(yǎng)學(xué)生關(guān)鍵能力為著力點(diǎn)，以培養(yǎng)學(xué)生思考力為核心目標(biāo)，注重對關(guān)鍵操作進(jìn)行重點(diǎn)展示。所有的教學(xué)行為發(fā)生前均需教學(xué)設(shè)計(jì)，要提前告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容及目的，要求學(xué)生進(jìn)行一定的課前準(zhǔn)備，并進(jìn)行提問。

4.3.3 強(qiáng)化病人與醫(yī)案作為資源的意識 病案不僅記錄了病證發(fā)生、發(fā)展到轉(zhuǎn)歸的全過程，同時也記述了醫(yī)生對該病證辨證施治的全過程，可以作為培養(yǎng)學(xué)生辨證思維和治療原則第一手材料；每周組織一次病案討論，要求“學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找診斷和治療的最佳證據(jù)，對病案的特點(diǎn)、病因病機(jī)、證候要素、病情演變進(jìn)行歸納分析，對患者的中西醫(yī)診斷、鑒別診斷和診療計(jì)劃提出自己的見解。在充分討論的基礎(chǔ)上，帶教教師對學(xué)生們的論述作出相應(yīng)更正及補(bǔ)充，使學(xué)生們對病例的診斷和治療有全面了解”[7]。

每兩周一次專題講座向?qū)W生系統(tǒng)傳授各臨床科室專業(yè)知識；每周一次科室小講課，作為系統(tǒng)理論課的補(bǔ)充、?？瓢Y狀體征的鑒別診斷及處理、指南和專家共識、診療技術(shù)新進(jìn)展。

4.3.4 針對性地強(qiáng)化不同科室的基本功訓(xùn)練要求 如在內(nèi)科科室?guī)Ы探處熆梢灾笇?dǎo)學(xué)生對中藥方劑進(jìn)行方解；在針灸科室開展講述穴位的定位和主治；在藥房開展中藥性味、歸經(jīng)及功效的講述。

門診帶教要側(cè)重于從診察議病、辨性定位、求因度勢、立法選方、遣藥、醫(yī)囑等方面提升學(xué)生的臨床思維能力[8]。

另外，積極倡導(dǎo)我校教學(xué)醫(yī)院——建水縣中醫(yī)醫(yī)院成立中醫(yī)經(jīng)典教研室的做法，安排院內(nèi)知名專家從實(shí)際問題出發(fā)指導(dǎo)學(xué)生加深對中醫(yī)經(jīng)典的理解，從中醫(yī)經(jīng)典中尋找相關(guān)論述，整合收集到的信息，整理出解決問題的思路，提高對經(jīng)典學(xué)習(xí)的主動性和積極性，強(qiáng)化辨證論治思路的培養(yǎng)。

4.4 強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果的評價 過程性評價：每個科室對學(xué)生病歷書寫完成數(shù)量和質(zhì)量要有明確的規(guī)定并及時批改與反饋；日常帶教過程中注重形成性評價，如，在教學(xué)查房、病案討論、科室小講課等環(huán)節(jié)中從學(xué)生參與態(tài)度、協(xié)作精神、創(chuàng)新意識、能力提升等方面進(jìn)行評價與反饋，通過評價讓學(xué)生知道哪里不足以及通過必要的反饋與指導(dǎo)，讓學(xué)生知曉提升的方向和路徑。

終結(jié)性評價：強(qiáng)化出科考核的作用，通過床邊模擬考核，對涵蓋采集病史、體格檢查、中醫(yī)思辨與診療、治療方案的制訂、醫(yī)囑的下達(dá)、病歷的書寫等一系列環(huán)節(jié)進(jìn)行考核。

4.5 學(xué)校教學(xué)及職能部門的規(guī)范保障 教務(wù)處聯(lián)合第一臨床醫(yī)學(xué)院、第二臨床醫(yī)學(xué)院組織編寫臨床帶教規(guī)范化流程及標(biāo)準(zhǔn)，將學(xué)生實(shí)習(xí)期間所有帶教環(huán)節(jié)的內(nèi)容與形式進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容包括崗前培訓(xùn)的形式與內(nèi)容、必備技能操作標(biāo)準(zhǔn)及訓(xùn)練頻次、門診帶教及床旁帶教要求、教學(xué)查房及教學(xué)病例討論形式與要求(學(xué)校規(guī)定病種+醫(yī)院優(yōu)勢自選病種)、病史采集的標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)、病歷書寫數(shù)量及質(zhì)量、教學(xué)病例收集要求、出科考核的試卷庫等，明確培訓(xùn)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)及考核內(nèi)容、方式，使各級帶教人員真正做到心中有數(shù)、手中有招，從而提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。

5 結(jié)論

任何問題的產(chǎn)生都有深層次原因，本文從近幾年我校中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結(jié)果及分階段考試第一階段實(shí)證研究的成績出發(fā)，立足畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，以構(gòu)建主義理論為指導(dǎo)，探討提升畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的辦法與舉措，認(rèn)為規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化是提升中醫(yī)藥思維能力與實(shí)踐能力、傳承創(chuàng)新能力和人文精神必由之路；是達(dá)到理論促實(shí)踐、實(shí)踐促思考的充要條件；是做到有扎實(shí)基礎(chǔ)、有中醫(yī)思維模式、技能與理論相融合的合格中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生必備要求。