“強(qiáng)腎通督”針?lè)ㄖ委熝甸g盤突出癥臨證經(jīng)驗(yàn)

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030027；2.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006

呂玉娥主任醫(yī)師師從“國(guó)醫(yī)大師”呂景山先生、石學(xué)敏先生，現(xiàn)為呂景山全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室負(fù)責(zé)人，精研“施今墨對(duì)藥”“呂景山對(duì)穴”，針?biāo)幉⑴e，擅長(zhǎng)“無(wú)痛進(jìn)針，同步行針”的運(yùn)針手法治療失眠、胃腸病、糖尿病、婦科雜病、過(guò)敏性疾病、骨性關(guān)節(jié)炎等，現(xiàn)將呂玉娥主任醫(yī)師治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是引起腰腿痛的主要疾病之一[1]，又稱為腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。腰椎間盤突出癥在臨床上病因多樣，治療方法眾多，尚不存在統(tǒng)一的治療原則。西醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH是在腰椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上,腰椎間盤纖維環(huán)因外力作用發(fā)生破裂，髓核突出，擠壓硬膜囊或脊神經(jīng)根，出現(xiàn)腰痛及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損的癥狀[2]。以手術(shù)治療為主，但存在術(shù)后感染、術(shù)后癥狀改善不理想、手術(shù)費(fèi)用高等不足；中醫(yī)藥治療多以風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛、濕熱痹阻分型，辨證不同處方不同，而針灸治療以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為主，與腰部緊密聯(lián)系的以腎、膀胱經(jīng)、督脈為主?！鹅`樞小針解》[3]中述：“皮肉筋脈各有所處者，言經(jīng)絡(luò)各有所主也?！睆闹锌煽闯霾∥挥猩顪\，其中提出了皮脈肉筋骨病邪由外入內(nèi)的的分層理論，而腰椎間盤突出癥由其病位來(lái)看在骨，而腎主骨，這提示著病機(jī)雖由外在的風(fēng)寒濕熱邪氣[4-6]，內(nèi)在的血瘀[4-6]、痰濕[6]，但不可否認(rèn)LDH更是由于患病日久，耗傷腎氣以致無(wú)力去邪，無(wú)力氣化瘀血痰濕致此病。

2 腰與腎和腎與督脈的關(guān)系

在臨床上，呂玉娥主任醫(yī)師從“腰為腎之府”的指導(dǎo)思想出發(fā)，結(jié)合國(guó)醫(yī)大師呂景山對(duì)穴的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腰椎間盤突出癥與腎及督脈聯(lián)系緊密，運(yùn)用“強(qiáng)腎通督”針?lè)ǎ委烲DH收效明顯。

2.1 腰與腎 在中醫(yī)學(xué)上，認(rèn)為腎與腰關(guān)系緊密，《素問(wèn)脈要精微論》[4]云“腰為腎之府”。其依據(jù)為：腎臟先天的形態(tài)位置與腰痛關(guān)系在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所提及：腎臟質(zhì)地堅(jiān)韌、形態(tài)小、位置適中、不偏不倚是腎的最好形態(tài)，不易患腰痛，其他因素如腎臟位置高、低、偏，腎臟大，質(zhì)地脆都容易患腰痛?！鹅`樞本藏篇》：“腎小則藏安難傷。腎大則善病腰痛……腎高則苦背膂痛……腎下則腰尻痛……腎堅(jiān)則不病腰背痛……腎偏頃則苦腰尻痛也[3]”。從位置上說(shuō)，腎貼于腹后壁，平第11、12肋骨，懸于脊柱兩側(cè)，在位置上與腰椎有直接聯(lián)系；而在《靈樞·經(jīng)脈》中提到腎經(jīng)的循行：“貫脊屬腎，絡(luò)膀胱”，而經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，運(yùn)用相同的思想，腎經(jīng)向內(nèi)聯(lián)絡(luò)腎臟與膀胱，向外聯(lián)絡(luò)腰脊。腎與膀胱同居于下焦，兩者相表里，腎為水火之臟，膀胱氣化水液的功能有賴于腎中相火的推動(dòng)，腎主骨生髓，膀胱經(jīng)為“是主筋所生病者(《靈樞·經(jīng)脈》)[3]”，腰部功能(支持，旋轉(zhuǎn)，屈伸)的完成需要筋與骨的配合，當(dāng)腎與膀胱的功能正常，腎經(jīng)與膀胱經(jīng)氣血隆盛時(shí)，腰部筋骨得養(yǎng)而強(qiáng)健有力、運(yùn)動(dòng)自如。《素問(wèn)·脈要精微論篇》“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。[3]”也證實(shí)腎強(qiáng)則腰能轉(zhuǎn)側(cè)而不憊。

2.2 腎與督脈 聯(lián)絡(luò)腰部的經(jīng)絡(luò)有很多，在《內(nèi)經(jīng)》中提到與腰部有直接聯(lián)系的經(jīng)脈有腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈、任脈、沖脈、陽(yáng)維脈、帶脈；從中可以看出，除腎經(jīng)與膀胱經(jīng)外，還有奇經(jīng)八脈。《難經(jīng)·二十八難》中將奇經(jīng)八脈比作深湖，經(jīng)脈比作溝渠，經(jīng)滿則益于奇經(jīng)。筆者以此理解，腎經(jīng)與膀胱經(jīng)氣血隆盛則腰部受氣血濡養(yǎng)，而與腰直接聯(lián)系的五條奇經(jīng)可以調(diào)節(jié)腰部氣血，在氣血充足是可儲(chǔ)蓄過(guò)多的氣血，在腰部急需氣血而腎中氣血無(wú)法第一時(shí)間提供時(shí)，奇經(jīng)中儲(chǔ)藏的氣血會(huì)及時(shí)供給，保證腰部不受傷害。而在這五條奇經(jīng)中，因督脈與腎聯(lián)系密切，故其對(duì)腰椎的影響最大。

從督脈起源來(lái)看，督脈出于胞中，胞中是人體生命之根，精氣聚集所在，歷代說(shuō)法眾多，有丹田、下焦、肝、膽、腎、膀胱。筆者認(rèn)為胞中居于下焦，即腰部，在人體方位上屬北方水位，即天一生水。這個(gè)真水可孕育出腎，所以腎主水而生萬(wàn)物、分化陰陽(yáng)，陰氣走任脈，陽(yáng)氣行督脈，故督脈主全身陽(yáng)氣，為陽(yáng)脈之海。說(shuō)明腎與督脈源與流的關(guān)系。

從經(jīng)脈循行看，《奇經(jīng)八脈考》中督脈的循行[7]：督脈根于胞中，而上行脊里至腦，亦有長(zhǎng)強(qiáng)絡(luò)脈分出與任脈相聯(lián)系。沿膀胱經(jīng)由頭絡(luò)腦下至腰骶而絡(luò)腎。形成了一個(gè)前后貫通的循環(huán)。督脈脈氣由腎中相火蒸化津液而成，其前通任脈，有灌注諸陰陽(yáng)之用，最后再回到腎中形成一個(gè)循環(huán)，與腎為水火之臟相合。

3 病案舉例

患者某某，男，51歲，2019年5月8日就診?；颊唛g斷腰痛右下肢酸痛3年，伴麻木1年，疼痛、麻木沿右下肢后側(cè)至小腿外側(cè)終至右足背，活動(dòng)后加重，休息可緩解，未予重視，1周前因勞累后酸痛麻木再次出現(xiàn)，伴活動(dòng)不利，甚時(shí)服“布洛芬”等止痛藥，效果欠佳，睡眠差，飲食二便可。腰椎 CT(2019.5.8山西省立醫(yī)院)提示：腰椎退行性變；L3/4、L4/5椎間盤膨出并L5/S1椎間盤向右后外側(cè)突出。體征：脊柱曲度存在。腰部肌肉緊張，L4/5、L5/S1 棘間、右側(cè)椎旁壓痛(+)，腰部叩擊痛(-)。直腿抬高試驗(yàn)：左60 °(-)，右30°(-)，“4”字征(+)，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱存在(+)，雙側(cè)跟腱反射(+)。右足踇趾背伸肌肌力較對(duì)側(cè)減弱，右下肢小腿前外側(cè)、足背淺感覺(jué)減退。雙側(cè) 巴氏征、腦膜刺激征陰性。遂于我科住院治療，給予“強(qiáng)腎通督”針?lè)ㄖ委煛?/p>

取穴：以“呂景山對(duì)穴”辨證取穴為主，輔以循經(jīng)取穴。主穴：關(guān)元、命門、腎俞、委中[8]。輔穴：長(zhǎng)強(qiáng)、秩邊、陽(yáng)陵泉、懸鐘、昆侖，腰3、4、5雙側(cè)夾脊穴。操作：秩邊針感以向下肢放散，直達(dá)足趾為宜。委中可三棱針點(diǎn)刺放血0.5～2 mL。行針采用呂老獨(dú)創(chuàng)的“同步行針?lè)ā?，輕度捻轉(zhuǎn)、提插，留針30 min。每日1次，10次為1療程。住院14 d好轉(zhuǎn)出院。VAS 評(píng)分治療前分值 7，值治療后分值 1;M-JOA 評(píng)分治療前分值24，值治療后分值 5，評(píng)分改善率79%，鎮(zhèn)痛評(píng)分=86%；臨床綜合療效屬顯效。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):關(guān)元以補(bǔ)氣為主，腎俞以補(bǔ)陰為要，二穴伍用，同走下焦，培補(bǔ)先天，溫養(yǎng)后天，調(diào)節(jié)腎中陰陽(yáng)，使腎氣充足，筋骨得養(yǎng)，可謂強(qiáng)腎之必選之對(duì)穴。命門為督脈腧穴，男子藏精、女子藏血之處，乃生命之始，定位在第二腰椎棘突下有補(bǔ)陽(yáng)益腎之功，又因其為督脈脈氣生發(fā)，經(jīng)氣隆盛之處，有通督活絡(luò)之效；委中為膀胱經(jīng)腧穴、合穴、下合穴，是本經(jīng)脈氣所入，亦是四總穴之一。即腰背委中求，有舒筋活絡(luò)、強(qiáng)健腰膝、涼血活血，清熱解毒的功效。二穴同用，瀉之有清熱祛邪、疏風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)止痛之功；補(bǔ)之有補(bǔ)腎壯陽(yáng)通督，祛風(fēng)通絡(luò)止痛之效。四穴同用，各發(fā)其效，共奏強(qiáng)腎通督之效。腰3、4、5雙側(cè)夾脊穴，其位于督脈與膀胱經(jīng)之間，即可強(qiáng)健腰腎，又可補(bǔ)陽(yáng)通督。患者病程較長(zhǎng)，恐通督力量薄弱，予以針刺督脈絡(luò)穴長(zhǎng)強(qiáng)，加強(qiáng)通督之力。又因患者疼痛、麻木部位為臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背部，辨經(jīng)絡(luò)為膀胱經(jīng)合并膽經(jīng)病變，輔以秩邊、陽(yáng)陵泉、懸鐘、昆侖以疏利二經(jīng)經(jīng)氣。

4 小結(jié)

在中醫(yī)上，腎為水藏，內(nèi)寄相火，為水火之臟，水火為陰陽(yáng)之征兆?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛……腰背痛而脛酸?！蹦I為水火之臟，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，當(dāng)陰陽(yáng)不和則濡養(yǎng)腰部的髓液減少產(chǎn)生腰痛及下肢酸痛無(wú)力，其癥狀與腰椎間盤突出癥非常相似。腰椎間盤突出癥的為腰椎骨質(zhì)變化、周圍韌帶受損致椎間盤不受約束而成，中醫(yī)辨證為本虛標(biāo)實(shí)之證。在呂玉娥主任醫(yī)師的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)其病機(jī)：由腎中精氣虧虛，無(wú)法濡養(yǎng)腰椎致骨質(zhì)增生或疏松；腰部氣血衰少，影響督脈氣血，使腎督脈循環(huán)減弱甚至不通，而成腰脊痛。進(jìn)而提出以補(bǔ)腎為核心，通督為手段的“強(qiáng)腎通督”針?lè)ǎ瑸榕R床治療該病提供新思路。