周學(xué)平教授應(yīng)用養(yǎng)陰清絡(luò)通痹法治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)

王 婧 張 芳 許 超 楊文彥 楊亞旭 楊 寧

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是以對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，歸屬于中醫(yī)“痹證”、“歷節(jié)”、“尪痹”等范疇。RA病勢(shì)纏綿，經(jīng)久不愈，病情常反復(fù)發(fā)作，證候虛實(shí)錯(cuò)雜，以關(guān)節(jié)腫脹熱痛的熱痹多見(jiàn)。對(duì)其辨證論治一般從正氣虧虛、邪氣侵襲、痰濁瘀血三個(gè)方面進(jìn)行考慮[1]。在病機(jī)方面，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授[2]提出“素體陰血不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱”的觀點(diǎn)，周學(xué)平教授[3]在此基礎(chǔ)上深化對(duì)“陰虛絡(luò)熱病機(jī)”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其為RA熱痹證的基礎(chǔ)性病機(jī)，表現(xiàn)為“陰虛絡(luò)熱證”，在臨床實(shí)踐中，遵從辨證論治原則，應(yīng)用養(yǎng)陰清絡(luò)通痹法治療多能獲益。

1 病因病機(jī)

RA熱痹由先天稟賦不足、陰血虧虛、外受客熱、內(nèi)生濕熱、久痹化熱、用藥不當(dāng)?shù)仍蛩隆；静∥辉诮?jīng)絡(luò)，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為肝腎陰虛和經(jīng)絡(luò)蓄熱并見(jiàn)的陰虛絡(luò)熱證，可兼見(jiàn)濕、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，臨床癥狀可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛，皮下紅斑、痰核，或發(fā)生變形強(qiáng)直，皮色變紅，觸之覺(jué)熱，肌膚出現(xiàn)紅斑，整體潮熱盜汗，口干欲飲冷，五心煩熱，腰膝酸軟，形體消瘦，小便色黃，大便燥結(jié)，舌紅苔薄或少苔，舌面光剝，脈細(xì)數(shù)等[3]。

“肝腎陰虛、經(jīng)絡(luò)蓄熱”是其基本病機(jī)。其中，肝腎陰虛為其發(fā)病的基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖庑扒忠u，痹阻經(jīng)絡(luò)是最經(jīng)典的痹證外因說(shuō)，然而，《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”患者先天稟賦不足，平素體虛才是外邪入侵的前提，在RA熱痹的發(fā)病中，肝腎陰虛是發(fā)病的根本，正如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云：“厥陰有余，病陰痹；不足，病生熱痹。”又如汪文綺在《雜癥會(huì)心錄》中也深刻地揭示：“肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)，虛火乘于經(jīng)絡(luò)而紅腫疼痛。”而痹證日久，陰虛生內(nèi)熱，邪熱內(nèi)舍肝腎，更損肝腎之陰，所以肝腎陰虛貫穿了發(fā)病的始終。

經(jīng)絡(luò)蓄熱是陰虛絡(luò)熱證病機(jī)變化的核心。外邪侵入人體后，根據(jù)人體體質(zhì)的不同，反應(yīng)出不同的寒熱變化，肝腎陰虛，則外邪易于化熱而呈現(xiàn)風(fēng)濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)癥狀，正如《類(lèi)證治裁》中說(shuō)：“風(fēng)寒濕合而成痹，蘊(yùn)邪化熱蒸于經(jīng)絡(luò)，四肢痹痛，筋骨不舒”，又如葉天士在《葉案存真》中說(shuō)：“陰虛生內(nèi)熱，熱勝則風(fēng)生，況風(fēng)性善行，火熱得之，愈增其勢(shì)，傷于脈筋。”陰虛內(nèi)熱，風(fēng)火相煽，病勢(shì)愈深而傷筋脈。痹證日久，邪氣痹阻氣血，氣血運(yùn)行不暢，津液聚而成痰，血脈澀而成瘀，正如《類(lèi)證治裁》所論“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！焙螇?mèng)瑤《醫(yī)碥》言道：“濕能停痰聚液，觀之瘀血痰飲之為痹，而初無(wú)外感者可見(jiàn)矣。不特此也，內(nèi)生之風(fēng)亦為痹。內(nèi)風(fēng)者，熱氣之慓疾者也。熱盛亦生濕生痰矣，熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)絡(luò)，則亦不通而痹矣。”加之陰虛內(nèi)熱，虛、熱、濕、痰、瘀相互兼夾轉(zhuǎn)化，膠著難解，而使得病證纏綿難愈?？梢?jiàn)經(jīng)絡(luò)蓄熱不僅是RA病機(jī)變化的一個(gè)環(huán)節(jié)，更是RA進(jìn)展的關(guān)鍵因素。綜合起來(lái)，肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)、內(nèi)生邪熱入絡(luò)、絡(luò)脈不暢、氣血凝滯是本病的病機(jī)演變過(guò)程，其中邪熱又有虛熱、濕熱、痰熱、瘀熱之別。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)肝腎陰虛，經(jīng)絡(luò)蓄熱的陰虛絡(luò)熱證，當(dāng)以“養(yǎng)陰清絡(luò)通痹”為治療大法。養(yǎng)陰，即養(yǎng)肝腎之陰。腎藏精，主骨；肝藏血，主筋。明代張景岳認(rèn)為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證?！币虼烁文I之陰得到滋養(yǎng)，則人之根本得固，正氣得充，筋骨得養(yǎng)，邪不易侵，且內(nèi)邪不易妄動(dòng)，則病情易愈。清絡(luò)，即針對(duì)邪熱而言，具體可分為清虛熱、清濕熱、清痰熱、清瘀熱。故需根據(jù)病理因素的不同，有針對(duì)的應(yīng)用清退虛熱、養(yǎng)陰逐濕、清痰熱、涼血化瘀的藥物，以達(dá)通痹的目的。

代表方劑為清絡(luò)通痹方，該方是由周學(xué)平教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐精制而成，由生地、雷公藤、青風(fēng)藤、僵蠶、三七組成，具有滋腎養(yǎng)陰、清絡(luò)通痹之功效，適用于RA陰虛絡(luò)熱證者。方中雷公藤祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛，生地補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，兩藥相配伍扶正祛邪、標(biāo)本兼治共為君藥；三七活血祛瘀止痛，炙僵蠶化痰散結(jié)，共為臣藥，以助君藥之效；青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛為佐藥；雷公藤兼為使藥針對(duì)尪痹陰虛絡(luò)熱證，宣痹通絡(luò)為其治療中心，兼顧祛邪與扶正，選用宣痹和養(yǎng)陰清熱之藥，全方配伍，藥性平和，有補(bǔ)、有清、有通，養(yǎng)中寓通，標(biāo)本兼顧。臨床配伍應(yīng)用中，虛熱盛者可加石解、白芍、褚實(shí)子、知母等；瘀血盛者，可加用赤芍、紅花、水牛角、丹皮、川牛膝等；夾痰者，可加用膽南星、白芥子、桑白皮、大貝母等；夾濕則采用茯苓、藿香、佩蘭、澤瀉、澤蘭等；還可適當(dāng)選用藤類(lèi)及蟲(chóng)類(lèi)藥以搜風(fēng)通絡(luò)，加強(qiáng)宣痹通絡(luò)的功效。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，58歲，女，退休教師。初診時(shí)間：2018年10月3日。

主訴：雙手關(guān)節(jié)腫痛間作10余年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者12年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)疼痛，未予重視未就診。2012年開(kāi)始疼痛逐漸加重，并累及雙手掌指關(guān)節(jié)，伴晨僵，稍有變形，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“RF、抗CCP抗體陽(yáng)性”，診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，治療予“激素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片”，癥狀緩解，逐漸減量激素至停用。2015年病情又有反復(fù)，治療改予“激素、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特”，癥狀緩解后激素逐漸減至停用。今年7月，患者因病情穩(wěn)定自行停藥，半月前勞累后，雙手關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，屈伸不利，局部皮溫稍高，手足心熱，時(shí)有口干，食納可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌暗紅，中有裂紋，苔薄白膩，脈細(xì)滑。此乃肝腎不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱，痰瘀互結(jié)。治宜補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，宣痹通絡(luò)。處方：羌獨(dú)活各10g，桑寄生15g，制黃精12g，生地6g，僵蠶10g，桑枝10g，青風(fēng)藤15g，鬼見(jiàn)羽25g，雷公藤(先煎)10g，功勞葉15g，佛手15g，陳皮6g，三七粉(沖)3g；7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2018年10月10日。藥后關(guān)節(jié)熱感好轉(zhuǎn)，但仍有雙手關(guān)節(jié)腫痛，手足心熱，口干，夜寐欠安，二便調(diào)。舌暗紅，中有裂紋，苔薄白膩，脈細(xì)滑。原方改生地10g，加知母10g、百合12g、露蜂房10g、制南星12g、石斛12g；再進(jìn)14劑。二周后回訪患者訴癥狀均明顯減輕。

按語(yǔ)：本案患者痹證日久，風(fēng)寒濕邪久郁化熱，形成“陰虛絡(luò)熱”的證候，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血津液運(yùn)行受阻，形成“痰瘀互結(jié)”之征象。故筆者從補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，宣痹通絡(luò)而治。二診時(shí)，患者藥后“絡(luò)熱”癥狀減輕，但陰虛及痰瘀癥狀仍明顯，故治療上延續(xù)原方，改生地劑量，加知母、百合增強(qiáng)養(yǎng)陰力度，且百合還能清心安神；加露蜂房、制南星以增強(qiáng)祛風(fēng)痰通經(jīng)絡(luò)之效；患者口干明顯，故隨癥加予石斛滋陰生津。本案患者虛實(shí)夾雜，風(fēng)、濕、熱、痰、瘀、虛等病理因素夾雜，初診時(shí)患者關(guān)節(jié)熱感明顯，故筆者以祛邪為主；二診時(shí)，關(guān)節(jié)熱感減輕，而陰虛明顯，故又增加養(yǎng)陰藥比例，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治。

4 小結(jié)

周學(xué)平教授認(rèn)為RA臨床常見(jiàn)病情反復(fù)發(fā)作，證候虛實(shí)錯(cuò)雜，陰虛與經(jīng)絡(luò)蓄熱并見(jiàn)。肝腎陰虛是病機(jī)發(fā)生的基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)蓄熱是病機(jī)變化的核心，肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng)、內(nèi)生邪熱入絡(luò)、絡(luò)脈不暢、氣血凝滯是病機(jī)演變過(guò)程。陰虛絡(luò)熱病機(jī)典型的表現(xiàn)為陰虛絡(luò)熱證，以養(yǎng)陰清絡(luò)通痹為治療大法，代表方為清絡(luò)通痹方。