扶陽(yáng)法在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療中應(yīng)用

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指水痘-帶狀皰疹病毒(variedly zoster virus，VZV)感染所引起的帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，臨床上可表現(xiàn)為陣發(fā)性針刺樣疼痛、燒灼樣疼痛或電擊痛，還可出現(xiàn)觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏及感覺(jué)異常[1]。根據(jù)相關(guān)研究，我國(guó)約有400萬(wàn)的PHN患者，西醫(yī)治療PHN的方法多種多樣，但因PHN的發(fā)病機(jī)制并不明確，通常從緩解疼痛的角度進(jìn)行治療，并且劑量大時(shí)易于發(fā)生不良反應(yīng)。同時(shí)由于PHN疼痛劇烈，病程較長(zhǎng)，患者的身心健康皆受到了嚴(yán)重的影響，PHN患者大部分伴有焦慮、緊張、抑郁等心理障礙[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論對(duì)PHN的發(fā)病和治療有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，活血、化瘀、止痛的治療效果已得到公認(rèn)，然而中醫(yī)更重視治病求本，對(duì)于PHN的治療，在緩解患者癥狀的同時(shí)，更應(yīng)探尋其持久不愈的根本原因。楊凡副教授認(rèn)為，正虛在PHN的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變過(guò)程中起著非常重要的作用，其中以陽(yáng)氣虛為主，而瘀血、痰濕則是PHN的重要病理產(chǎn)物和致病因素，其與陽(yáng)虛互為因果，共同致病。文章基于“扶陽(yáng)”理論，在臨床診治中重視陽(yáng)密乃固，探索以此立法擬理中湯加減進(jìn)行針對(duì)性治療，臨床體會(huì)到此法方藥能夠在PHN患者治療中取得確切療效。

1 扶陽(yáng)概說(shuō)

1.1 扶陽(yáng)的內(nèi)涵 廣義[3]：是對(duì)維護(hù)人體陽(yáng)氣功能具有普遍指導(dǎo)意義的原則和理念；狹義[3]：是特指治療使用溫?zé)崴幬锘蛞云渌鞣N手段和方法達(dá)到扶助人體陽(yáng)氣的治法。是在中醫(yī)整體觀(guān)念、辨證論治理論指導(dǎo)下，治療因陽(yáng)氣虛或陽(yáng)氣的運(yùn)行輸布異常而導(dǎo)致的一系列病證，臨床上運(yùn)用各種中醫(yī)藥、治療技能，恢復(fù)陽(yáng)氣量的充足以及其運(yùn)行、輸布正常，最終達(dá)到正勝邪去、陰陽(yáng)平秘。這治療原則起源于內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·至真要大論》“損者益之”、“勞者溫之”、“寒者熱之”的治則，而奠基于《傷寒論》。

1.2 陽(yáng)氣對(duì)生命的重要性 《易經(jīng)》曰：“大哉乾元，萬(wàn)物資始”，通俗講，有了太陽(yáng)才有生命，陽(yáng)氣就是人身的太陽(yáng)。譬如《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……”。張景岳亦說(shuō)：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)”，強(qiáng)調(diào)“生死之本，全在陽(yáng)氣”，“陽(yáng)來(lái)則生，陽(yáng)去則死矣”。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，陽(yáng)氣是一身之氣中具有溫?zé)帷⑴d奮特性的部分，是人體內(nèi)具有溫養(yǎng)、推動(dòng)、興奮、升騰等作用的精微物質(zhì)和能量，具體表現(xiàn)在能增強(qiáng)臟腑組織器官的功能活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，不斷化生人體所必需的陰精物質(zhì)，有抑制體內(nèi)陰寒之氣，祛邪外出以及防御外邪侵襲等多種作用。

1.3 扶陽(yáng)的方法 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)……治病必求于本”，陰陽(yáng)是萬(wàn)事萬(wàn)物的根本，是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心思想，是八綱辯證的總綱，可見(jiàn)其重要性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又提出“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”的觀(guān)點(diǎn)，因此。無(wú)論是自然界或者人體皆是“陽(yáng)主陰從”。陽(yáng)氣是人生立命之基石，是生命活動(dòng)的根本動(dòng)力，具有溫養(yǎng)全身臟腑筋脈組織，維護(hù)人體生理功能的作用?；谥嗅t(yī)“扶陽(yáng)理論”重視人體陽(yáng)氣這一思想，楊凡副教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、“火神派”等扶陽(yáng)理論，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了扶陽(yáng)補(bǔ)虛和通陽(yáng)祛邪兩大扶陽(yáng)治法，扶陽(yáng)補(bǔ)虛又可分為補(bǔ)氣溫陽(yáng)、溫補(bǔ)脾腎、陰中求陽(yáng)，通陽(yáng)祛邪又可分為通陽(yáng)散寒、通陽(yáng)化瘀、通陽(yáng)化飲。臨床之癥，痰瘀飲邪阻滯陽(yáng)氣的不通與陽(yáng)氣的不足常相互見(jiàn)，應(yīng)重視通陽(yáng)扶陽(yáng)，使人體五臟六腑安和，經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)暢，祛病延年，達(dá)到健康長(zhǎng)壽目的。

2 扶陽(yáng)法與PHN的關(guān)系探討

2.1 PHN的病因病機(jī) PHN在古代中醫(yī)書(shū)籍中并無(wú)明確記載。根據(jù)其臨床癥狀，在古代文獻(xiàn)中相關(guān)病名有“火帶瘡”“蜘蛛瘡”“蛇丹”“纏腰火丹”“蛇串瘡”等。歷代醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同，總結(jié)其病因主要有風(fēng)、濕、熱、毒、火等。其病機(jī)可歸納為：① 風(fēng)濕毒邪搏于血?dú)?。如隋·巢元方《諸病源候論》云：“……此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑瑺钊珀祹?，因此為名……”。?心肝風(fēng)火。如明·陳實(shí)功《外科正宗火丹》云：“火丹者，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之……，干者色紅……，此屬心肝二經(jīng)之火……”。③ 外染毒邪，如清·高秉鈞《瘍科心得集》云：“蜘蛛瘡，或沾蜘蛛遺尿，……染毒而生……”。④ 脾肺濕熱。如《外科正宗火丹》云：“……濕者色多黃白……，此屬脾肺二經(jīng)濕熱?！雹?肝火妄動(dòng)。如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“……若腰助生之，系肝火妄動(dòng)……”。古醫(yī)家并沒(méi)有針對(duì)PHN病因病機(jī)做相關(guān)論述，隨著中醫(yī)學(xué)理論體系的不斷發(fā)展，近現(xiàn)代中醫(yī)家對(duì)PHN的研究和認(rèn)識(shí)逐漸深入，認(rèn)為可辨證分為濕熱瘀阻、氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、熱毒傷陰、脾腎陽(yáng)虛等，如趙炳南[4]、顧伯華[5]、張志禮[6]、陸德銘[7]等均從正虛邪實(shí)基礎(chǔ)上論治PHN，根據(jù)《素問(wèn)·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，說(shuō)明正氣不虛，邪氣不得獨(dú)傷人，正氣不足是內(nèi)因，外邪加于內(nèi)因，發(fā)而為病。

2.2 扶陽(yáng)法與PHN病機(jī)的辨證關(guān)系 PHN的病機(jī)總不離虛實(shí)兩端，虛為本，實(shí)為標(biāo)。虛即不榮則痛，具體表現(xiàn)為人體臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)濡潤(rùn)所致，PHN多發(fā)于年老體弱及多病久病之人，臟腑功能衰退，久治不愈，氣血更傷，導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛、陰血不足，正氣衰微、筋脈不榮。正氣即人體之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣是人身立命之本，是生命的根基，陽(yáng)氣充足則人身皮毛肌肉、筋脈官竅、五臟六腑活動(dòng)有序正常，身體康??；陽(yáng)氣不足，則百病叢生。外感帶狀皰疹病毒邪伏于筋脈，在人體正氣虛衰的條件下，發(fā)而為病，正氣虛衰無(wú)力抗邪外出，外毒邪伏筋脈，阻滯氣血津液運(yùn)行，產(chǎn)生表現(xiàn)于外的血瘀、濕痰等病理產(chǎn)物，其阻滯人體筋脈氣血運(yùn)行不通，不通則痛為標(biāo)實(shí)。因此不難看出,PHN之病機(jī)為內(nèi)有陽(yáng)氣虧虛,外有邪氣侵犯，其治法當(dāng)然是內(nèi)扶陽(yáng)氣，外驅(qū)病邪。

3 驗(yàn)案舉隅

患者胡某，女，70歲。初診于2018年2月26日，因“右側(cè)脅肋部刺痛1+年”就診于我院皮膚科門(mén)診，病史：患者訴1+年前右側(cè)脅肋部皮膚出現(xiàn)群集粟粒至綠豆大小的皰疹，呈帶狀分布，不超過(guò)正中線(xiàn)，伴劇烈刺痛，遂至外院就診，診斷為“帶狀皰疹”收住入院，予止痛和抗病毒治療，皰疹痂殼脫落后出院，但仍遺有右側(cè)脅肋部刺痛，呈間歇性發(fā)作，衣服蹭刮誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響日常生活，多次就診外院疼痛門(mén)診予“神經(jīng)阻滯、針灸”等治療，疼痛緩解不明顯，后經(jīng)病患介紹后就診我院皮膚科。癥見(jiàn)：右側(cè)脅肋部劇烈刺痛，局部可見(jiàn)色素沉著斑，伴畏寒肢冷，睡眠差，食欲尚可，小便清長(zhǎng)，大便稀薄。查體：右側(cè)脅肋部可見(jiàn)約6 cm×11 cm帶狀分布的色素沉著斑片，觸之疼痛加重，舌淡暗，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，中醫(yī)診斷：蛇串瘡(陽(yáng)虛血瘀證)，予理中湯加減，治則：扶陽(yáng)活血、益氣通絡(luò)止痛。處方：附片 20 g(先煎)，干姜 12 g，細(xì)辛 3 g，紅花10 g，路路通 15 g，黨參 15 g，炙甘草 6 g。7劑。二診(2018年3月5日)患者訴右側(cè)脅肋疼痛明顯緩解，夜里基本不痛醒，繼予原方連服7劑治療。三診(2018年3月12日)患者訴右側(cè)脅肋疼痛明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，繼予原方7劑鞏固療效。隨訪(fǎng)3個(gè)月，患者疼痛癥狀未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量明顯改善。

按語(yǔ)：PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本例患者根據(jù)病史故能明確診斷。中醫(yī)認(rèn)為，本案患者因老年體弱，外感邪毒，加之治療不當(dāng)，久病不愈，久病多虛，使陽(yáng)氣不足，陽(yáng)氣虛衰而百病叢生，陽(yáng)氣虛衰無(wú)力推動(dòng)氣血津液周流全身，臟腑筋脈失于濡養(yǎng)，故不榮則痛，陽(yáng)虛則寒，寒則血凝，流連于肌膚，阻滯筋脈，不通則痛。治療上以扶陽(yáng)通絡(luò)止痛、益氣活血為主，通過(guò)扶陽(yáng)，達(dá)到不治痛則痛自止。明·周慎齋在《慎齋遺書(shū)》說(shuō)：“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先”，方中附片為君藥，入脾、腎、心經(jīng)，有補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛之功；干姜入脾、肺、心經(jīng)，溫中散寒、助陽(yáng)通脈，與附片相須使用，溫先天以生后天，溫后天以養(yǎng)先天，兩藥共奏溫壯元陽(yáng)；細(xì)辛歸入心、腎、肺經(jīng)，散寒止痛，增強(qiáng)溫陽(yáng)之力；紅花、路路通活血化瘀，通絡(luò)止痛，三藥共為臣藥；黨參有健脾益氣之功，氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，為佐藥；炙甘草既可緩附片、干姜、細(xì)辛峻烈之性，又可益氣補(bǔ)中，全方溫補(bǔ)結(jié)合，以治虛寒之本，三可調(diào)和藥性，一藥多用，為佐使藥。全方共奏扶陽(yáng)通絡(luò)止痛、益氣活血之效，實(shí)踐中取得確切療效。

4 扶陽(yáng)法理論在PHN治療中的臨床意義

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體健康的標(biāo)準(zhǔn)是陰陽(yáng)平衡，任何疾病的產(chǎn)生均是人體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，臟腑功能衰退的表現(xiàn)。人體臟腑功能的衰退主要是由于正氣虛損，氣血不足失養(yǎng)所致，而陽(yáng)氣在其中具有決定性作用。故為醫(yī)者，當(dāng)以扶陽(yáng)氣為本。PHN因人體正氣不足，外感邪毒，加之治療不當(dāng)，病程長(zhǎng)且遷延不愈，導(dǎo)致致正氣與邪氣斗爭(zhēng)的過(guò)程中，氣血津液消耗，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，其中又以人體陽(yáng)氣的功能受到較大影響，從而導(dǎo)致機(jī)體功能減退或衰弱，形成無(wú)力抗邪外出或病理產(chǎn)物難以清除而致病情反復(fù)。國(guó)醫(yī)大師顏德馨主張“久病從陽(yáng)虛論治”，治療當(dāng)以扶陽(yáng)為先，謝有權(quán)[8]運(yùn)用扶陽(yáng)法治療PHN取得滿(mǎn)意療效。扶陽(yáng)法重視陽(yáng)氣、扶陽(yáng)氣是治療PHN的一個(gè)重要思路，分析PHN的整體病理特點(diǎn)，病癥結(jié)合，精準(zhǔn)治療，通過(guò)扶助陽(yáng)氣，將有可能進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療PHN的臨床療效。