李應存教授應用敦煌遺書中所含大黃“角藥”方的臨床驗案舉隅

1.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000;2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029; 3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510080;4.中國中醫(yī)科學院，北京 100029

“角藥”是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下，基于中藥氣味、性能、歸經(jīng)、七情等配伍原則，通過辨證論治，采用相互促進、相反相成等作用的3味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍的方藥組合模式[1]。角藥通過相互輔助、相互制約、相互激發(fā)而達到相輔相成、減毒增效之功，可提高臨床辨證用藥的精準性、合理性、科學性及實用性，進而提高臨床療效，對臨床辨證用藥具有一定的指導作用，故為復方藥理研究的重要內(nèi)容之一。角藥的作用不可忽視，人們在長期臨床實踐中也認識到了這一規(guī)律[2]。

方劑中的角藥有三種類型：① 獨立成方之角藥：與三味中藥組成的方劑在結(jié)構(gòu)上不約而同，這類三味藥的方劑本身就作為某一角藥的具體應用；② 主要部分之角藥：是方劑中的前鋒，其作為主要部分，占主導地位，功用與方劑的主要功用相符。③ 輔助部分之角藥：此組“角藥”，在方劑中作為次要部分，起著輔助作用。

1 獨立成方的大黃角藥

1.1 大黃、桂心、桃仁 源自《雜證方書第八種》(P.3596)，卷中無書名及標題，共載方212首。原文如下：“治下瘀血湯方。大黃(六兩)，桂心(三兩)，桃仁(十六枚)三味，以水一升，煮取三合，分溫三服”[3]。方從消法，用大黃、桃仁導滯、活血、通瘀；桂心溫經(jīng)通絡(luò)。三藥異類相使，加強活血祛瘀之效；寒熱配伍，大黃性苦寒，配伍甘辛之桂心，寒熱并用，攻補兼施。辛開苦降，通行血脈。正如《醫(yī)學心悟》曰“臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[4]。《金匱要略》卷下亦見下瘀血湯方，藥物組成為：大黃三兩，桃仁二十枚，蟲二十枚(熬,去足),上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之。其主治：治產(chǎn)婦腹內(nèi)有瘀血著于臍下，腹痛服枳實芍藥散不愈者，亦治經(jīng)水不利[5]。同名方相較，敦煌下瘀血湯方將咸寒的蟲改為辛甘之桂心，桃仁用量也較其量少，可見敦煌下瘀血湯方藥性更為平和，以緩為消，應用范圍更為廣泛。

病案舉例：患者，女，32歲，2019年3月11日初診。主訴：面斑1月?，F(xiàn)病史：患者產(chǎn)后出現(xiàn)面部暗黑色斑疹，伴心情抑郁，口苦口干，手腳心燒，納呆，失眠多夢，氣短乏力。平素易感冒，精神不振，大便質(zhì)干，2日1行。小便調(diào)，舌邊有齒痕，舌淡苔薄黃，舌下靜脈(++)，脈弦澀。診斷：面斑，郁病，證屬肝郁血瘀證。治以疏肝調(diào)氣，活血祛瘀。處方：炒白術(shù) 15g，酒大黃 3g，鬼箭羽 12 g，梔子 20 g，桂枝 10 g，甘草 20 g，玄參 25 g，酒黃芩 15 g，川芎 20 g，生黃芪 20 g，生地黃 20 g，枳實 15 g，白芷 20 g，炒桃仁 10 g，防風 20 g，白芍 15 g，雞內(nèi)金 25 g，當歸 45 g。自備生姜3片，大棗6枚。6劑，每天1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。2019年3月17日二診：患者精神好，面色漸有紅潤，上述癥狀均有好轉(zhuǎn)。眠納可，二便調(diào)；舌邊齒痕減，質(zhì)淡紅，苔薄黃，舌下靜脈(++)；脈弦。逐次對癥加減藥物，調(diào)整劑量，5診畢，患者面斑不顯，心情好轉(zhuǎn)，精神漸佳。鞏固治療10劑后，面斑消失，氣色好，納眠佳，二便調(diào)，無特殊不適。1個月后回訪，患者面斑無復發(fā)，精神好，狀態(tài)佳。

按：此病病機為產(chǎn)后肝氣不達，氣血不和，瘀血未盡，心血未生。肝氣不疏，脾虛被遏，清陽不升，則心情抑郁，口苦口干，氣短乏力。肝火郁結(jié)，煉化肝陰，魂失其所，則手腳心燒，失眠多夢。氣血虧損，則面部失容，斑疹色暗。舌邊有齒痕，舌淡苔薄黃，舌下靜脈(++)，脈弦澀。均為肝郁血瘀，氣血失和之象。藥用敦煌醫(yī)方大瀉肝湯合下瘀血湯方加減。方中酒大黃、酒黃芩、枳實疏泄肝氣，芍藥柔肝斂陰；炒白術(shù)、生黃芪合用健脾益氣，補脾調(diào)中。防風、白芷祛風勝濕，重用當歸補血活血。張仲景《五臟論》中云：“當歸有止痛之能，相使還須白芷”[6]。二藥氣血相伍。白芷為氣，當歸為血，氣助血行。敦煌殘卷《配方選藥法》言：“鬼箭破血仍有射鬼之靈”[3]583。其入足厥陰肝經(jīng)，能行血通經(jīng)、散瘀止痛。梔子瀉火除煩、涼血解毒，敦煌張仲景《五臟論》中載：“梔子悅愉面皮”[7]。眾藥合用，諸癥可解，標本兼顧。

1.2 大黃、牡丹皮、牛膝 源自《雜證方書第八種》(P.3596)，本方為治療墜落腹內(nèi)瘀血不通方，原文：“又方，牡丹皮、牛膝、大黃等分，以水煮，服之，立差”[3]。方從消補并用，其中丹皮涼血化瘀；牛膝生用，散瘀血，消癰腫，配導滯消瘕之大黃，引瘀血下行。三藥為異類相須，合用加強單味藥的功效；散收配伍，丹皮辛散，配伍酸甘之牛膝，使得散中有收，瀉中有補，祛瘀而不傷正。三藥相合共奏活血下瘀之效，為治療跌打損傷之良方。

病案舉例：患者，女，40歲，2019年3月6日四診。主訴：右腳扭傷1天，月經(jīng)先期1年，現(xiàn)病史：患者昨日行走時不慎將右腳扭傷，體查外踝腫大，皮膚色暗，伴疼痛，伸曲苦難，當即給予冰敷處理?，F(xiàn)行走困難，腳跟無力。平素月經(jīng)周期提前10天，經(jīng)少，色黑，血塊、伴經(jīng)期腰困，頭痛，經(jīng)間期白帶多，色黃，陰部濕癢，左脅下痛，心煩易怒，口干，納呆，便秘。舌邊齒痕，質(zhì)淡，苔稍黃膩，舌下靜脈(+)。診斷為：外傷，月經(jīng)先期??；證屬瘀血阻絡(luò)，肝郁脾虛證。原處方以敦煌大瀉肝湯與療風虛瘦弱方加減疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，現(xiàn)患者右腳踝部經(jīng)絡(luò)損傷血絡(luò)不通，遂加以大黃、牡丹皮、牛膝，活血下瘀，以助復健。處方：生黃芪 15 g，黃芩 15 g，酒大黃 6 g，川芎 15 g，炙甘草 20 g，淫羊藿 15 g，炒雞內(nèi)金 25 g，炒枳實 15 g，白芍 15 g，梔子 20 g，牛膝 15 g，木香 20 g，蛇床子 15 g，當歸 15 g，防風 10 g，熟地黃 20 g，土茯苓 15 g。自備生姜3片，大棗6枚。6劑，每天1劑，水煎服，早晚飯后1h服用，藥渣煮水泡腳。6劑后患者右踝腫脹明顯減小，疼痛減緩，精神漸佳。繼服6劑，藥后患者右踝腫脹不顯，可緩慢行走，背伸，屈曲時稍有僵硬，調(diào)整藥量繼服6劑。6劑畢回訪時訴能正常行走，外踝無腫脹、疼痛，伸曲自如，無特殊不適，納眠可，二便調(diào)。

按：此病病機為肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)?；颊咚貧鈾C不暢，脾失健運，氣血乏源，復外踝經(jīng)絡(luò)損傷，氣血瘀滯不通。遂藥用敦煌醫(yī)方大瀉肝湯合產(chǎn)后風虛瘦弱方加大黃、牡丹皮、牛膝。方中生大黃、黃芩、枳實疏泄肝氣，芍藥柔肝緩急止痛；炙甘草、生黃芪合用健脾益氣，補脾調(diào)中，雞內(nèi)金健胃消食，防風、當歸、川芎調(diào)氣和血。熟地黃、淫羊藿、牛膝、蛇床子助腎陽，補腎精。土茯苓、梔子清熱燥濕。大黃、丹皮、牛膝活血下瘀，眾藥合用，瘀血祛，新血生，標本兼顧。

1.3 黃芩、大黃、黃連 源自《雜療病藥方》(P.3378)。原卷首所記書名，共載26方。原文記載如下“三黃丸方療男子五勞七傷，消渴肌肉，婦人帶下，手足寒熱。春三月黃芩(四兩) 大黃(四兩) 黃連(四兩)，夏三月黃芩(六兩) 黃連(七兩) 大黃(一兩)，秋三月黃芩(六兩)大黃(一兩) 黃連(七兩)，冬三月黃芩(六兩) 大黃(二兩)黃連(三兩) 凡三物，隨時令搗，篩，白蜜和丸，丸如大豆，服五丸，日三服。如不覺，增至服七丸，米飲下，服一日，百病皆差”[3]。方中以黃芩、黃連清熱瀉火，燥濕解毒；大黃攻下邪熱，導滯通便，三藥清上中下之火，且同類相須，以增清熱之效。方用清法，治療因濕熱內(nèi)蘊，熱盛于濕而致的消渴和帶下病。《內(nèi)經(jīng)》曰:“人以天地之氣生，四時之法成”[8]。春溫夏熱、秋涼冬寒為四時之規(guī)律，用藥劑量也隨時應變，取其突出療效。足見其用藥嚴謹，體現(xiàn)因時制宜之原則。本方與《千金翼方》中治男子五勞七傷，婦女帶下的三黃丸組成、用量完全相同。與《金匱要略》的瀉心湯、《太平惠民和劑局方》治療三焦積熱、臟腑俱熱、瘡痍疽癤的三黃丸組成相同，但《金匱要略》中的瀉心湯主治陰虧陽盛的吐血、衄血證，因顧其陰虧從而清熱藥量較小，而《太平惠民和劑局方》中的三黃丸用量較大。

病案舉例：患者，男，36歲，2019年2月23日初診。主訴：不寐1年余?，F(xiàn)病史：患者入睡困難1年，伴口舌生瘡，唇干燒灼，面干脫皮，心煩氣躁，自汗，夜尿頻，疲乏。納可。小便黃，大便干。舌淡苔薄黃，舌下靜脈(+)，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，自汗；證屬三焦火毒證。治以清熱解毒，寧心除煩。處方：生黃芪 10 g，枳殼 20 g，黃柏 20 g，白芷 10 g，地膚子 15 g，黃連 10 g，磁石 30 g，生大黃 3 g，五味子 15 g，川芎 15 g，防風 15 g，黃芩 20 g，肉蓯蓉 6 g，覆盆子 6 g，馬齒莧 30 g，浮小麥 40 g，炙甘草 20 g，首烏藤 20 g，地骨皮 20 g，牛膝 30 g，柏子仁 15 g，當歸 30 g，梔子 30 g。3劑，每天1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。2019年2月27日二診：患者精神好轉(zhuǎn)，口唇灼燒減，余癥狀稍有好轉(zhuǎn)。眠淺，納呆，二便調(diào)；舌淡苔薄黃，舌下靜脈(+)，脈數(shù)。藥后效佳，隨癥加減藥物，調(diào)整劑量，7診畢，患者睡眠佳，口舌瘡愈，汗止。食納精神好，無特殊不適。

按：此病病機為三焦火毒熾盛?；馃釘_心，則不寐、心煩氣急；心開竅于舌，則口舌生瘡，唇干燒灼；耗傷陰液，迫津外泄，則面干脫皮、自汗。方用三黃湯加減。其中黃芩、黃連、大黃清熱瀉火，燥濕解毒；磁石、五味子、柏子仁斂心安神；覆盆子、牛膝、肉蓯蓉補腎固精縮尿；浮小麥、生黃芪益氣固表止汗；川芎、當歸、枳殼、防風調(diào)和氣血。眾藥合用，諸癥可解，標本兼顧。

1.4 干姜、大黃、巴豆 源自《不知名醫(yī)方第六種》(P.2882)，全卷無書名標題，共載各類病癥藥方共42方。原文如下：“若覺心腹刺痛，煩冤困苦，取吐不得，求利不得，手足逆冷，唇口焦然，過久不通，或堪致死，有如此，唯急用后方。巴豆仁(五百粒，熬令發(fā)熟，去心中膜) 干姜(三兩) 大黃(三兩。雷氏千金丸以其消五兩代干姜)……飲投得利之后，好暖將息，勿即與食”[3]。此方與《金匱要略》中三物備急丸的藥物組成相同、主治病癥相符，但其用量較小。方從溫下法，蕩滌腸內(nèi)積滯，回陽通脈。三藥為臟腑配伍：巴黃峻利，寒熱并行，歸胃、大腸經(jīng)，取其瀉下攻積，通腑導滯之用；干姜守中，顧護脾陽，命蒂常存，陰陽相配，通腑安臟。且干姜、巴黃一升一降，宣通氣機，為升降配伍，回陽導滯，又可防巴豆和大黃通瀉太過。本方主治霍亂，心腹急痛，嘔吐不得，煩悶困苦，手腳逆冷等癥。

1.5 大黃、石膏、小豆 源自《雜證方書第八種》(P.3596)。原文如下：“大黃 石膏炙，小豆等分，搗末，白酒和涂，效”[3]。方從清消并用，大黃清熱瀉火，解毒燥濕活絡(luò)；石膏清熱解毒，斂瘡生??；小豆外敷清熱解毒，消腫拔膿。三藥性寒，相須為用，白酒和涂，通血脈，行藥勢，為治療熱毒壅結(jié)之疔瘡癰腫的良方。

1.6 大黃、生甘草、樸硝 源自《雜證方書第八種》(P.3596)。原文如下：“療大小便不通方，服大黃湯，利即愈。又方，服大黃樸硝丸，亦差”[3]。本方是有名無方。經(jīng)考后世諸家論著，其中《備急千金要方》中大黃樸硝湯為治療胞中風冷，經(jīng)年月水不行之婦科病癥，與本方不符?！蹲C治準繩·幼科》集三方之大黃樸硝湯，為治小兒驚熱涎風，二便不通方，與本方相近。其組成用法為：大黃(蒸)、生甘草、樸硝各一兩，加蜜少許，水煎，不拘時服。樸硝，主要成份與芒硝同，性咸寒，《本經(jīng)》言其：“除寒熱邪氣，逐六府積聚，結(jié)固留癖”[9]，與大黃相須為用，加強單味藥的功效，共奏軟堅散結(jié)、清熱瀉下之功。生甘草，入肺經(jīng)，能清熱解毒，宣調(diào)“華蓋”之氣，大黃、樸硝入大腸經(jīng)，導下熱結(jié)，通腑逐滿。三藥瀉熱導滯，調(diào)暢三焦氣機，臟腑配伍，共奏提壺揭蓋之法，為二便不通之良方。

2 小結(jié)

角藥是古今用藥中相對固定的三味藥物的配伍方式，多種藥物配合使用不僅能增強藥物的治療作用，又能制約藥物的偏性，各取所長，起到相輔相成、互制互約的作用，是中藥配伍中的重要組成部分。李應存教授治療臨床常見疾病應用敦煌古方化裁而不泥古，創(chuàng)用新法而遵經(jīng)旨，選方用藥靈活，運用對藥、角藥獨具特色，值得不斷總結(jié)和推廣。