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    手術(shù)治療嚴(yán)重外傷性肝破裂的療效分析

    2019-01-07 13:28:14尚海峰
    中國醫(yī)藥指南 2019年25期
    關(guān)鍵詞:失血性外傷性病死率

    尚海峰

    (遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科,遼寧 鞍山 114100)

    肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官,質(zhì)地脆,在受到外力作用時(shí)容易出現(xiàn)損傷,尤其是嚴(yán)重的肝破裂患者,如果診治不及時(shí),患者很快會出現(xiàn)失血性休克,危及患者的生命。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,外傷性肝破裂在腹部臟器損傷中僅次于脾破裂和腎挫傷,占腹部臟器損傷的5%~20%[1]。肝破裂程度Ⅲ級及以上者為嚴(yán)重肝破裂,此類患者往往合并有嚴(yán)重的顱腦及肢體損傷,患者病死率極高,有效的控制出血是提高預(yù)后和降低病死率的關(guān)鍵。很多報(bào)道也指出,手術(shù)治療肝破裂能徹底清除淤血和凝固的血塊,止血迅速徹底,在提高患者預(yù)后和降低并發(fā)癥方面優(yōu)于保守治療,適用于各種肝破裂程度患者[2]。我科通過手術(shù)治療嚴(yán)重外傷性肝破裂,取得了顯著的效果,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇我科從2016年1月至2017年12月收治的37嚴(yán)重外傷性肝破裂患者為研究對象,所有患者均通過手術(shù)治療。其中男性21例,女性16例,年齡19~71歲,平均年齡(41.42±7.69)歲;車禍傷21例,高空墜落傷8例,鈍器砸傷3例,擠壓傷3例,銳器扎傷2例,其中17例有不同程度的休克。

    1.2 手術(shù)方法:患者開腹后用吸引器快速吸除腹腔內(nèi)的積血和血凝塊,找到肝破裂位置,觀察肝臟損傷程度,清理創(chuàng)口。損傷程度較輕者,可先壓迫止血,然后采用間斷褥式縫合關(guān)閉法縫合創(chuàng)口;損傷程度重、出血兇猛者,需先結(jié)扎斷裂的膽管和血管,然后在創(chuàng)口處填塞大網(wǎng)膜或者凝膠海綿止血縫合,術(shù)后留置引流管引流。

    2 結(jié)果

    37例患者中29例病情好轉(zhuǎn)出院,總有效率78.4%。死亡7例,其中嚴(yán)重顱腦損傷死亡3例,嚴(yán)重血?dú)庑厮劳?例,失血性休克死亡2例,多器官功能衰竭死亡1例。轉(zhuǎn)院1例。37例患者中術(shù)后再出血3例,膽漏1例,腹部切口感染1例,肝膿腫1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。

    3 討 論

    外傷性肝破裂往往出血迅猛,病情復(fù)雜,若不及時(shí)診治會危及患者生命,有統(tǒng)計(jì)顯示肝破裂的總病死率在10%~20%,而肝損傷程度在Ⅲ級及以上的嚴(yán)重肝破裂患者其病死率更是高達(dá)50%。肝破裂6 h內(nèi)的病死率最高,其原因主要為失血性休克[3],因此早發(fā)現(xiàn),早治療,盡早手術(shù)止血是提高患者生存率的關(guān)鍵。本研究中,我們對37例嚴(yán)重肝破裂患者早期行手術(shù)治療,總有效率為78.4%,病死率18.9%,臨床療效滿意。

    外傷性肝破裂可分為保守和手術(shù)兩種治療方式。有專家指出:肝損傷程度Ⅰ級和Ⅱ級的患者可先采用藥物提高凝血功能和預(yù)防感染的方法保守治療,觀察患者腹腔內(nèi)出血情況,止血效果不佳者可轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);肝損傷程度在Ⅲ級及以上者,要及早行手術(shù)治療,開腹手術(shù)能迅速清除腹腔內(nèi)積血,減少了有毒物質(zhì)的吸收,同時(shí)能迅速找到出血部位后縫合止血,在止血效果和患者恢復(fù)方面明顯優(yōu)于保守治療[4]。也有研究認(rèn)為開腹手術(shù)治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組,但手術(shù)患者肝臟損傷程度要明顯高于保守治療組,不能排除并發(fā)癥發(fā)生率與肝臟損傷程度有關(guān)[5]。肝臟創(chuàng)緣周圍組織的損傷屬于可逆性損傷,內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能加快創(chuàng)傷修復(fù),因此肝破裂患者要及早應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,采取營養(yǎng)支持和保肝治療,減少藥物對肝臟造成的二次損傷,同時(shí)要有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等其他并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本組中術(shù)后再出血3例,膽漏1例,腹部切口感染1例,肝膿腫1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%。

    損傷控制性手術(shù)在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域已經(jīng)提出20余年,它與傳統(tǒng)外科手術(shù)的不同之處在于不一次性完成復(fù)雜的手術(shù),而是根據(jù)患者病情緊急程度,初期先進(jìn)行必要的、簡單快速的手術(shù)操作,如清除淤血、止血等,然后快速關(guān)腹,在用簡單操作控制病情進(jìn)展的情況下保留進(jìn)一步手術(shù)的條件,患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后進(jìn)一步通過止血藥物、抗生素、營養(yǎng)支持、糾正休克等使患者獲得復(fù)蘇時(shí)間,然后再選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行二期手術(shù),對損傷部位實(shí)施確切性治療[7]。肝破裂患者往往合并有其他組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷,此時(shí)患者處于衰竭狀態(tài),生理功能紊亂,此時(shí)進(jìn)行大型復(fù)雜的手術(shù)會使患者的生理紊亂進(jìn)一步加重,增加復(fù)蘇難度,單純手術(shù)成功并不意味著搶救成功,相反可能因?yàn)榛颊叩牟荒褪芏铀偎劳觯虼藫p傷控制性手術(shù)的理念在外傷性肝破裂的手術(shù)治療中也具有較高的指導(dǎo)意義。

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