外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理進(jìn)展

馬曉霞

作者單位：300400 天津，天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

下肢深靜脈血栓是指下肢深靜脈血管中的血液存在凝結(jié)狀態(tài)，阻塞靜脈血管后導(dǎo)致血液回流障礙，是外科手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥[1-2]。下肢靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致患者下肢腫脹疼痛，甚至潰爛壞死，影響患肢功能及患者的生活質(zhì)量[3]。在嚴(yán)重情況下也可誘發(fā)肺栓塞，成為誘發(fā)患者死亡的又一重要影響因素[4]。因此，如何預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生成為外科術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。當(dāng)前，我國針對(duì)外科術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防研究相對(duì)較少，尚未形成規(guī)范、統(tǒng)一的護(hù)理體系。文章通過對(duì)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素與原因進(jìn)行分析，并對(duì)預(yù)防外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 研究背景與意義

我國下肢深靜脈血栓的發(fā)病率在近年來出現(xiàn)了上升趨勢。國內(nèi)相關(guān)研究中明確指出，接受骨科手術(shù)以及大手術(shù)患者更容易在術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，尤其是老年人群接受外科手術(shù)后的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]。經(jīng)外科手術(shù)治療患者發(fā)生下肢深靜脈血栓后，無論實(shí)施任何治療措施，患者的肢體狀態(tài)很難完全恢復(fù)正常[6]。因此，通過明確下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，并采取合理的預(yù)防性護(hù)理措施，可有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生[7]。近年來，我國關(guān)于外科術(shù)后深靜脈血栓形成的護(hù)理研究頗多，大量研究指出優(yōu)化常規(guī)護(hù)理方案是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵[8]。

2 外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成影響因素

2.1 血流動(dòng)力學(xué)改變 外科手術(shù)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變的常見影響因素如下。術(shù)前醫(yī)生會(huì)告知患者相應(yīng)減少活動(dòng)量，麻醉藥物可造成患者血管出現(xiàn)擴(kuò)張、血流速度相應(yīng)減慢，并且肌肉松弛度會(huì)上升；術(shù)后患者需要臥床休養(yǎng)，下肢也會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)處于制動(dòng)狀態(tài)，血液、淋巴回流速度減緩，誘發(fā)血栓產(chǎn)生[9]。

2.2 血液高凝狀態(tài) 手術(shù)是典型的應(yīng)激因素，容易引發(fā)患者產(chǎn)生機(jī)體及心理應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)則會(huì)使血液黏稠度相應(yīng)增加。外科手術(shù)患者在接受手術(shù)治療后因?yàn)閯?chuàng)傷失血造成機(jī)體血容量減少，凝血酶活性、血細(xì)胞容量增高，并且機(jī)體組織創(chuàng)傷后，凝血因子以及活性血小板數(shù)量相應(yīng)增加，纖溶酶活性以及抗凝血因子活性相應(yīng)降低，減緩了纖維蛋白的降解速度，使凝血酶原與凝血?jiǎng)┑钠胶鉅顟B(tài)被打破，進(jìn)而啟動(dòng)凝血途徑，發(fā)揮凝血作用；并且在術(shù)中使用止血藥，也會(huì)使血液黏稠度發(fā)生改變[10]。此時(shí)機(jī)體則處于一個(gè)高凝狀態(tài)，在下肢血液回流速度緩慢的情況下，極易導(dǎo)致靜脈血在血管內(nèi)異常凝結(jié)，誘發(fā)血栓[11]。

2.3 靜脈血管內(nèi)皮損傷 外科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者的靜脈血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致膠原纖維暴露，增強(qiáng)血小板對(duì)局部膠原的黏附作用，增加ADP的釋放，促使可復(fù)性血小板黏集堆形成；并且因外科術(shù)后需要保持長時(shí)間的制動(dòng)，血流速度相應(yīng)減慢，血小板黏附增多，另外，手術(shù)前需要建立靜脈通道，術(shù)中輸注的營養(yǎng)液、抗生素等液體以及體溫變化均可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生刺激作用，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮，使組織因子暴露于血液循環(huán)過程中，進(jìn)一步激活外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血液凝固，最終造成靜脈血栓的形成[12]。

2.4 其他原因 在癌癥患者的血液學(xué)檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的凝血功能均存在不同程度的異常狀況。這可能與腫瘤及其特殊的分泌作用有關(guān)。其對(duì)機(jī)體內(nèi)凝血途徑產(chǎn)生激活作用，化療治療造成的細(xì)胞毒性以及高凝狀態(tài)也存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者接受抗腫瘤治療、既往血栓形成病史、年齡偏大、吸煙以及肥胖等諸多因素均可造成患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[13]。但上述因素也可存在于非手術(shù)治療中，所以在本文中不進(jìn)行贅述。

3 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理進(jìn)展

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因復(fù)雜，其中血流動(dòng)力學(xué)改變、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管內(nèi)皮損傷、腫瘤及其特殊的分泌作用、血栓形成病史、年齡偏大、吸煙以及肥胖等諸多因素均可造成患者下肢深靜脈血栓形成，而有效的護(hù)理能夠起到良好的預(yù)防作用[14]。

3.1 整體護(hù)理 整體護(hù)理是以滿足患者身心需求，以促進(jìn)患者恢復(fù)健康為護(hù)理目標(biāo)，應(yīng)用系統(tǒng)方法為患者提供全面、連續(xù)護(hù)理的護(hù)理模式。護(hù)理人員通過術(shù)前訪視開展健康教育與心理疏導(dǎo)，幫助患者建立康復(fù)信心；在術(shù)中幫助患者穩(wěn)定心態(tài)，做好保暖措施；在術(shù)后從飲食、用藥、護(hù)理注意事項(xiàng)，并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉等方面提供專業(yè)性指導(dǎo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者康復(fù)的目的[15]。

3.2 快速康復(fù)外科護(hù)理路徑 有研究認(rèn)為，外科手術(shù)患者在手術(shù)后應(yīng)當(dāng)盡早開展主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是針對(duì)手術(shù)實(shí)施時(shí)間較長的患者，應(yīng)當(dāng)盡量減少患者平臥位時(shí)間，定時(shí)對(duì)患者下肢肌肉進(jìn)行按摩，幫助患者改善下肢靜脈回流速度和通暢度。唐國一等[16]通過對(duì)185例接受子宮全切術(shù)治療的患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理路徑，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)照分析。研究結(jié)果顯示，觀察組低危、中危、高?；颊呦轮铎o脈血栓形成的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。由此表明，快速康復(fù)外科護(hù)理路徑預(yù)防子宮全切術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成效果良好。

3.3 預(yù)防性護(hù)理措施 從大量的臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，影響外科手術(shù)患者產(chǎn)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素中，多為獲得性危險(xiǎn)因素，且具有暫時(shí)性的特點(diǎn)。因此，可以通過采取積極、合理的預(yù)防措施減少危險(xiǎn)因素，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率[17]。

3.3.1 基本預(yù)防措施 有資料顯示，合并糖尿病、心腦血管疾病以及既往靜脈血栓史患者術(shù)后形成下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。因此，術(shù)前應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)高危人群的健康教育與心理護(hù)理，講解下肢深靜脈血栓的危害性及相關(guān)影響因素，鼓勵(lì)患者在術(shù)前積極接受慢性病治療，叮囑患者在術(shù)后應(yīng)當(dāng)遵循低鹽、低脂、少量多餐的進(jìn)食原則，盡量選擇富含纖維素的清淡易消化食物；適當(dāng)增加飲水量，并開展相應(yīng)的功能鍛煉指導(dǎo)，有效改善患者的身心狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適宜體位，密切關(guān)注患者的生命體征，及時(shí)告知醫(yī)生及麻醉師患者出現(xiàn)的血壓及血氧飽和度下降、心率加快等情況，及時(shí)明確原因并采取針對(duì)性解決措施。在相關(guān)研究中，普外科手術(shù)患者接受基礎(chǔ)預(yù)防護(hù)理后，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率遠(yuǎn)比接受常規(guī)護(hù)理的患者要低。由此表明，單純依靠常規(guī)護(hù)理的預(yù)防效果并不理想，需要進(jìn)一步使用預(yù)防性措施[19-20]。

3.3.2 物理預(yù)防措施 臨床中，針對(duì)外科術(shù)后下肢深靜脈血栓較為常用的物理預(yù)防措施有周圍型充氣加壓、醫(yī)用彈力襪[21]。有資料顯示，通過使用周圍型充氣加壓后可有效增加下肢靜脈的血流速度，避免下肢靜脈血流出現(xiàn)瘀滯狀態(tài)；而在減壓階段，可有效促進(jìn)血液回流，同時(shí)在加壓、減壓過程中所形成的搏動(dòng)性血流，可有效保證遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)有血液通過，對(duì)下肢血液循環(huán)發(fā)揮促進(jìn)作用[22]。醫(yī)用彈力襪是依據(jù)壓力梯度設(shè)計(jì)，壓力由腳踝處向上遞減，通過對(duì)小腿肌肉及血管腔加壓，促進(jìn)靜脈血液向心臟回流，保證良好的下肢血液循環(huán)[23]。王東海等[24]通過對(duì)脊柱手術(shù)患者使用間歇充氣加壓裝置與醫(yī)用彈力襪后，患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率較低，且未出現(xiàn)肺栓塞。但部分學(xué)者認(rèn)為，物理預(yù)防措施雖然可以增加下肢血液回流速度，但是氣壓治療具有升高血壓的作用，使用過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循禁忌證，肢體存在傷口、耐受度差等因素均會(huì)影響治療效果[25]。

4 總結(jié)

造成外科手術(shù)患者術(shù)后形成深靜脈血栓的原因較多，并且通常情況下非單因素所致，而血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管內(nèi)皮損傷以及血流動(dòng)力學(xué)改變被認(rèn)為是術(shù)后產(chǎn)生下肢深靜脈血栓的主要原因。為了有效避免對(duì)患者患肢功能的影響，應(yīng)當(dāng)以積極預(yù)防為主，通過制定更佳合理的護(hù)理預(yù)防措施，有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。這就要求護(hù)理人員不僅需要具備扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)、精湛的護(hù)理技術(shù)，同時(shí)還需要具備高度的責(zé)任感，合理利用理論指導(dǎo)，積極開展規(guī)范化臨床護(hù)理，以提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)建立良好的護(hù)患關(guān)系。在今后為外科手術(shù)患者實(shí)施護(hù)理的過程中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防性護(hù)理措施，能夠更具針對(duì)性。目前，我國適用于下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具尚處于研制發(fā)展階段，已有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具尚未十分完善，為使患者獲得更佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)盡快制定適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。目前，靜脈留置針應(yīng)用廣泛，雖然不提倡在下肢靜脈實(shí)施穿刺，但是由于受到手術(shù)部位、手術(shù)體位的影響，在下肢靜脈實(shí)施靜脈留置針的現(xiàn)象仍無法完全避免，所以需要結(jié)合臨床實(shí)際病例，進(jìn)一步研究分析下肢深靜脈血栓產(chǎn)生與靜脈留置針留置時(shí)間是否存在相關(guān)性，強(qiáng)化對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防。