張仲景運(yùn)用芍藥“角藥”探析*

楊鴻權(quán) 梁曉晨 方志輝 萬(wàn)曉剛△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

角藥是基于辨證論治基本原則，以中藥的性味歸經(jīng)、七情和合為理論基礎(chǔ)，具有相須相使或相反相成關(guān)系、協(xié)同性、疊加性的3味中藥的有機(jī)組合、配伍應(yīng)用［1]。角藥介于中藥與方劑之間，不僅可以獨(dú)立成方，而且可以作為方劑主要部分或次要部分，還可以多組角藥聯(lián)合應(yīng)用，具有降低中藥毒副作用、提高中藥臨床療效的作用。醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系，奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，被后世譽(yù)為“方書之祖”。該書首創(chuàng)角藥的雛形，其中獨(dú)立成方的角藥如小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞），作為方劑主要部分的角藥如小青龍湯中的 “干姜、細(xì)辛、五味子”，作為方劑次要部分的角藥如小柴胡湯中的“人參、大棗、甘草”，組方精妙，獨(dú)具匠心，為后世醫(yī)家運(yùn)用和發(fā)展角藥奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［2]。

芍藥入藥始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，載其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。東漢時(shí)期并無(wú)赤芍、白芍之分，直至梁代陶弘景才將其加以區(qū)分。目前一般認(rèn)為白芍多為栽培種，經(jīng)刮去粗皮，水煮曬干后入藥者，赤芍則多為野生種，不刮粗皮原生用者；《中藥學(xué)》謂赤芍味苦性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血，散瘀止痛的功效；白芍味酸苦性微寒，歸肝脾二經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)的功效［3-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，芍藥在《傷寒論》《金匱要略》中分別入30、32方，去除同方者，共入54方。本文對(duì)張仲景在《傷寒雜病論》中運(yùn)用芍藥角藥的配伍特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)剖析，以期為臨床芍藥配伍應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 獨(dú)立成方的芍藥角藥

1.1 芍藥、甘草、附子 由芍藥、甘草、附子角藥組成的芍藥甘草附子湯，具有扶陽(yáng)益陰的功效。方中芍藥養(yǎng)血滋陰，柔筋緩急，附子補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)散寒，甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和脾胃。其中芍藥配甘草，酸甘化陰，滋補(bǔ)陰津；附子配甘草，辛甘化陽(yáng)，溫助陽(yáng)氣；芍藥酸苦微寒，附子大辛大熱，附芍相伍，則滋陰補(bǔ)血而不損傷陽(yáng)氣，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)而不耗傷陰液［5]。諸藥合用，共奏滋陰溫陽(yáng)，陰陽(yáng)并補(bǔ)之效，主治陰陽(yáng)兩虛，肌膚失溫，筋脈失養(yǎng)之證，臨床癥見：畏寒怕冷，小腿拘急疼痛，屈伸不利，脈微細(xì)等。

1.2 芍藥、桔梗、枳實(shí) 由芍藥、桔梗、枳實(shí)角藥組成的排膿散，具有養(yǎng)血活血，理氣排膿的功效。方中枳實(shí)破氣導(dǎo)滯，桔梗理氣排膿，二藥配伍，升降相因，相反相成，使氣機(jī)和順，郁結(jié)得散；再配以芍藥善入血分，滋陰養(yǎng)血，活血散瘀，《金匱述義》曰“枳桔理氣滯，芍藥破血滯，去氣血之滯即以排膿”［6]。全方氣血同調(diào)，化滯排膿，可用于氣滯血郁，瘀腐成膿之胃癰、腸癰等化膿性疾病。

2 作為方劑主要部分的芍藥角藥

2.1 芍藥、桂枝、甘草 由芍藥、桂枝、甘草組成的角藥，是桂枝湯及其類方的核心配伍。方中桂枝辛溫發(fā)散，解肌祛風(fēng)，溫通衛(wèi)陽(yáng)，芍藥酸寒收斂，益陰和營(yíng)，二者等量配伍，散斂同施，開闔并用，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)之功”［7]。甘草甘溫補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，與桂枝辛甘合化以助衛(wèi)陽(yáng)，與芍藥酸甘合化以和營(yíng)陰，具有安內(nèi)攘外之用。再佐以生姜助桂枝宣散表邪，兼以和胃止嘔，佐以大棗助芍藥益胃滋陰，健脾養(yǎng)營(yíng)。全方剛?cè)嵯酀?jì)，攻補(bǔ)兼施，具有解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。此外，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，助陽(yáng)化氣，芍藥滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急，若脾胃虛寒，氣滯絡(luò)瘀之腹痛證，則于本方中倍用芍藥，即桂枝加芍藥湯，以通陽(yáng)益脾，緩急止痛；若心陽(yáng)虛損，水寒上逆之奔豚證，則于本方中重用桂枝，即桂枝加桂湯，以溫助心陽(yáng)，平?jīng)_降逆；若脾胃虛弱，氣血陰陽(yáng)俱虛之虛勞腹痛，則于本方中倍用芍藥，重用飴糖，即小建中湯，以溫中補(bǔ)虛，調(diào)和陰陽(yáng)。仲圣將本方隨證加減，廣泛應(yīng)用于以外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和為主要病機(jī)的外感病和以氣血陰陽(yáng)失調(diào)為主要病機(jī)的內(nèi)傷雜病，故柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中盛贊桂枝湯為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”［8]。

2.2 芍藥、柴胡、枳實(shí) 由芍藥、柴胡、枳實(shí)組成的角藥，是四逆散的核心配伍。方中柴胡疏肝理氣，透達(dá)郁陽(yáng)，芍藥養(yǎng)血柔肝，和血通絡(luò)。柴胡得芍藥之助，則疏肝氣而不致耗傷陰血；芍藥借柴胡之升散，則補(bǔ)肝血而不致壅遏氣機(jī)，二藥相伍，疏柔同施，體用兼顧。再佐以枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，破結(jié)解郁，以增強(qiáng)柴胡舒暢氣機(jī)之力［9]。甘草為使，健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏透邪解郁，調(diào)達(dá)肝氣之效，主治少陰陽(yáng)郁厥逆證，臨床癥見：四肢不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦等。后世的柴胡疏肝散（《證治準(zhǔn)繩》）就是以本組角藥為基礎(chǔ)易枳實(shí)為枳殼，加香附、川芎、陳皮而成，其疏肝行氣止痛的作用得以增強(qiáng)，主治肝郁氣滯脅痛證。

2.3 芍藥、黃芩、甘草 由芍藥、黃芩、甘草組成的角藥，是黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯的核心配伍。方中黃芩苦寒，清解少陽(yáng)邪熱，芍藥酸寒，斂陰和營(yíng)，柔肝緩急，《本經(jīng)》謂“主邪氣腹痛”。芩芍配伍，堅(jiān)陰清熱，標(biāo)本兼治，為治熱利之常用組合。甘草、大棗補(bǔ)脾益胃，顧護(hù)中焦，以防止芩芍寒涼太過(guò)傷及脾胃。諸藥合用，共奏清熱堅(jiān)陰，緩急止利之功，主治少陽(yáng)邪熱內(nèi)迫陽(yáng)明之實(shí)熱下利證，臨床癥見：發(fā)熱，口苦，腹痛，下利不爽，肛門灼熱，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等。若兼膽熱犯胃，胃失和降而嘔者，則在本方中加半夏、生姜，以和胃降逆止嘔。后世治痢名方芍藥湯便是在本組角藥基礎(chǔ)上加減變化而來(lái)的，故《醫(yī)方集解》稱此方為“萬(wàn)世治痢之祖”［10]。

2.4 芍藥、阿膠、黃連 由芍藥、阿膠、黃連組成的角藥，是黃連阿膠湯的核心配伍。方中黃連苦寒，清心瀉火除煩以治其標(biāo)，膠芍滋陰養(yǎng)血益腎以培其本。芍藥伍阿膠，相須為用，寓斂陰氣于補(bǔ)陰精之中，即張錫純所謂：“芍藥……能收降浮越之陽(yáng)，使之下歸其宅……故善滋補(bǔ)腎陰……阿膠其性善滋陰，又善潛伏，能直入腎中以生腎水”［11]；黃連配膠芍，標(biāo)本兼治，俾清熱以堅(jiān)陰，壯水以制火。佐以黃芩助黃連直折心火，雞子黃助膠芍滋補(bǔ)陰血。諸藥相合，上瀉心火，下滋腎水，扶陰和陽(yáng)，交通心腎，以使心腎相交，陰復(fù)陽(yáng)潛，水火既濟(jì)，主治少陰病陰虛火旺，心腎不交證。臨床癥見：心煩失眠，咽干口渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。

2.5 芍藥、茯苓、白術(shù) 由芍藥、茯苓、白術(shù)組成的角藥，是真武湯、附子湯的核心配伍。茯苓味甘而淡，健脾補(bǔ)中，利水滲濕，白術(shù)甘苦性溫，益氣健脾，燥濕利水，兩藥相合，既能祛除已生之水濕，又能恢復(fù)脾主運(yùn)化水液之職。芍藥利小便，去水氣，使水邪從小便而去，且有斂陰和營(yíng)之用，可制約白術(shù)溫燥之性，使其燥濕健脾而無(wú)傷陰之虞。諸藥合用，培土制水，標(biāo)本兼顧，使利水不傷正，扶正不留邪，為補(bǔ)土治水之常用組合［12]。真武湯系以此角藥為基礎(chǔ)，加上附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，生姜溫中驅(qū)寒，宣散水氣，重在溫陽(yáng)利水，主治脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫之證；而附子湯與前方在藥物組成上僅一味之差，但兩者功效卻大不相同，此方倍用附術(shù)以溫經(jīng)散寒，除濕止痛，易生姜為人參以大補(bǔ)元?dú)?，培本理虛，芍藥亦可活血通絡(luò)，緩急止痛，全方重在溫經(jīng)助陽(yáng)，散寒祛濕，主治少陰陽(yáng)虛寒濕痹證。

2.6 芍藥、當(dāng)歸、川芎 由芍藥、當(dāng)歸、川芎組成的角藥，是當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸散的核心配伍。芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，《本經(jīng)》言其能“除血痹”，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通經(jīng)止痛，川芎活血散瘀，行氣止痛。三藥合用，氣血同調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合，攻補(bǔ)并施，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，為補(bǔ)血和血的常用組合［13]。在此角藥基礎(chǔ)上，加茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕，即為當(dāng)歸芍藥散方，主治肝脾不和，血滯濕阻之妊娠腹痛證；加干地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，艾葉溫經(jīng)暖宮止血，甘草調(diào)和諸藥，即為芎歸膠艾湯方，主治沖任虛損，血虛有寒之婦人下血證；加黃芩清熱燥濕，白術(shù)健脾勝濕，即為當(dāng)歸散方，主治肝虛脾弱，血虛濕熱之妊娠胎動(dòng)不安證。此外，在溫經(jīng)湯、薯蕷丸、奔豚湯3方中亦包含有本組角藥以滋養(yǎng)陰血，活血散瘀，后世的補(bǔ)血調(diào)血要方四物湯亦是由本組角藥加熟地而成，故其補(bǔ)血填精之力更強(qiáng)。

2.7 芍藥、甘遂、半夏 由芍藥、甘遂、半夏組成的角藥，是甘遂半夏湯的核心配伍。方中甘遂苦寒性降，瀉下逐飲，導(dǎo)飲邪從大便而去，半夏化飲散結(jié)，消痞除滿，甘遂配半夏，下消并施，攻逐水飲之力大增。芍藥味酸性寒，既能益陰斂陰，顧護(hù)陰液，又能利小便而驅(qū)逐水飲，與甘遂、半夏相伍，使逐飲不傷陰，斂陰不戀濕。甘草益氣健脾，和中護(hù)胃，使峻下逐水而無(wú)損傷胃氣之虞，且與甘遂相反相成，相互激蕩以峻逐飲邪?！督饏T要略心典》云：“甘草與甘遂相反，而同用之者，蓋欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成也”［14]。諸藥相合，通因通用，因勢(shì)利導(dǎo)，逐飲散結(jié)，主治飲留中焦證，臨床癥見：腹瀉，瀉后反覺全身暢快，但胃脘部仍覺堅(jiān)實(shí)痞滿，舌苔白滑或白膩，脈伏等。

2.8 芍藥、黃芪、桂枝 由芍藥、黃芪、桂枝組成的角藥，是黃芪芍桂苦酒湯、桂枝加黃芪湯、黃芪桂枝五物湯的核心配伍。黃芪芍桂苦酒湯與桂枝加黃芪湯均以黃芪益氣實(shí)表，桂芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，主治黃汗病，但黃芪芍桂苦酒湯中重用黃芪補(bǔ)中益氣，固表祛濕，佐以苦酒，清泄郁熱，全方扶正為主，兼以祛邪，主治氣虛濕蘊(yùn)，衛(wèi)郁營(yíng)熱所致的黃汗病，而桂枝加黃芪湯則以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣散水濕，加用黃芪補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)實(shí)表，以助桂枝湯祛邪外出，并能防邪復(fù)入，全方祛邪為主，兼以扶正，主治營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛濕困，陽(yáng)氣郁遏所致的黃汗病。黃芪桂枝五物湯方中黃芪補(bǔ)氣固表，托邪外出，桂枝辛溫，外散風(fēng)寒，溫經(jīng)通脈，芪桂相伍，溫補(bǔ)并用，攻補(bǔ)兼施，散斂兼顧，俾祛邪不傷正，固表不留邪。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，理血除痹，與芪桂相伍，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，氣血雙補(bǔ)之妙。佐以生姜疏風(fēng)散寒，以助桂枝散邪；大棗健脾益氣，以助芪芍補(bǔ)虛。諸藥相合，共奏益氣溫經(jīng)，活血通痹之效，主治血痹重證［15]。

3 多組角藥聯(lián)合應(yīng)用

若用上述角藥理論對(duì)《傷寒雜病論》所載方劑進(jìn)行分解剖析，則可以發(fā)現(xiàn)很多方劑其實(shí)是由兩組或兩組以上的角藥組合而成的。譬如，芎歸膠艾湯包含了芍藥、當(dāng)歸、川芎角藥和芍藥、當(dāng)歸、阿膠角藥；真武湯包含了芍藥、茯苓、白術(shù)角藥，芍藥、附子、茯苓角藥和芍藥、附子、生姜角藥；溫經(jīng)湯包含了芍藥、當(dāng)歸、川芎角藥、芍藥、當(dāng)歸、阿膠角藥和芍藥、當(dāng)歸、牡丹皮角藥。由此可見，仲景之方，用藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，善于多組角藥的靈活搭配，以增強(qiáng)方劑的功效，擴(kuò)大方劑主治范圍，從而能應(yīng)對(duì)臨床上錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病，為后世醫(yī)家所大力推崇。

4 結(jié) 語(yǔ)

角藥作為一種藥物配伍的具體形式，具有選藥精煉，配伍嚴(yán)整，方簡(jiǎn)力專的特點(diǎn)?！秱s病論》中的芍藥角藥，搭配組合靈活多變，充分發(fā)揮了藥物之間的協(xié)同作用，化繁為簡(jiǎn)，療效可靠，被廣泛應(yīng)用于外感內(nèi)傷諸病。因此，系統(tǒng)地整理總結(jié)張仲景運(yùn)用芍藥角藥的配伍特點(diǎn)，有利于為經(jīng)方的臨床應(yīng)用以及新角藥的發(fā)明提供更多的思路和理論依據(jù)。