嬰兒心理發(fā)展環(huán)境影響因素的研究進展

張羽頔，史慧靜

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼與兒少衛(wèi)生教研室，上海 200032)

嬰兒心理發(fā)育是兒童早期綜合發(fā)展的重要組成部分，生命初期是兒童生長和發(fā)育的“機會窗口期”。健康和疾病的發(fā)育起源(the developmental origins of health and disease，DOHaD)學(xué)說認為這一時期的環(huán)境因素會對兒童的生長發(fā)育和未來疾病發(fā)展情況產(chǎn)生極大影響，甚至對生命全程健康有決定性作用。

1嬰兒心理發(fā)育的基本概念和評價要素

1.1嬰兒心理發(fā)育的基本概念

人的心理發(fā)展(psychological development)從新生兒期即開始，嬰兒期心理發(fā)展包括感知覺(perception)、運動(motor)、語言、認知(cognitive)、情緒情感、個性及社會化發(fā)展等方面，其中以運動和認知的發(fā)育最為明顯。認知發(fā)育包括感知覺、注意力、記憶力、思維能力及想象力的發(fā)展，而認知功能發(fā)展的概念最早由讓·皮亞杰提出，其認為新生兒及小嬰兒時期認知功能已經(jīng)開始發(fā)育，目前對于嬰兒認知功能的評估主要集中在記憶、感知、注意能力等方面。

嬰兒的運動發(fā)育包括粗大運動及精細運動兩方面，并各自沿著各自的方向發(fā)展，遵循其各自的發(fā)育順序規(guī)律。粗大運動主要指頭、軀干和上下肢的運動；而精細運動主要由小肌肉來完成，通常表現(xiàn)為手部動作的精巧協(xié)調(diào)能力和細巧技能，在精細運動發(fā)育過程中，逐漸由簡單到復(fù)雜發(fā)展。一般而言，運動發(fā)育的過程是連續(xù)的，粗大運動發(fā)育略早于精細運動。當然，不同嬰兒個體發(fā)育速度有快慢的差別，各發(fā)育階段也不是完全界限分明。

1.2嬰兒心理發(fā)育的基本評價方法

在現(xiàn)今的國內(nèi)外研究中，常用貝利嬰兒發(fā)育量表(Bayley scales of infant development，BSID)、蓋塞爾發(fā)育量表(Gesell development scales，GDS)、年齡-發(fā)育進程問卷(age & stage questionnaires，ASQ)、丹佛發(fā)育篩查測驗(Denver development screening test，DDST)及《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》(簡稱《兒心量表》)等進行嬰兒心理發(fā)育水平評價。

BSID量表內(nèi)容包括智力發(fā)展指數(shù)(mental developmental index，MDI)和精(psychomotor development index，PDI)兩部分，修訂后為智力量表、運動量表和行為觀察量表三大部分，可測量嬰兒的運動、認知、社會化等方面的發(fā)育水平，多用于0～3歲的嬰幼兒[1]。中國兒童發(fā)展中心和中國科學(xué)院心理研究所(Children’s Developmental Center of China，CDCC)的專家根據(jù)此量表改編并進行中國標準化，形成了CDCC嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表。

ASQ發(fā)育篩查是由父母(照看者)完成的兒童檢測系統(tǒng)，適用于1～66個月的嬰幼兒，其內(nèi)容包括溝通、粗大動作、精細動作、解決問題及個人-社會5個能區(qū)的檢測，可對嬰兒認知、動作及社會化的發(fā)育情況進行評估和篩查。

DDST是目前在國內(nèi)基層兒保體檢經(jīng)常使用的兒童發(fā)育水平測量和篩查工具，適用于2周到6歲的嬰幼兒，內(nèi)容包括個人-社交、精細動作-適應(yīng)性、語言、大動作等4個能區(qū)的測量評估，涉及嬰兒認知、語言、運動、社會化等方面的發(fā)育情況。

《兒心量表》是由首都兒科研究所編制的適用于0～84月齡的嬰兒、幼兒及學(xué)齡前兒童的神經(jīng)心理發(fā)育評價量表，包括大運動、精細動作、認知水平、語言和社交行為5個能區(qū)的評估。于2016年修訂發(fā)行的《兒童神經(jīng)心理行為檢查量表2016版》(CNBS-R 2016)是我國唯一自主研發(fā)的認知發(fā)育診斷量表。

此外還有王慧珊等于2011—2013年聯(lián)合研發(fā)的兒童心理行為發(fā)育預(yù)警征(warning sign for children mental and behavioral development，WSCMBD)、Griffith精神神經(jīng)心理發(fā)育評估量表(Griffiths mental development scales，GMDS)及Peabody運動發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale，PDMS)等常用評價及篩查工具。

2影響嬰兒心理發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素

除社會人口學(xué)因素外，對嬰兒心理發(fā)育產(chǎn)生影響的環(huán)境因素可分成宮內(nèi)環(huán)境因素、產(chǎn)時因素及出生后環(huán)境因素三類，其中，宮內(nèi)環(huán)境影響因素又可分為宮內(nèi)環(huán)境污染物暴露、母親孕期身體健康狀況及母親孕期壓力性情感因素三方面。

2.1宮內(nèi)環(huán)境污染物暴露

關(guān)于宮內(nèi)環(huán)境污染物暴露對嬰兒發(fā)育影響的研究涉及了重金屬、可吸入顆粒物及有機污染物等影響因素。韓松(2013年)和許敏(2011年)等的多項研究顯示，宮內(nèi)鉛暴露(包括宮內(nèi)低水平鉛暴露)可對新生兒及1歲內(nèi)嬰兒的認知發(fā)育產(chǎn)生不良影響，并且這種影響將持續(xù)至學(xué)齡前。但也有一項對尼泊爾6月齡嬰兒的研究顯示，宮內(nèi)鉛、砷的暴露在6月齡時并未對嬰兒的心理發(fā)展產(chǎn)生影響[3]。

除了鉛暴露之外，陶瑞文(2017年)及Bhang等[4]在不同隊列研究中發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)砷暴露對嬰兒的生長發(fā)育、行為和認知發(fā)育均有不同程度的負面影響，但目前尚未有研究得出鎘暴露對嬰兒發(fā)育的影響。在有機污染物中，齊小娟等(2011年)、Tang等[5]及郭劍秋等(2017年)研究表明，苯、擬除蟲菊酯、五氯苯酚、有機磷和有機氯及多環(huán)芳烴(polycyclic aromatic hydrocarbons，PAHs)均對嬰兒的神經(jīng)發(fā)育和行為發(fā)育有不同程度的影響，其中PCP、有機磷和有機氯對嬰兒心理發(fā)育的影響在不同性別之間存在差異。此外，曹志娟等(2016年)及王雙青等(2014年)在研究中發(fā)現(xiàn)，孕期PM2.5及二氧化氮等空氣污染物暴露，尤其是孕早期PM2.5的暴露對嬰兒認知-運動發(fā)育會造成不良效應(yīng)。有研究顯示宮內(nèi)尼古丁暴露也會對嬰兒的行為發(fā)育產(chǎn)生影響[6]。

2.2母親孕期身體健康狀況

母親生育年齡、孕期身體健康狀況及營養(yǎng)狀況等也會對嬰兒發(fā)育造成一定的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，母親生育年齡與嬰兒的運動發(fā)育及認知發(fā)育水平有關(guān)[7]，尤其是35歲以上高齡產(chǎn)婦的嬰兒心理發(fā)育水平明顯低于35歲以下的產(chǎn)婦。母親患有妊娠期糖尿病、高血壓及孕期超重/肥胖與新生兒期的認知及運動發(fā)育落后有關(guān)[8]。王為實等(2010年)學(xué)者認為，在高危妊娠孕婦中，采取合理孕期保健措施有利于在嬰兒3～4個月時獲得較高的心理發(fā)育水平。

對具有防洪公益服務(wù)和生產(chǎn)經(jīng)營功能的綜合利用水庫工程按庫容法分攤的政策依據(jù)是水利部2007年出臺的 《水利工程供水價格核算規(guī)范》（以下簡稱《核算規(guī)范》）和《已成防洪工程經(jīng)濟效益分析計算及評價規(guī)范》（以下簡稱 《效益分析計算》）（SL 206—1998）。

2.3母親孕期壓力性情感因素

有研究表明，母親孕期存在的壓力性情感因素對嬰兒出生后的心理發(fā)育水平有不同程度的影響，母親在孕期的應(yīng)激程度和焦慮抑郁水平不利于子代嬰兒期的心理發(fā)育[9]。一方面，母親產(chǎn)前焦慮或抑郁情緒可導(dǎo)致皮質(zhì)醇等壓力相關(guān)激素釋放入血，對胎兒發(fā)育和分娩結(jié)局造成一定的影響[10]；另一方面，孕期心理應(yīng)激量較大、負面生活事件較多、皮質(zhì)醇水平較高等可能會對嬰兒認知發(fā)育及3～6個月時的情緒發(fā)展水平產(chǎn)生影響[4，11]。有研究者認為，母親孕期的壓力性情感因素對子代生命早期心理發(fā)展的影響也可通過腸-腦軸發(fā)揮作用[12]。

綜上，宮內(nèi)重金屬污染物及有機污染物等環(huán)境污染物的暴露對嬰兒的心理發(fā)育水平會產(chǎn)生不良影響，同時，母親生育年齡及孕期生理、心理健康狀況也是重要的影響因素。截至目前，國際上雖然有一些研究涉及了母親孕期的壓力和抑郁情況對嬰兒發(fā)育水平的影響，但是未綜合產(chǎn)后抑郁情況進行整體分析，并且多針對6～12月齡的嬰兒，對于3個月以下小嬰兒的研究較少見。

3影響嬰兒心理發(fā)育的產(chǎn)時因素

對嬰兒心理發(fā)育產(chǎn)生影響的產(chǎn)時因素主要包括出生時孕周、分娩方式、嬰兒出生體重等。

3.1出生孕周

在目前現(xiàn)有的研究中，早產(chǎn)不利于嬰兒生長發(fā)育這一觀點已經(jīng)被廣泛接受，近年來有學(xué)者對此進行了細化的研究。早產(chǎn)兒與足月兒在3月齡時的認知發(fā)育水平有較明顯的差異，這種差異在11～12月齡嬰兒的認知-運動發(fā)育中依然存在。李彩霞等(2013年)和胡曉琴等(2012年)的研究顯示，早產(chǎn)對嬰兒發(fā)育水平的影響更大程度地體現(xiàn)在運動發(fā)育上，與足月兒相比，早產(chǎn)兒嬰兒期的粗大運動和精細運動發(fā)展水平均較為遲緩。在早產(chǎn)兒中，出生孕周越小，嬰兒發(fā)育遲緩越嚴重，極早產(chǎn)兒(出生孕周小于28周)在12月齡時的語言、認知等方面發(fā)育水平均低于足月兒[13]，而晚期早產(chǎn)兒(出生孕周為34～36周)主要表現(xiàn)在粗大動作發(fā)育水平較低[14]。此外，早產(chǎn)兒在4、6及12月齡出現(xiàn)可疑發(fā)育延遲(suspected development delays，SDD)的患病率均高于足月兒[15]。

3.2分娩方式

盧平等(2014年)和金莉娜等(2016年)研究顯示，順產(chǎn)分娩的嬰兒比剖宮產(chǎn)嬰兒在智力、溝通、精細動作、大動作及個人-社會等能區(qū)的測試中獲得了更高的得分，可能與生產(chǎn)時經(jīng)產(chǎn)道擠壓有關(guān)；并且自然分娩的嬰兒在3個月時的身長相對較長。但王為實等(2010年)認為，分娩方式對嬰兒3～4月齡時的心理-運動發(fā)育無顯著影響。

3.3嬰兒出生體重

在影響嬰兒心理發(fā)育的產(chǎn)時因素中，對于出生體重的研究不在少數(shù)，大部分學(xué)者認為，低出生體重嬰兒的認知發(fā)育和運動發(fā)育水平均低于平均水平；也有學(xué)者認為除了低出生體重外，巨大兒在12月齡的認知發(fā)育水平也低于出生體重正常嬰兒，并且超重嬰兒在運動、認知等方面的綜合評分低于正常同齡人[11，16]。

綜上，在影響嬰兒心理發(fā)育水平的產(chǎn)時因素中，產(chǎn)時孕周影響的研究已經(jīng)較完備。近年來的研究除了關(guān)注低出生體重外也逐漸將注意力轉(zhuǎn)向出生體重的過低/過高兩方面；而在針對分娩方式的研究中，依然存在不同的意見，需要進一步的研究進行證實。

4影響嬰兒心理發(fā)育的出生后環(huán)境因素

相比宮內(nèi)環(huán)境因素和產(chǎn)時因素，嬰兒出生后的環(huán)境因素更加復(fù)雜多樣，現(xiàn)有的研究大多關(guān)注喂養(yǎng)方式、身體活動、照顧者身份及母親產(chǎn)后焦慮抑郁情況等。

4.1喂養(yǎng)方式

有研究已經(jīng)證實，接受純母乳喂養(yǎng)的嬰兒在認知和運動方面發(fā)育水平均高于非母乳喂養(yǎng)的嬰兒[7，17]，并且在一定時間內(nèi)堅持純母乳喂養(yǎng)時間越長的嬰兒認知發(fā)育水平相對更高[18]；同時有研究顯示，堅持母乳喂養(yǎng)的嬰兒在6、9、12月齡時的認知與運動發(fā)育水平均高于同年齡段非母乳喂養(yǎng)的嬰兒[17]。

4.2嬰兒身體活動和睡眠

在對出生后影響嬰兒發(fā)育的因素中，室內(nèi)外活動時間長短對嬰兒的心理發(fā)育水平，尤其是動作、運動發(fā)育影響較明顯。張丹等(2011)探究了季節(jié)變化與活動時間的關(guān)系，認為由于中國冬季氣溫較低不適宜戶外活動及穿著衣物較厚活動不便等原因，秋冬季節(jié)出生嬰兒活動時間相對較短，在動作發(fā)育水平上相對落后。

嬰兒身體活動情況受到主要照顧者相關(guān)行為的影響。夏彬(2016年)在研究中提到，做被動操及其他身體活動的嬰兒發(fā)育商較不活動的嬰兒高；懷抱時間長的嬰兒運動發(fā)育水平相對較低，使用行走裝置的嬰兒運動發(fā)育水平較自由活動的嬰兒低；穿著連襪衣褲的嬰兒活動減少，發(fā)育商低于平均水平。照顧者的行為也可以影響嬰兒的運動發(fā)育。曹志娟等(2016年)和鄧小丹(2017年)的研究中發(fā)現(xiàn)，照顧者對嬰兒進行早期引導(dǎo)式家庭教育有利于嬰兒認知-運動等多方面發(fā)育，其發(fā)育商高于未進行早期教育的嬰兒。

目前的研究中，對于嬰兒睡眠情況的調(diào)查多集中在睡眠時間和模式上，主要關(guān)注結(jié)局是體格發(fā)育，極少涉及到心理發(fā)育情況。在今后的研究中應(yīng)對嬰兒的發(fā)育情況進行全面測量，綜合睡眠時間、睡眠模式及睡眠環(huán)境進行分析[19]。

4.3主要照顧者身份

嬰兒照顧者的身份也被一些研究所關(guān)注。大部分研究認為，以母親為主的照顧者身份對嬰兒運動-認知發(fā)展最有利[7，20]；張麗等(2014年)認為，父母共同參與照顧的嬰兒在大運動發(fā)育水平上要優(yōu)于其他身份的照顧者。此外，保持每天較長時間的母子交流也有利于嬰兒的認知發(fā)育。

4.4母親產(chǎn)后焦慮抑郁

與孕期壓力和焦慮抑郁水平對子代早期心理發(fā)展水平的影響類似，母親產(chǎn)后的焦慮抑郁情況對嬰兒的心理發(fā)育也存在一定的影響。有研究顯示，有產(chǎn)后抑郁傾向的母親，其子代在認知發(fā)育、運動發(fā)育存在疑似發(fā)育延遲的幾率更高，并且在運動發(fā)育水平上更加明顯[21]。此外，母親和父親產(chǎn)前產(chǎn)后壓力和抑郁狀態(tài)均會與嬰兒的認知和運動發(fā)育遲緩有關(guān)聯(lián)，并且這種影響有可能將持續(xù)到學(xué)齡期[22-23]。

綜上，在眾多對嬰兒出生后環(huán)境因素進行測量、分析的研究中，絕大部分研究認同母乳喂養(yǎng)尤其是純母乳喂養(yǎng)有利于嬰兒的心理-運動發(fā)育，但是將影響哺乳行為和嬰兒發(fā)育的早產(chǎn)、妊娠期疾病及產(chǎn)后抑郁等相關(guān)因素納入研究范圍的文獻較為罕見，需要進行進一步的研究。大部分學(xué)者關(guān)于活動時間較多及活動自由程度較高對運動發(fā)育有積極影響方面達成了共識。但是在研究嬰兒活動情況及照顧者身份時，可以將二者相結(jié)合，考慮兩個影響因素之間的相關(guān)性，對混雜因素進行控制。此外，對于嬰兒睡眠情況的調(diào)查多集中在睡眠時間和模式上，主要關(guān)注結(jié)局是體格發(fā)育而未涉及嬰兒的神經(jīng)-心理發(fā)育。

5小結(jié)與展望

目前的研究已經(jīng)對嬰兒心理發(fā)育有關(guān)的多方面因素進行了探討，例如宮內(nèi)重金屬及有機物暴露、母親焦慮抑郁情況、分娩方式、喂養(yǎng)方式、照顧者行為等，但是依然有許多空缺亟待填補。對于分娩方式、母親產(chǎn)前產(chǎn)后抑郁情況及照顧者身份等因素的作用仍不能達成共識并形成定論，需要進行進一步的探索和研究。

總體而言，現(xiàn)有的文獻大多是針對某一或某幾個因素對嬰兒的發(fā)育水平展開研究，缺乏全面地將從胎兒期受到的暴露與產(chǎn)時情況、出生后環(huán)境因素綜合在一起進行整體分析討論的研究調(diào)查。另外，目前研究中的結(jié)局絕大多數(shù)針對4個月及以上的嬰幼兒，對0～3月齡的小嬰兒心理發(fā)育水平及其影響因素的研究尚未提及，因此需要更多研究對嬰兒心理發(fā)育的影響因素進行縱向、全面及綜合的研究。