股骨頸骨折的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展*

田好超，張宏軍，李 哲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽(yáng)研究生培養(yǎng)工作部，河南 鄭州 450046； 2.河南省人民醫(yī)院骨一科，河南 鄭州 450003； 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000)

股骨頸是髖部的重要組成部分。有學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：股骨頸骨折約占整個(gè)髖部骨折的54%[1]，占人體總骨折量的3.58%[2]，生活中各年齡層均可發(fā)生，其中高齡股骨頸骨折的發(fā)病率約為10%[3]。隨著西醫(yī)人工材料、關(guān)節(jié)技術(shù)的日益成熟和中醫(yī)藥臨床分期辨證治療、自擬方的運(yùn)用發(fā)展，股骨頸骨折的治療有了很大的提高，但許多問(wèn)題仍有待解決。筆者從以下方面做一闡述。

1病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)把股骨頸骨折歸為“損傷”范疇，其病因在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]中有“墜墮”“擊仆”“舉重用力”“五勞所傷”等記載，可大致分為內(nèi)因和外因兩類。內(nèi)因中對(duì)股骨頸骨折影響最大的是年齡、體質(zhì)等因素，故老年人和停經(jīng)后的女性常發(fā)生骨折。中醫(yī)學(xué)理論[5]有“腎藏精、主骨、生髓；腎生髓……其體在骨；髓養(yǎng)骨，骨生髓，聚髓為腦”“肝藏血，肝者……其充在筋”“咸生腎，腎生骨髓，髓生肝……肝腎同源”之說(shuō)，認(rèn)為肝腎二者榮衰與共。若肝腎虧虛，則氣血不足，終致筋骨不堅(jiān)而骨折。外力因素如直接間接暴力、肌肉收縮力、持續(xù)勞損力等均可導(dǎo)致機(jī)體組織結(jié)構(gòu)、生理功能失常而出現(xiàn)損傷。老年人常在內(nèi)因基礎(chǔ)上因輕微外力而導(dǎo)致股骨頸骨折，而青壯年多因強(qiáng)大暴力而導(dǎo)致股骨頸骨折。

1.2 西醫(yī)損傷機(jī)制

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：股骨頸骨折的發(fā)生多因外傷、超負(fù)荷、骨質(zhì)疏松等引起[6]。絕經(jīng)后女性和老年人易發(fā)生股骨頸骨折多是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致骨小梁間隙增大，骨強(qiáng)度亦隨之下降，加之股骨頸上部有較多的滋養(yǎng)孔，使得股骨頸強(qiáng)度下降，故易造成股骨頸發(fā)生脆性骨折[7]。老年人多發(fā)生股骨頸骨折還因?yàn)轶y周肌肉退變，不能成功抵抗有害應(yīng)力，加之髖關(guān)節(jié)本身需要承受上半身的高應(yīng)力，局部應(yīng)力復(fù)雜，所以稍有外力即可發(fā)生骨折。除此以外，高齡人多伴有各種基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血壓和心、腦血管疾病等，這些疾病均可導(dǎo)致老年人昏厥跌倒而發(fā)生股骨頸骨折。兒童和青壯年很少發(fā)生股骨頸骨折，若發(fā)生骨折，多由劇烈暴力引起，如高處墜落、車禍等。中青年也可因受到反復(fù)超負(fù)荷的外力作用而發(fā)生疲勞骨折。

2 股骨頸骨折的分型

中醫(yī)學(xué)對(duì)于股骨頸骨折的分類尚無(wú)明確記載。目前臨床多采用西醫(yī)分類方法：①按骨折部位可分為頭下型、經(jīng)頸型、基底型；②按骨折移位程度(Garden分型)可分為4型，其中Ⅰ型是不完全骨折或嵌插骨折，Ⅱ型是完全骨折無(wú)移位，Ⅲ 型是完全骨折部分移位，Ⅳ 型是完全骨折完全移位。③按AO 分型可分為 B1、B2、B3 型。臨床分型常采用前兩種[8]。

3 中醫(yī)治療方法

3.1 外治法

古人對(duì)股骨頸骨折的治療早有記錄?！秱茀R纂·環(huán)跳骨》[9]曰：“令患人仰臥于地，醫(yī)人對(duì)臥于患人之足后，兩手將患腳拿住，以右足伸牮患人胯下臀上，兩手將腳拽來(lái)，用足牮去，身子往后臥倒，手足身子并齊用力。”此為對(duì)股骨頸骨折采用整復(fù)方法治療的描述。目前臨床上多用“曲髖曲膝法”復(fù)位[10]：囑患者仰臥位，助手雙手固定骨盆，術(shù)者握患肢腘窩，使膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲90°，向上牽引，矯正縮短畸形，再伸髖-內(nèi)旋-外展以矯正成角畸形，使骨折面緊密相連。也可選擇牽引復(fù)位[10]：為了減輕損傷軟組織，保護(hù)股骨頭的正常血供，臨床多選用骨牽引逐步復(fù)位法。若骨折無(wú)移位、無(wú)嵌插，則不需復(fù)位，保持患肢制動(dòng)即可，并將患肢保持外展位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、足中立位。

3.2 內(nèi)治法

按骨折早、中、晚三期辨證給予中藥治療[11]。早期治宜活血消腫、祛瘀止痛，方選桃紅四物湯加減等；中期治宜舒筋通絡(luò)、補(bǔ)宜氣血，方選舒筋活血湯加減；晚期治宜補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨，方選壯筋養(yǎng)血湯加減。臨床患者反饋和文獻(xiàn)研究均證明：中醫(yī)藥辨證治療股骨頸骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張亮等[12]根據(jù)骨折初、中、后期分別給予對(duì)應(yīng)方劑治療，在患者出院后1～6年的隨訪中，優(yōu)良率達(dá)86.4%。黃素芳等[13]對(duì)100例新鮮閉合性股骨頸骨折進(jìn)行中醫(yī)保守治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中藥制劑壯骨祛瘀止痛膠囊可有效提升股骨頸骨折的愈合率。姜偉國(guó)[14]對(duì)32例股骨頸骨折患者采用皮牽引、手法復(fù)位、功能鍛煉、中藥內(nèi)服等中醫(yī)綜合治療方法，結(jié)果顯示：患者骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。由上可知：中醫(yī)藥治療股骨頸骨折具有易操作、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低、療效好等優(yōu)點(diǎn)。然而，對(duì)于復(fù)雜的股骨頸骨折，亦有整復(fù)困難或失敗、療效緩慢、長(zhǎng)期臥床、高齡患者并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。相信隨著人們對(duì)中醫(yī)藥作用機(jī)制的研究、挖掘，中醫(yī)藥在治療股骨頸骨折方面會(huì)發(fā)揮更多的潛能。

4 西醫(yī)治療方法

4.1 保守治療

目前普遍認(rèn)為保守治療只適用于GardenⅠ～Ⅱ型、不接受手術(shù)、存在手術(shù)禁忌癥的患者[15]。保守治療包括長(zhǎng)期患肢牽引、石膏固定和穿“釘子鞋”制動(dòng)等，目的都是讓患肢功能得到鍛煉和恢復(fù)。然而，保守治療需患者長(zhǎng)期臥床休息，若患者是體質(zhì)較弱的高齡人，患肢長(zhǎng)期固定而缺少運(yùn)動(dòng)，不僅會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如深靜脈血栓(DVT)、褥瘡、墜積性肺炎等，還可能讓患者承受更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。此外，研究[16]發(fā)現(xiàn)：保守治療的優(yōu)良率僅為20%，后期仍有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的可能。Taha等[17]研究發(fā)現(xiàn)：仍有55.7%的股骨頸骨折患者保守治療后期出現(xiàn)骨折再移位。因此，大部分學(xué)者提倡早期手術(shù)，以提高患者的生活質(zhì)量。

4.2 手術(shù)治療

大致有閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加骨瓣移植和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3種治療方法。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)治療因其術(shù)口小、組織損傷輕、康復(fù)周期短、療效明顯的優(yōu)點(diǎn)而備受推崇[18]。目前，臨床手術(shù)治療多傾向于閉合復(fù)位內(nèi)固定或小切口的內(nèi)固定或小切口的假體置換。

4.2.1 閉合復(fù)位內(nèi)固定

此類方法主要包括單釘(三翼釘)固定、多釘(針)固定、滑動(dòng)式內(nèi)固定、加壓內(nèi)固定類等。最早用于治療股骨頸骨折的是三翼釘內(nèi)固定，雖然有易操作、術(shù)時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)，但也有斷端易分離、無(wú)加壓作用、抗旋轉(zhuǎn)差、股骨頭血運(yùn)破壞大等缺點(diǎn)，臨床上已很少運(yùn)用。多釘固定在強(qiáng)度、抗扭轉(zhuǎn)性能上較單釘類有較大的提升，并具有創(chuàng)傷小、出血少、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，但仍有固定強(qiáng)度稍弱、易松動(dòng)退釘，甚至穿透關(guān)節(jié)等缺點(diǎn)。目前，多針固定主要用于無(wú)移位的 GardenⅠ，Ⅱ型年輕股骨頸骨折患者和兒童股骨頸骨折?；瑒?dòng)式固定主要以動(dòng)力髖(DHS)為代表，具有動(dòng)、靜態(tài)加壓和張力帶作用，其作用方式有助于骨折愈合。然而，由于單用滑動(dòng)式固定抗扭轉(zhuǎn)能力差，故不易操作，組織創(chuàng)傷較大，不利于高齡骨質(zhì)疏松患者，易造成股骨頭壞死，故現(xiàn)在使用DHS鋼板時(shí)多聯(lián)合加壓螺釘以防止旋轉(zhuǎn)。田春輝[19]研究發(fā)現(xiàn)：使用滑動(dòng)釘板治療股骨頸骨折的治愈率高達(dá)約99%。加壓內(nèi)固定類因釘有螺紋，故不易松脫、移動(dòng)，且此類方法可提前產(chǎn)生壓縮力以固定骨折面。加壓內(nèi)固定類臨床可分為單釘與多釘類，其中單釘類的直徑較長(zhǎng)，抗旋轉(zhuǎn)功能較差，常改用雙頭加壓螺紋釘、帶翼加壓釘?shù)?；多釘類的直徑較細(xì)，但因釘點(diǎn)數(shù)量多，其抗旋轉(zhuǎn)能力要優(yōu)于單釘類。目前常用的多釘類有AO加壓空心螺釘，因具有易操作、創(chuàng)傷小、固定牢、費(fèi)用低、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，所以備受臨床青睞，運(yùn)用較廣泛[20]。

4.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加骨瓣移植

該方法多用于陳舊性骨折不愈合，以及暴力所致中青年股骨頸骨折而存在骨不連、股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)的治療。目前主要有肌骨瓣和帶血管蒂的骨瓣兩種方法。肌骨瓣不但血運(yùn)豐富，而且無(wú)需行血管吻合，可為骨折端提供新的血供及骨性支持，骨折愈合率較高，并可預(yù)防股骨頭缺血性壞死。股方肌骨瓣因具有肌蒂和血管蒂雙重血供的優(yōu)勢(shì)，故臨床上較多選用，術(shù)中只需要預(yù)防壓迫和扭轉(zhuǎn)股方??；但該術(shù)式組織創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，固定較復(fù)雜，不適于高齡患者和體質(zhì)較弱者。帶血管蒂的骨瓣使用較多的是帶旋髂深血管蒂髂骨瓣，因其血管位置固定，變異少，血管管徑較粗、血運(yùn)豐富，血管蒂長(zhǎng)、移動(dòng)范圍大，能有效降低股骨頭的壞死率；但此術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，不利于早期康復(fù)鍛煉。雖然兩種手術(shù)方法均有很多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍有骨折不愈合、股骨頭壞死及二次手術(shù)等缺陷，因此老年患者和體質(zhì)較差者還應(yīng)慎重考慮[21]。

4.2.3 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

此術(shù)有效解決了內(nèi)固定術(shù)后的股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥和內(nèi)固定失敗等問(wèn)題，具有療效確切、住院時(shí)間短、術(shù)后可早期下床活動(dòng)、早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，臨床上已得到廣泛運(yùn)用，特別對(duì)于高齡患者已然成為首選治療方法[22]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半髖置換和全髖置換，半髖置換又分為單極人工股骨頭置換和雙極人工股骨頭置換。雙極人工股骨頭置換因小范圍運(yùn)動(dòng)以內(nèi)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，大范圍運(yùn)動(dòng)則發(fā)生在外關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可以明顯降低對(duì)髖臼的磨損，故臨床較為常用。全髖置換有全髖骨水泥型置換和全髖生物型置換，其中生物型一般適用于骨質(zhì)良好的患者[23]。研究發(fā)現(xiàn)：全髖骨水泥型置換和全髖生物型置換術(shù)后在假體松動(dòng)和生活質(zhì)量評(píng)分上并無(wú)明顯差別，但隨著假體技術(shù)和生物材料的日益革新，生物型非骨水泥固定方式逐漸成為主流，且在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血方面也優(yōu)于骨水泥固定，更無(wú)使用骨水泥的并發(fā)癥。實(shí)際臨床中，是選擇半髖置換還是全髖置換，主要看術(shù)前對(duì)患者的綜合評(píng)估，特別是對(duì)患者年齡、健康狀況、骨折前生活能力和范圍及患者預(yù)期壽命的評(píng)估[24]。彭昊[25]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為：對(duì)于術(shù)后活動(dòng)度較高、身體狀況較好的相對(duì)年輕患者，推薦行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于預(yù)期壽命較短的高齡患者，推薦雙極人工股骨頭置換；單極人工股骨頭置換術(shù)后并發(fā)癥較多，不建議使用。一般全髖置換比半髖置換效果好，全髖置換適用于身體狀況較好、合并內(nèi)科基礎(chǔ)病少、術(shù)前綜合評(píng)分較高的患者[26]。全髖置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用稍高，術(shù)后髖臼脫位率偏高；半髖置換主要的缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期髖臼磨損。兩者都存在假體松動(dòng)下沉、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)脫位、假體使用年限不足的缺點(diǎn)。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療方法

中西醫(yī)結(jié)合治療方法主要包括西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期辨證療法、西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中藥自擬方療法、西醫(yī)手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服外治療法，還包括聯(lián)合中醫(yī)手法整復(fù)、針灸、推拿、中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)食療護(hù)理等。股骨頸骨折各類型術(shù)后均可配合使用中藥進(jìn)行“活血化瘀、接骨續(xù)筋、補(bǔ)益肝腎”分期治療。周峰[27]研究發(fā)現(xiàn)：中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頸骨折的優(yōu)良率達(dá)96.7%，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療的76.7%。李路浩等[28]在骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者術(shù)后配合壯骨二號(hào)方治療，結(jié)果有效縮短了骨折愈合時(shí)間，緩解了術(shù)后疼痛。申明高等[29]在股骨頸骨折牽引復(fù)位后采用雙頭加壓空心螺針和多根螺紋斯氏針交叉固定聯(lián)合中藥口服及后期外用骨科常規(guī)熏洗藥治療，療效明顯，骨折愈合良好。在股骨頸骨折的西醫(yī)圍術(shù)期前后，聯(lián)合中醫(yī)藥療法可減輕疼痛，調(diào)節(jié)情志，預(yù)防下肢靜脈血栓等。劉偉媚[30]在隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：對(duì)股骨頸骨折術(shù)后患者給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，大部分患者疼痛減輕，并發(fā)癥減少，對(duì)護(hù)理滿意度高。多項(xiàng)研究表明：中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頸骨折的臨床效果明顯高于單獨(dú)使用中醫(yī)治療或西醫(yī)治療，尤其是對(duì)于高齡患者，骨折術(shù)后愈合及功能恢復(fù)療效顯著。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的患者而言，中醫(yī)藥能防止靜脈血栓形成，降低長(zhǎng)期使用西藥的毒副作用[31]。

6 小 結(jié)

綜上所述，股骨頸骨折的治療方式有很大選擇性，中西醫(yī)治療各有優(yōu)劣。在治療的選擇上要綜合考慮患者各方面因素，選擇最優(yōu)化的治療方案，盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。單就療效而言，中西醫(yī)聯(lián)合治療股骨頸骨折的臨床療效要明顯高于單純使用中醫(yī)治療或西醫(yī)治療。中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，仍需挖掘其潛力、發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，讓中西醫(yī)結(jié)合更為緊密，使中西醫(yī)結(jié)合的治療方法得到更為廣泛的推廣。