李慶海教授重用補(bǔ)氣藥治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)*

劉震宇，王雪臣

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 是因多種原因?qū)е滦募∈軗p，使心臟的收縮和舒張功能降低，循環(huán)血量相對下降，不能滿足自身代謝需求從而引起的綜合征[1]。該病是一種進(jìn)行性加重的心血管疾病，一旦發(fā)病，即使無新的心肌損害，也能通過心室重構(gòu)而進(jìn)行性發(fā)展。CHF臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽喘促、頭暈、心慌及水腫等。慢性心力衰竭具有發(fā)病率高、死亡率高、再住院率高等特點(diǎn)，是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸及死亡原因[2]。中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療過程中具有明顯的優(yōu)勢，能夠有效減慢心力衰竭的進(jìn)程，減輕患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。李慶海，教授，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?心血管)學(xué)術(shù)帶頭人，第六批國家中醫(yī)繼承人指導(dǎo)老師，首屆河南省名中醫(yī)，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會心病專業(yè)委員會副主委等。李教授從事臨床工作三十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，擅長重用補(bǔ)氣藥治療各種難治性心力衰竭，在慢性心力衰竭的辨證思路及遣方用藥上有獨(dú)到見解。筆者有幸侍師左右，耳濡目染，獲益良多?，F(xiàn)將李教授治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

心力衰竭這一病名最早出現(xiàn)于宋代趙佶編著的《圣濟(jì)總錄·心臟門》，其內(nèi)載有“心衰則健忘……不足則……驚悸恍惚”。其他歷代中醫(yī)典籍中未出現(xiàn)慢性心力衰竭之病名。醫(yī)者大多將其歸于“心悸”“喘證”“水腫”范疇。然李師認(rèn)為此并不能概括其全貌。李師認(rèn)為：慢性心力衰竭的外因是風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲人體，內(nèi)攻于心；內(nèi)因是素體虛弱、飲食不潔、勞倦過度等日久。內(nèi)外相因，久則傷心，發(fā)為本病。該病的基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。病位在心，五臟相關(guān)，涉及肺、脾、腎等臟。

1.1 氣虛為本

李師強(qiáng)調(diào)氣虛是慢性心力衰竭病機(jī)的核心要點(diǎn)。心力衰竭是大多心臟疾病的終末階段，患者多年老體衰，疾病遷延日久，致心氣虧虛，心動無力，不能推動血液運(yùn)行，可致血行不暢，瘀阻于心；瘀而日久化熱，耗傷氣陰，可致氣陰兩虛；“血瘀既久，其水乃成”，氣血不和則化為水，飲停于肺，水飲凌心，發(fā)為心悸；脾氣虧虛，運(yùn)化失調(diào)，痰濕則生；心氣虧虛，久則損及腎氣，無力納氣行水，外溢于肌膚，發(fā)為水腫；腎氣虛不能固攝，亦可致腎陽虛衰，腎氣虛陽虛，納氣無力，可致呼吸短促發(fā)為喘證。因此，李師總結(jié)心力衰竭病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為本，痰濕、血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜[3]。

1.2 痰瘀互結(jié)

痰和瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，均是由氣虛導(dǎo)致津血運(yùn)化失常的病理反應(yīng)。痰指痰飲、痰濁，多是由體內(nèi)津液停聚所形成的黏稠病理產(chǎn)物。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曾言：“人之氣，道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！闭J(rèn)為氣虛不順可致痰濕內(nèi)生。瘀指血瘀，多為機(jī)體脈道內(nèi)血行不暢，停阻于臟腑經(jīng)絡(luò)。運(yùn)行血液是氣的一項(xiàng)重要功能。若氣虛則不能推動血行，則生血瘀。李師認(rèn)為：在心力衰竭的發(fā)病過程中，痰瘀互結(jié)一旦形成，大多纏綿難愈。津血同源，在某些特定條件下痰瘀可相互轉(zhuǎn)化，互為基礎(chǔ)，但氣虛無力推動血行為其根本原因。

2 辨證思路

慢性心力衰竭患者的病情復(fù)雜多變。李師認(rèn)為：心力衰竭患者的臨床辨證治療應(yīng)遵循其疾病發(fā)展過程，不能墨守成規(guī)、一成不變。若患者癥狀較輕，休息時可無癥狀，活動后出現(xiàn)胸悶氣短、少氣懶言等癥狀，可兼有潮熱盜汗、顴紅、失眠等，為氣虛日久損及氣陰，證屬氣陰兩虛。若患者口唇紫紺，呼吸困難，胸脅作痛痛有定處，癥狀時輕時重，證屬氣滯血瘀。若患者喘息不得臥，胸悶痞滿，痰涎咳唾，兼舌體胖大，苔白滑膩，為脾胃損傷，氣虛無力運(yùn)化痰濕，困阻心陽，證屬氣虛痰阻。若患者休息時即出現(xiàn)呼吸困難，伴心慌、氣短、尿少、畏寒等癥狀，甚則出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液，證屬氣虛兼陽虛水泛。李師強(qiáng)調(diào)：慢性心力衰竭病情復(fù)雜，常數(shù)證并見，且可相互轉(zhuǎn)化，氣虛可合并陰虛、陽虛、痰阻、血瘀等諸多證型，臨證時應(yīng)緊抓氣虛這一核心病機(jī)，執(zhí)簡馭繁，以起事半功倍之效。

3 臨證用藥

李師臨證30余載，始終堅(jiān)持能中不西、先中后西的學(xué)術(shù)理念，在中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭方面積累了極為豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。李師強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，審證求因，用藥各司其職，掌握配伍忌宜，方可取得滿意臨床療效[4]。心力衰竭患者臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，臨證時應(yīng)謹(jǐn)記本虛標(biāo)實(shí)這一本質(zhì)特點(diǎn)，緊抓氣虛這一核心病機(jī)。慢性心力衰竭多屬沉疴痼疾，用藥需靈活變化，藥專力宏，重用補(bǔ)氣藥，并根據(jù)臨床表現(xiàn)輔以活血化瘀、溫陽利水、化痰祛濕等藥，方能藥到病除，重劑起沉疴。

4 常用藥對

4.1 黃芪和白術(shù)

黃芪性溫味甘，具有益氣固表、補(bǔ)氣升陽、托毒生肌等諸多功效，尤擅補(bǔ)氣，被譽(yù)為補(bǔ)氣第一要藥，有明顯的強(qiáng)心及正性肌力作用[5]。白術(shù)性溫味苦甘，具有健脾補(bǔ)氣、燥濕利水等功效，為健脾要藥。二藥合用，既可補(bǔ)益心氣，又可增脾胃之氣，兼有通中焦?jié)褡柚?。李師臨證時重用生黃芪，根據(jù)患者氣虛癥狀之輕重，通常以40 g為起始量，后期時常用100 g以上。老年心病患者大多有高血壓病史，臨床研究證明重用黃芪兼有降壓之功效。觀舌脈，若脾胃功能尚可，多用生白術(shù)，以助黃芪補(bǔ)氣之效。若常年便秘，亦重用生白術(shù)，旨在生津，津生則便潤。若脾虛腹瀉、便不成形，則用炒白術(shù)配伍炒蒼術(shù)以健脾止瀉。根據(jù)悶喘及水腫等癥狀緩急程度，可配伍參類藥物與黃芪、白術(shù)合用；氣短傷津，可配伍西洋參6～10 g；陽虛怕冷兼有脈微，可配伍人參3～6 g。

4.2 瓜蔞、酒薤白和法半夏

瓜蔞性寒味甘，功效寬胸散結(jié)，行氣開郁兼通便，擅治胸中痰阻氣滯。根據(jù)患者大便之干溏、舌苔之厚膩等，臨證時以10 g為起始量，可酌情加至40 g。酒薤白通胸陽散郁結(jié)，行氣導(dǎo)滯，擅通胸中之陰寒凝滯，李師臨證時通常給予20～40 g。法半夏燥濕化痰，降逆消痞止嘔，為化痰要藥。李師通常予15～30 g以消中焦痰阻。此三味藥取自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中胸痹經(jīng)方瓜蔞薤白半夏湯，治療慢性心力衰竭亦具有極佳的療效。

4.3 丹參和紅花

丹參性寒味苦，功效活血化瘀止痛、涼血消癰、除煩。紅花性溫味辛，功效活血止痛、祛瘀通經(jīng)。此兩味藥在治療心系疾病時常相須為用，可祛瘀而不傷正，功擅活血化瘀。若患者痛癥明顯、舌質(zhì)紫暗、脈澀，一般初診予丹參30 g、紅花20 g。

4.4 全蝎和蜈蚣

全蝎和蜈蚣皆為蟲類藥，為血肉有情之品。全蝎性平味辛，蜈蚣性溫味辛，均有輕微毒性，功擅熄風(fēng)止痙、通絡(luò)散結(jié)。二者活血功效極強(qiáng)，張錫純稱其走竄之力為最速，不僅在治療痹證、中風(fēng)、頭痛等疾病中有良好功效，還在活血、止痛方面有極佳的臨床效果。李師臨證時一般初予全蝎3 g、蜈蚣2 g，隨中藥湯劑沖服。

4.5 葶藶子和車前子

葶藶子功效利水滲濕、平喘消腫，車前子功效利水滲濕止瀉。慢性心力衰竭晚期患者由于心功能下降，心排血量及組織灌注減少，通常有周身浮腫、尿少等水停癥狀。葶藶子、車前子二藥合用，有明顯的利水、消腫功效，可助心臟減輕排出負(fù)荷，臨證以20～30 g為起始量。

4.6 干姜和桂枝

干姜性熱味辛，具有溫中回陽、散寒通脈功效。桂枝性辛溫味甘，具有發(fā)汗解肌、回陽通脈的功效。若患者陽虛畏寒、胃痛不適時予之可見良效。李師臨證時見陰虛內(nèi)熱癥狀明顯時，亦常少予桂枝，寓意陽中求陰。

5 病案舉例

患者，男，78歲，2017年12月5日初診。主訴：活動后胸悶5年余，加重半年。5年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、呼吸困難，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為慢性心力衰竭、冠心病。經(jīng)住院治療癥狀略有好轉(zhuǎn)，出院后堅(jiān)持口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片等(用量不詳)，胸悶、氣喘癥狀反復(fù)發(fā)作，控制不佳。近半年來出現(xiàn)雙下肢水腫，進(jìn)行性加重?，F(xiàn)癥：活動后胸悶、呼吸困難，行走30 m后即發(fā)作，夜間不能平臥及左側(cè)臥位，氣短乏力，偶有發(fā)作性頭暈，易出汗、汗質(zhì)稀如水，納可，睡眠差、不易入眠，大便2～3次/d、不成形，小便短少，夜尿頻，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。既往史：高血壓病史20年，目前血壓控制可；糖尿病病史8年。查體：心率75次/min，律齊;心音略低鈍，聽診各瓣膜區(qū)未聞及雜音；BP 140/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心臟彩超檢查示：左心室擴(kuò)大，左心室舒張功能減低，EF 34%。心電圖檢查示：竇性心律。冠脈CT檢查示：右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄50%，前降支及回旋支輕中度狹窄，彌漫分布多發(fā)鈣化斑塊。西醫(yī)診斷：①慢性心力衰竭，心功能3級；②冠心病，勞力性心絞痛；③高血壓病3級，極高危；④2型糖尿病。中醫(yī)診斷：①心力衰竭病(氣虛痰瘀互結(jié)兼陽虛)；②胸痹；③眩暈；④水腫；⑤消渴。治法：益氣化痰祛瘀。處方：人參(另煎)3 g，黃芪50 g，炒白術(shù)30 g，瓜蔞皮15 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，枳實(shí)10 g，丹參30 g，紅花20 g，葛根30 g，絞股藍(lán)30 g，炒蒼術(shù)30 g，葶藶子30 g，車前子30 g，大腹皮20 g，琥珀粉6 g，生龍牡各30 g，桂枝3 g。7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，粉類藥沖服。二診：胸悶、氣喘癥狀較前明顯減輕，行走范圍由30 m增加至200 m，水腫較前有所減輕。自覺服藥后腹脹明顯，矢氣增多，納可，睡眠較前略好轉(zhuǎn)。守上方，黃芪加量為60 g，加干姜6 g、厚樸10 g，繼服14劑。三診：活動后胸悶、呼吸困難基本消失，可緩步行走1 000 m以上，水腫明顯減輕。守上方續(xù)服30劑，諸癥好轉(zhuǎn)，目前病情穩(wěn)定。

按 患者年老體弱，久病耗傷心氣，氣虛不能固攝，致中焦運(yùn)化失司，無力推動血行，故出現(xiàn)氣虛、痰濕及血瘀癥狀。李師以益氣化痰祛瘀為法，重用補(bǔ)氣藥，以達(dá)重劑起沉疴之效，兼顧脾胃，輔以利水滲濕之劑，使諸癥漸消，療效滿意。

6 小 結(jié)

慢性心力衰竭屬沉疴痼疾。中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，抓住心力衰竭的主要病機(jī)，辨證論治，大多可獲奇效。