證及辨證思想的理論探討*

魏昭暉,王曉麗,萬生芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)傳統(tǒng)的八大辨證體系的辨證方法有各自適用范圍，且過于局限，使得在臨床上運(yùn)用上過于繁瑣。因此，現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出了新的辨證思想。所以，整理從傳統(tǒng)的辨證思想到“證素辨證”“病位病性辨證”思想的適用范圍，為中醫(yī)學(xué)者在臨床運(yùn)用上找到更加適合的方法，也為中醫(yī)愛好者在辨證思想的創(chuàng)新上提供方便，讓中醫(yī)辨證思想在臨床運(yùn)用上更加廣泛。

1 證的內(nèi)涵

證，即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，包含了病變的部位、原因、性質(zhì)和邪正盛衰的變化，是中醫(yī)確定治法、處方遣藥的依據(jù)，也是中醫(yī)診斷學(xué)所特有的概念[1]。中醫(yī)學(xué)在診察疾病的過程中，通過望、聞、問、切法來認(rèn)識(shí)和治療疾病本就是一個(gè)辨證論治的過程，通過四診所收集的病史資料，確定疾病的證候，也就是通常所稱的“證”，辨明當(dāng)前疾病所處的證候階段，才能依據(jù)證來制定相應(yīng)的治則和方藥。與中醫(yī)診療疾病相同的是，西醫(yī)學(xué)是通過視、觸、叩、聽，病史采集、體格檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查等對(duì)疾病做出一個(gè)正確的判斷是一樣的。

2 傳統(tǒng)辨證法的內(nèi)涵

2.1 六經(jīng)辨證

張仲景所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證開創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治的先河。六經(jīng)辨證是以六經(jīng)所系經(jīng)絡(luò)、臟腑的生理病理為基礎(chǔ)，按外感病過程中所出現(xiàn)的各種癥狀將其分為太陽病證、陽明病證、少陽病證、太陰病證、少陰病證、厥陰病證。所以，六經(jīng)辨證是辨別疾病所在經(jīng)絡(luò)、臟腑部位的一種辨證方法，是臟腑、經(jīng)絡(luò)病變的具體反映，故在臨床辨證時(shí)還需與八綱辨證、六淫辨證相結(jié)合，才能準(zhǔn)確把握疾病的病位和病性。

2.2 臟腑辨證

臟腑辨證始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于唐、宋、金、元時(shí)期，是以藏象學(xué)說為基礎(chǔ)，根據(jù)臟腑的生理功能及病理特點(diǎn)來診察疾病所在臟腑的一種辨證方法，臨床運(yùn)用頗為廣泛，適用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。臟腑辨證的過程中首先是辨明病變臟腑，由于臟腑各自的生理功能不同，所表現(xiàn)的癥狀、體征也各有不同，如心主血脈、藏神，多表現(xiàn)為心悸、怔忡、心痛、失眠、健忘等癥狀，辨證時(shí)病變臟腑在心，心病又分虛實(shí)。所以，運(yùn)用臟腑辨證時(shí)還應(yīng)同時(shí)結(jié)合六淫辨證、氣血津液辨證，才能辨清疾病的病位和病性。

2.3 八綱辨證

八綱是指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八個(gè)綱領(lǐng)，其中，以陰陽為總綱。八綱源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒雜病論》，成熟于明清時(shí)期。八綱辨證是辨別現(xiàn)階段病變部位的淺深、疾病性質(zhì)的寒熱、邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽。雖然任何疾病可以通過八綱辨證進(jìn)行歸納、分析，但八綱辨證對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不夠全面。如八綱辨證中的里證不能明確病變具體深入到何臟，故八綱辨證必須與六淫辨證、臟腑辨證相結(jié)合，才能對(duì)疾病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，明確疾病的病位和病性。

2.4 經(jīng)絡(luò)辨證

經(jīng)絡(luò)辨證[1]是根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》及《針灸大成》逐漸形成的一種辨證方法，是根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行的部位、生理功能及其絡(luò)屬關(guān)系，用以分析和辨別病癥屬于何經(jīng)、何臟腑的一種方法，如肝的經(jīng)脈繞陰器，經(jīng)少腹，上行胸脅。故上述部位出現(xiàn)的脹滿、疼痛等癥狀可考慮定位于足厥陰肝經(jīng)。這一辨證方法對(duì)針灸臨床具有重要的實(shí)用價(jià)值，但內(nèi)傷雜病亦廣泛運(yùn)用。

2.5 氣血、津液辨證

氣血辨證源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于明代。氣血是構(gòu)成機(jī)體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，其生成與運(yùn)行有賴于臟腑正常生理活動(dòng)的運(yùn)行，而臟腑功能的正?；顒?dòng)又依賴于氣血的推動(dòng)與濡養(yǎng)。因此，臟腑功能失調(diào)可影響氣血的生成、運(yùn)行與輸布，導(dǎo)致氣血功能失調(diào)，如氣虛、血虛、氣滯、血瘀等一系列病理狀態(tài)；反之，氣血功能失調(diào)也同樣影響臟腑功能，如肝血虛、心血虛、肺氣虛等。故氣血辨證還應(yīng)與臟腑辨證、八綱辨證等相結(jié)合，才能做出完整的辨證結(jié)論。

津液辨證是根據(jù)津液的生理和病理特點(diǎn)辨別疾病當(dāng)前是否存在津液虧虛、津液輸布和運(yùn)行障礙，常見證型有津液虧虛證、痰證、飲證、水停證等，與氣血辨證類似。津液辨證只是辨清疾病的性質(zhì)，需要與臟腑辨證、八綱辨證等相結(jié)合，辨清疾病的病位。

2.6 六淫辨證

六淫辨證源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揚(yáng)于《金匱要略》，完善于南宋時(shí)期。六淫辨證根據(jù)六淫致病特點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前疾病所處的狀態(tài)是否存在六淫致病因素的一種辨證方法，如濕邪黏膩重著，易阻礙機(jī)體氣機(jī)，損傷陽氣。濕邪致病多表現(xiàn)為身體困重、肢體倦怠、關(guān)節(jié)酸痛重著等。但六淫辨證只是能審察出疾病的病因，過于局限，還需與臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等相結(jié)合。

2.7 衛(wèi)氣營血辨證

清代名家葉天士依據(jù)溫?zé)岵“l(fā)展過程中由表入里、由淺入深的傳變規(guī)律，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證，將溫?zé)岵》譃樾l(wèi)分、氣分、營分、血分4個(gè)病理階段。衛(wèi)分證主表，是外感溫?zé)岵〉某跗痣A段；氣分證主里，病在胸、膈、胃腸、膽等臟腑，是邪正斗爭的亢盛期；營分證為邪入營分，內(nèi)擾神明，病情深重；血分證為邪熱深入血分，動(dòng)血耗血，是病變后期，病情更加嚴(yán)重。衛(wèi)氣營血辨證是在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，是指導(dǎo)外感溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng)，完善了中醫(yī)對(duì)外感病的辨證方法和內(nèi)容。

2.8 三焦辨證

吳鞠通在衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了論治外感溫?zé)岵〉牧硪环N辨證方法——三焦辨證，將三焦辨證與其所屬臟腑相結(jié)合，闡明了三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^程中的病理變化、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律。中醫(yī)傳統(tǒng)的八大辨證體系是在不同的歷史時(shí)期下，經(jīng)歷代醫(yī)家各自的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，歷經(jīng)了兩千多年的洗禮依舊散發(fā)著獨(dú)特的魅力，是中醫(yī)學(xué)的瑰寶。八大辨證法有其各自的特點(diǎn)和適用范圍，但是過于零碎和局限，現(xiàn)代臨床運(yùn)用較繁瑣。因此，現(xiàn)代醫(yī)家在保留八大辨證體系精華的基礎(chǔ)上創(chuàng)新辨證方法，提出“證素辨證”“病位病性辨證法”等。

3 辨證的創(chuàng)新與并舉

3.1 證素辨證

朱文峰教授提出并創(chuàng)立的以證素為核心的辨證體系——證素辨證體現(xiàn)，證素即辨證的基本要素，是通過對(duì)“癥狀”“體征”等病理信息的辨識(shí)，確定病位和病性是構(gòu)成“證名”的基本要素[2]。其中病位要素20項(xiàng)：心、神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽等。病性要素53項(xiàng)：(外)風(fēng)、寒、暑、濕、火、痰飲、蟲積、食積、血熱、血瘀、氣脫、陽亢等。病性、病位要素的提出使得辨證要素術(shù)語的統(tǒng)一，概念更加準(zhǔn)確，提高辨證的準(zhǔn)確性。證素辨證的創(chuàng)立不僅使中醫(yī)診斷變得客觀、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，而且可以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的精準(zhǔn)化診斷及治療；與現(xiàn)代檢驗(yàn)指標(biāo)相結(jié)合能夠運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)其進(jìn)行挖掘研究，探索其分布規(guī)律并發(fā)現(xiàn)隱含規(guī)律，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，提高臨床療效[3]。

3.2 病位病性辨證

中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法由于形成于不同時(shí)期，內(nèi)容過于龐雜，給初學(xué)者造成不少困惑，阻礙了中醫(yī)學(xué)的傳承與交流。劉寶厚教授對(duì)這8種辨證方法進(jìn)行了剖析研究，認(rèn)為它們的最終目的是解決疾病的病性和病位兩大問題[4]，如八綱辨證中的陰陽、表里，氣血津液辨證中的氣、血，臟腑辨證中的五臟六腑和經(jīng)絡(luò)辨證中的十二經(jīng)脈，均屬于辨明病變部位的內(nèi)容，即病位辨證；而寒、熱、虛、實(shí)、風(fēng)、痰、燥、濕、瘀、毒等均屬于辨別病變性質(zhì)的內(nèi)容，即病性辨證。把病位與病性結(jié)合起來，對(duì)提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性、規(guī)范性具有重大意義，是中醫(yī)診斷學(xué)的一大創(chuàng)新和發(fā)展[5]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)是中華民族優(yōu)秀文化遺產(chǎn)的一個(gè)重要組成部分，在長期的實(shí)踐中形成了獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法為中醫(yī)實(shí)踐作出了巨大的貢獻(xiàn)，使得中醫(yī)發(fā)展源遠(yuǎn)流長，也為以后辨證的創(chuàng)新鋪墊了基石，對(duì)于辨證方法，臨床要推陳出新，保留原有的精華，在此基礎(chǔ)上選擇適合的辨證方法，真正為人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)，更加將中醫(yī)發(fā)揚(yáng)光大。