衛(wèi)生服務(wù)整合視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的案例研究
——基于福建省漳州市某醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)院

譚雯 王芳 袁莎莎 賈夢(mèng) 李熹 杜詞 鄧貴芳

隨著老年人口增長(zhǎng)、慢性病患者增加、人群健康需求提升等環(huán)境因素的改變,傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)體系中碎片化的機(jī)構(gòu)組織形式和服務(wù)提供模式已經(jīng)無(wú)法滿足老年人群的服務(wù)需求[1]。2015年,WHO在《加強(qiáng)以人為本的衛(wèi)生服務(wù)整合策略》[2]報(bào)告中,提出了“衛(wèi)生服務(wù)整合”概念,要求將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)整合在一起,根據(jù)健康需要,協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),為人群提供終生連貫的服務(wù)。2015年11月,我國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等9部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》[3],提出我國(guó)目前有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需要,迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合(簡(jiǎn)稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”)的服務(wù)。可見,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是以老年人需求為中心,通過開展相關(guān)服務(wù)的整合來(lái)滿足老年人群的健康養(yǎng)老服務(wù)需求,可謂是衛(wèi)生服務(wù)整合理論在老年人群上的應(yīng)用實(shí)例。近年來(lái),我國(guó)各地政府及機(jī)構(gòu)開展了多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索,2015年,福建省漳州市某醫(yī)院開辦養(yǎng)護(hù)院,開始探索提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),現(xiàn)該養(yǎng)護(hù)院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受到了當(dāng)?shù)厣踔林苓吺袇^(qū)老年人及其家庭的廣泛認(rèn)可,床位供不應(yīng)求,并計(jì)劃進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模。因此,本文選取其作為典型案例,對(duì)其開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的措施和問題進(jìn)行梳理和分析,總結(jié)其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),以期為其他地區(qū)和機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 文獻(xiàn)研究在CNKI、萬(wàn)方、維普、Pub Med等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“衛(wèi)生服務(wù)整合”“養(yǎng)老服務(wù)”“老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”等為檢索詞,檢索收集相關(guān)文獻(xiàn)資料,并在國(guó)家、福建省和漳州市各級(jí)衛(wèi)生和民政等行政部門官方網(wǎng)站檢索收集相關(guān)政策文件和新聞報(bào)道,了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)理論研究和實(shí)踐進(jìn)展。

1.1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研實(shí)地調(diào)研福建省漳州市某醫(yī)院和某養(yǎng)護(hù)院,采用非參與式非結(jié)構(gòu)式的自然觀察法,了解機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)人員工作狀態(tài)、服務(wù)開展情況及入住老人生存狀況。并采用自行設(shè)計(jì)的訪談提綱,對(duì)福建省及漳州市衛(wèi)生和民政行政人員、案例醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)院管理人員及服務(wù)人員進(jìn)行訪談,了解地區(qū)和機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)基本情況、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施及面臨的問題和挑戰(zhàn)。此外,還要求研究對(duì)象提交相關(guān)文件和報(bào)告等文字材料,以對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和佐證。

1.2 分析方法

在Valentijn等[4]提出的衛(wèi)生服務(wù)整合“彩虹模型”的框架基礎(chǔ)上,結(jié)合陳至柔等[5]構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評(píng)價(jià)框架,選取系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合和服務(wù)整合4個(gè)維度對(duì)案例開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施進(jìn)行歸納總結(jié),探究其特色,并提出相應(yīng)建議。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

案例醫(yī)院為一家民辦非營(yíng)利性綜合性三級(jí)醫(yī)院,于2013年底正式運(yùn)營(yíng),現(xiàn)設(shè)有38個(gè)臨床科室和9個(gè)醫(yī)技科室,共有員工1 600人,開放床位800張,已被納入醫(yī)保定點(diǎn)?，F(xiàn)機(jī)構(gòu)日門診量約1 700人,日住院量約600人。

案例養(yǎng)護(hù)院為一家民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu),于2015年投入運(yùn)營(yíng)?，F(xiàn)開放床位168張,共有95名專業(yè)服務(wù)人員,現(xiàn)入住168位老人,平均年齡83.6歲,平均基礎(chǔ)病為8種,入住老人中約35%～45%處于住院醫(yī)療狀態(tài)。

2.2 整合措施

2.2.1 系統(tǒng)整合

2.2.1.1 出臺(tái)實(shí)施意見進(jìn)行整體規(guī)劃設(shè)計(jì)2016年9月,漳州市被確定為第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位,2016年10月漳州市衛(wèi)計(jì)委、民政局、人社局、財(cái)政局4部門隨即聯(lián)合出臺(tái)了《漳州市關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》。2017年10月,漳州市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)了市衛(wèi)計(jì)委等12個(gè)部門聯(lián)合修訂后的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合實(shí)施意見》,對(duì)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)、保障措施和組織實(shí)施等內(nèi)容進(jìn)行明確。

2.2.1.2 初步建立多部門協(xié)作機(jī)制漳州市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件的制定和發(fā)布過程中,將市衛(wèi)計(jì)委、民政局、人社局、發(fā)改委、經(jīng)信委、公安局、財(cái)政局、教育局、國(guó)土資源局、規(guī)劃局、老齡辦、醫(yī)保局12個(gè)部門及市政府納入其中,明確了多部門聯(lián)合參與的原則。此外,通過指定分管副市長(zhǎng)負(fù)責(zé)該市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作,定期聽取衛(wèi)生和民政等相關(guān)部門的工作匯報(bào)并督促工作進(jìn)展,使漳州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展有組織、有領(lǐng)導(dǎo),保障了部門間的交流與協(xié)作。

2.2.2 組織層面

2.2.2.1 所有權(quán)一致,保障協(xié)作開展該醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)院雖均為獨(dú)立法人,在收入上進(jìn)行獨(dú)立核算,但兩者的投資者和法定代表人均相同,在機(jī)構(gòu)的所有權(quán)上有共同的歸屬。這使得醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)院在運(yùn)營(yíng)和發(fā)展過程中具有一致性,如案例醫(yī)院早期在第11層開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索,實(shí)踐成功后將醫(yī)院賓館進(jìn)行改造,作為該養(yǎng)護(hù)院獨(dú)立院址;醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)院院長(zhǎng)均定期向投資者匯報(bào)運(yùn)營(yíng)情況,投資者從整體對(duì)兩機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)發(fā)展進(jìn)行規(guī)劃;醫(yī)院將老年病科設(shè)在養(yǎng)護(hù)院,其醫(yī)務(wù)人員同時(shí)受養(yǎng)護(hù)院管理。機(jī)構(gòu)所有權(quán)的一致性便利了機(jī)構(gòu)間人財(cái)物等多項(xiàng)資源的順利調(diào)配,保障了機(jī)構(gòu)間協(xié)作的開展。

2.2.2.2 院址毗鄰有利于資源共享養(yǎng)護(hù)院院址同案例醫(yī)院相毗鄰,并同醫(yī)院門診大樓通過天橋相連接。當(dāng)老年人需要到醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),養(yǎng)護(hù)院工作人員可經(jīng)通道將老人快速轉(zhuǎn)移到醫(yī)院,診療結(jié)束后,再由醫(yī)院工作人員經(jīng)通道送回養(yǎng)護(hù)院。此外,醫(yī)院還將老年病科的醫(yī)生辦公室和護(hù)士站設(shè)在養(yǎng)護(hù)院內(nèi),在兼顧門診的同時(shí)能夠全天候?yàn)槿胱±先颂峁┓?wù)。這種設(shè)計(jì)不僅保障了入住老人獲得所需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的及時(shí)性,同時(shí)也提高了機(jī)構(gòu)人員和設(shè)備的利用效率。

2.2.3 專業(yè)層面

2.2.3.1 構(gòu)建專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)院老年病科的醫(yī)務(wù)人員和養(yǎng)護(hù)院的養(yǎng)老服務(wù)人員組成團(tuán)隊(duì),共同為養(yǎng)護(hù)院入住老人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員之間以責(zé)任護(hù)士為橋梁進(jìn)行連接,要求責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)老人的養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行工作上的幫助、指導(dǎo)和監(jiān)督。養(yǎng)老服務(wù)人員的技能水平通過培訓(xùn)進(jìn)行人員保障,其在入職前需經(jīng)過5～7天的培訓(xùn),內(nèi)容除包括喂食、移動(dòng)、穿衣、洗澡等日常生活照顧之外,還包含壓瘡預(yù)防、便秘防治等同老年人身心健康密切相關(guān)的內(nèi)容;入職后還會(huì)持續(xù)對(duì)其開展日?？祻?fù)訓(xùn)練、心肺復(fù)蘇、老年人日常用藥、老年人常見病癥狀識(shí)別等醫(yī)療知識(shí)和技能的培訓(xùn),以保證養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)能力水平。

2.2.3.2 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供人員進(jìn)行考核與激勵(lì)醫(yī)院老年病科醫(yī)護(hù)人員同時(shí)服從養(yǎng)護(hù)院和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo),在績(jī)效考核等方面也需兼顧醫(yī)養(yǎng)兩方面。規(guī)定醫(yī)生對(duì)值班期間院內(nèi)所有老年人負(fù)責(zé),責(zé)任護(hù)士對(duì)指定老年人負(fù)責(zé),并對(duì)其所輔助的養(yǎng)老護(hù)理員的工作承擔(dān)連帶責(zé)任,以此激勵(lì)醫(yī)療人員參與養(yǎng)老服務(wù)提供。同時(shí),強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員“一崗雙責(zé)”理念,即醫(yī)療專業(yè)服務(wù)人員在開展醫(yī)療相關(guān)工作的基礎(chǔ)上,須幫助和監(jiān)督養(yǎng)老服務(wù)人員開展養(yǎng)老服務(wù)。

2.2.4 服務(wù)層面

2.2.4.1 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)全面綜合養(yǎng)護(hù)院和醫(yī)院在分別為入住老年人提供各類養(yǎng)老和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上,還要求醫(yī)養(yǎng)服務(wù)在提供時(shí)有一定融合,包括“養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療化”和“醫(yī)療服務(wù)養(yǎng)老化”。前者指在提供養(yǎng)老服務(wù)時(shí)融入醫(yī)療理念,如結(jié)合老人健康狀況和個(gè)人喜好配制飲食;用餐時(shí)固定座位并標(biāo)注老人姓名、年齡、飲食偏好、基礎(chǔ)病和用餐注意事項(xiàng),并安排醫(yī)務(wù)人員值班監(jiān)督等。后者指在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)考慮老年人社會(huì)和精神層面的需求,如在制定個(gè)性化護(hù)理方案時(shí),要在考慮老年人身體健康狀況的基礎(chǔ)上,納入其日常生活習(xí)慣和性格情緒特征;醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),以“爺爺奶奶叔叔阿姨”而非“病人”相稱等。

2.2.4.2 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)連續(xù)協(xié)調(diào)養(yǎng)護(hù)院采用“一床兩制”的服務(wù)提供模式,在老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求發(fā)生變化時(shí),無(wú)需更換床位即可在“醫(yī)”“養(yǎng)”兩種服務(wù)模式間進(jìn)行切換。當(dāng)老年人健康狀況符合住院指征時(shí),原有的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供人員不發(fā)生變化,床位性質(zhì)由養(yǎng)老床位切換為醫(yī)療床位,收費(fèi)上由自付養(yǎng)老轉(zhuǎn)為住院醫(yī)保支付,服務(wù)內(nèi)容也根據(jù)老年人病情需要進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)整;而當(dāng)老年人病情穩(wěn)定,不符合住院指征后,又從醫(yī)療床位切換為養(yǎng)老床位。這種床位固定、服務(wù)切換的模式,使老年人無(wú)需頻繁更換環(huán)境和服務(wù)人員,大大提高了老年人在健康狀況波動(dòng)時(shí)接受服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,

3 討論與建議

3.1 系統(tǒng)整合創(chuàng)造有序發(fā)展環(huán)境

系統(tǒng)整合建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)管理制度,是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康有序發(fā)展的重要前提和保障。本案例養(yǎng)護(hù)院作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以“一床兩制”模式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)并報(bào)銷醫(yī)療床位下的診療費(fèi)用,這與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的支持密不可分。同時(shí)案例機(jī)構(gòu)管理人也反映,老年人評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才技能與培訓(xùn)規(guī)范、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的缺失,是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)前發(fā)展面臨的最大阻礙。而當(dāng)下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)管理部門眾多,且權(quán)責(zé)不明,缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制,阻礙了相關(guān)政策法規(guī)的出臺(tái)和實(shí)施[6-9]。因此,系統(tǒng)整合需要首先明確和建立部門間權(quán)責(zé)和協(xié)調(diào)機(jī)制,在此基礎(chǔ)上健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)配套法規(guī)政策,才能保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、專業(yè)和組織層面整合的規(guī)范有序開展。

3.2 專業(yè)和組織層面整合醫(yī)養(yǎng)資源

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供需要醫(yī)養(yǎng)資源的保障[10],組織整合對(duì)所需的人、財(cái)、物、信息等資源進(jìn)行調(diào)配,專業(yè)整合進(jìn)一步將配置到位的醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人員調(diào)動(dòng)起來(lái)利用資源提供專業(yè)服務(wù),這兩個(gè)層面的整合程度直接關(guān)系到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供是否能夠順暢進(jìn)行。案例中醫(yī)院和養(yǎng)護(hù)院間醫(yī)養(yǎng)信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)銜接,導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)信息資源的交換不暢,從而影響了出入院記錄、收費(fèi)等服務(wù)的準(zhǔn)確高效提供;養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)效果不明顯也導(dǎo)致了養(yǎng)老服務(wù)水平較低,間接增加了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。因此,專業(yè)和組織層面的整合要打通醫(yī)養(yǎng)資源的協(xié)調(diào)共享渠道[11],對(duì)服務(wù)整合的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行保障。

3.3 針對(duì)老年人群需求開展服務(wù)整合

評(píng)估了解老年人需求是提供“以人為本”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)[12],只有準(zhǔn)確識(shí)別老年人需求,針對(duì)性提供所需醫(yī)養(yǎng)服務(wù),才能使當(dāng)下有限的醫(yī)養(yǎng)資源得以充分利用。從養(yǎng)老服務(wù)需求來(lái)看,失能半失能老年人需要更多的生活照料服務(wù),自理老人則在社會(huì)參與、自我實(shí)現(xiàn)方面有更高的追求。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求來(lái)看,疾病波動(dòng)期老年人在專科及綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上要求更高,穩(wěn)定期老年人則需要更多的健康管理和健康促進(jìn)服務(wù)。因此,服務(wù)整合應(yīng)當(dāng)在對(duì)老年人需求進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別和分類的基礎(chǔ)上,有針對(duì)性地開展設(shè)計(jì)和提供[13]。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可能探索途徑

通過上述梳理可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各整合層面間存在著一定的關(guān)聯(lián):服務(wù)整合滿足老年人群需求,專業(yè)和組織整合對(duì)服務(wù)整合提供人、財(cái)、物、信息等資源保障,系統(tǒng)整合通過管理機(jī)制體制的建立和完善,保障服務(wù)、專業(yè)、組織層面整合的順利有序開展?；诖?本研究嘗試提出一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索途徑:①在對(duì)老年人需求進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上,劃分并選取特定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求的人群,針對(duì)其需求設(shè)計(jì)服務(wù)整合;②分析實(shí)現(xiàn)該種服務(wù)整合所需的醫(yī)養(yǎng)資源保障,通過組織整合和專業(yè)整合協(xié)調(diào)資源,保障供給;③將現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)管理機(jī)制和政策規(guī)范同上述服務(wù)整合、專業(yè)整合和組織整合措施進(jìn)行比對(duì),對(duì)存在的制度缺失與沖突進(jìn)行補(bǔ)充與調(diào)和,保障各級(jí)整合規(guī)范有序開展。

3.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的進(jìn)一步研究

國(guó)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究多缺乏理論框架的支持[6,14-18],少部分基于嵌入性理論[19]、多元主體參與理論[20]、協(xié)同理念[21]的研究也僅能覆蓋系統(tǒng)、組織、專業(yè)和服務(wù)整合中的部分層面。本研究選用的衛(wèi)生服務(wù)整合理論及分析框架,相比前人在系統(tǒng)性和全面性上有著更好的體現(xiàn),后續(xù)研究可運(yùn)用本分析框架對(duì)其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐案例開展研究,考察模型對(duì)于不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的適用性,或可基于該分析框架選取相關(guān)指標(biāo),嘗試建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整合度評(píng)價(jià)體系。本研究提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索途徑,可作為地區(qū)和機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參考,但其適用性和可行性還有待進(jìn)一步研究。