農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩保障方式SWOT分析
——以揚州市江都區(qū)為例

廉小藝 王芳 陳永超 裘潔 戴月

住院分娩是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關鍵措施之一,有效提高農(nóng)村地區(qū)住院分娩率對進一步降低我國孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義[1]。2009年原衛(wèi)生部制定《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目管理方案》[2],對不同省(區(qū)、市)農(nóng)業(yè)戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩工作做出要求。2009—2016年中央財政專項投入226億元,補助農(nóng)村孕產(chǎn)婦7 400萬余人,各省2016年農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率均達到90%以上[3],達到預期目標。為促進農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助工作常態(tài)化、制度化,2017年4月原國家衛(wèi)生計生委、財政部出臺《關于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》[4],將符合條件的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩費用納入新農(nóng)合報銷范圍。人社部、財政部共同印發(fā)《關于做好2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》[5],要求加大整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作的推進力度,將農(nóng)村婦女符合條件的住院分娩醫(yī)療費用納入支付范圍。2017年11月,揚州市人社局、財政局、衛(wèi)計委與民政局共同印發(fā)《關于印發(fā)＜揚州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則＞的通知》[6],落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,對住院分娩實行定額報銷。2018年3月,江蘇省衛(wèi)健委、財政廳和人社廳聯(lián)合印發(fā)《關于做好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接工作的通知》[7]將符合條件農(nóng)村婦女住院分娩醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍。SWOT分析法被用于制定企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略和分析競爭對手情況,其應用范圍已從企業(yè)戰(zhàn)略管理延伸到各個領域。在我國,該方法在社區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)院管理、醫(yī)聯(lián)體建設、醫(yī)養(yǎng)結合等方面得到廣泛應用[8-14],但在婦幼衛(wèi)生領域的深入探討相對較少。本研究采取SWOT分析,對停止農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助重大專項后,現(xiàn)行補助方式的優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅進行系統(tǒng)分析,探索可行性和不足之處,為政府完善農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究在中國知網(wǎng)、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫以“農(nóng)村孕產(chǎn)婦”、“住院分娩補助”、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”和“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”等為檢索詞進行檢索,收集相關的文獻資料及相關政策文件,對涉及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助的優(yōu)勢、劣勢、機遇和風險的內(nèi)容進行梳理和總結。

1.1.2 現(xiàn)場調研實地調研揚州市江都區(qū)衛(wèi)生計生委、婦幼保健院等,對人社醫(yī)保經(jīng)辦人員、衛(wèi)生行政人員、助產(chǎn)機構醫(yī)保辦人員和農(nóng)村戶籍產(chǎn)婦進行訪談。了解農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助工作有關政策制定、執(zhí)行情況、存在問題、產(chǎn)婦對政策知曉情況、政策調整前后受益程度、滿意度、經(jīng)濟負擔以及意見、建議等。

1.2 分析方法

采取SWOT分析法,對現(xiàn)場調研資料進行整理,按照優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅4個維度分別進行歸類總結,形成主要觀點,最終提出相應建議。

2 結果

2.1 主要做法

2.1.1 政策調整前江都區(qū)采取由新農(nóng)合承擔孕產(chǎn)婦住院分娩定額報銷,并發(fā)放農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助相結合的方式作為農(nóng)村產(chǎn)婦的分娩保障。2017年住院分娩報銷執(zhí)行標準為順產(chǎn)300元/人、剖宮產(chǎn)500元/人。補助對象必須是江都區(qū)戶籍且符合計劃生育政策的住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦,補助標準500元/人。對江都區(qū)戶籍但在外地住院分娩的產(chǎn)婦,提供相關資料可有500元/人的補助。

2.1.2 政策調整后江都區(qū)要求各助產(chǎn)單位停止補助發(fā)放并做好服務對象的政策解釋工作,對符合要求的參保人員住院分娩實行定額報銷。采取“一制兩檔”的方式,個人年繳費低檔標準180元/人·年,順產(chǎn)報銷1 000元,剖宮產(chǎn)1 500元;個人年繳費高檔標準300元/人·年,順產(chǎn)報銷1 500元,剖宮產(chǎn)2 000元。參加新農(nóng)合人員可自愿選擇繳費檔次,在一個年度內(nèi)不得變更。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點生育醫(yī)療機構實行定額結算。對參保人員長居異地就醫(yī)的需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交居住證、房產(chǎn)證、房屋租賃等材料,住院醫(yī)療費用按參保地醫(yī)療保險報銷政策執(zhí)行。

2.2 SWOT分析

2.2.1 優(yōu)勢

2.2.1.1提高了農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助待遇2016年江都區(qū)新農(nóng)合對住院分娩采取定額報銷300元/人,發(fā)放住院分娩補助500元/人的方式;2017年為順產(chǎn)300元/人、剖宮產(chǎn)500元/人,發(fā)放住院分娩補助500元/人。2018年政策調整后,繳費低檔順產(chǎn)報銷1 000元、剖宮產(chǎn)報銷1 500元,繳費高檔順產(chǎn)報銷1 500元、剖宮產(chǎn)報銷2 000元。即使選擇低檔標準,報銷金額也明顯高于政策調整前,特別是對于低保、貧困家庭享受的是補助的高檔待遇,其參保費是由國家財政全額資助。報銷后需個人承擔的費用,民政部門會救助70%左右,因此,較好保障了補助項目停止后,農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率不降低。

2.2.1.2 簡化了產(chǎn)婦獲取補助的流程,提高工作效率由于江蘇省經(jīng)濟條件較好,很多農(nóng)村孕產(chǎn)婦認為補助的500元帶來的經(jīng)濟上的幫助和激勵作用較小,且領取補助過程繁瑣,便頻繁出現(xiàn)棄領的情況,由此導致住院分娩補助費用管理工作效率不高。政策調整后采取統(tǒng)一的報銷方式,優(yōu)化了經(jīng)辦環(huán)節(jié),方便產(chǎn)婦及家屬獲得補助服務,提高了產(chǎn)婦的滿意度;同時也是現(xiàn)行管理體制下低水平政策銜接向高水平政策整合過渡的過程,避免了經(jīng)辦部門資源浪費,提升了工作效率和政策的整體績效。

2.2.1.3 加強了政府對補助措施的監(jiān)管,提高了產(chǎn)婦的受益公平性揚州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補助制度實施以前,各區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助的標準不同,納入補助范圍的藥品、診療內(nèi)容等方面也存在差異。這些差異不僅增加了監(jiān)管難度,也降低了產(chǎn)婦受益的公平性。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行省基本醫(yī)療、工傷和生育保險藥品、診療和服務設施目錄庫之后,針對不同繳費檔次人員的自付比例執(zhí)行統(tǒng)一要求,同時建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),便于信息化考核和管理。

2.2.1.4 提高了資金的使用效率農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助作為國家重大公共衛(wèi)生項目,其專項補助資金是各級財政根據(jù)原衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導意見》有關規(guī)定安排的專項資金[15]。江蘇等東部地區(qū)省份住院分娩率較中、西部地區(qū)高,已基本實現(xiàn)100%住院分娩,專項資金對鼓勵經(jīng)濟較好地區(qū)的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的實際作用相對較小。將住院分娩補助納入醫(yī)保體系后,各地可因地制宜,安排針對住院分娩服務醫(yī)保資金的使用情況,提高了資金使用效率。

2.2.2 劣勢

2.2.2.1 現(xiàn)行方式中剖宮產(chǎn)定額報銷較高,可能會增加剖宮產(chǎn)率細則中規(guī)定,繳費低檔人員順產(chǎn)報銷1 000元,剖宮產(chǎn)1 500元;繳費高檔人員順產(chǎn)報銷1 500元,剖宮產(chǎn)2 000元?？梢妼嵭行碌膱箐N制度后,無論是繳費低檔還是高檔,剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)定額報銷的多,這種政策導向可能會增加初產(chǎn)婦以及頭胎順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率,造成助產(chǎn)機構人、財、物等資源的浪費。

2.2.2.2 實際受保障農(nóng)村孕產(chǎn)婦相對減少政策調整前,目標人群界定較寬泛:凡本地戶籍農(nóng)村人口住院分娩的孕產(chǎn)婦或在本地居住達3個月以上的非本地戶籍農(nóng)村孕產(chǎn)婦,均可享受500元/人的住院分娩補助。納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后,對未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村孕產(chǎn)婦,住院分娩就無法獲得相應補助,實際受保障農(nóng)村孕產(chǎn)婦相對減少,中西部地區(qū)則會更加明顯。

2.2.3 機遇

2.2.3.1 戶籍制度改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立戶籍制度改革要求各地從養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生等方面完善配套機制,為切實促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益,我國大力推進整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作。戶籍制度改革和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的建立,有利于社會保障體系更加公平,醫(yī)療資源利用更加有效。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助完全納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實現(xiàn)包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”,是在保障制度改革大背景下確保農(nóng)村孕產(chǎn)婦能夠公平享有分娩醫(yī)療待遇的直接手段[16]。

2.2.3.2 政府對醫(yī)療機構控費力度逐漸加大2016年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》[17],要求各省(區(qū)、市)根據(jù)醫(yī)療費用水平、醫(yī)院功能定位、醫(yī)療服務需求增長等因素,確定本地區(qū)年度控費目標,力爭到2017年底,全國醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下。嚴格控制醫(yī)療費用水平,有利于防止住院分娩費用不合理增長。同時,國家醫(yī)療保障局將積極推進“三保合一”,醫(yī)保的控費效果會愈加明顯,監(jiān)控作用會越來越強。更加嚴格的控費要求和逐年增加的醫(yī)保基金總額、報銷比例,會更好地減輕農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的經(jīng)濟負擔。

2.2.4 威脅

2.2.4.1 城鄉(xiāng)生育補助待遇仍存在差距由于城鄉(xiāng)分割、就業(yè)性質等條件限制,我國婦女的生育保障呈現(xiàn)覆蓋低、差異大、管理混亂的狀況。參加生育保險的城鎮(zhèn)女性,獲得的補助水平遠高于農(nóng)村女性。政策調整前,農(nóng)村女性生育保障資金主要來源于農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助與新農(nóng)合報銷。由于我國的生育保險制度沒有覆蓋到農(nóng)村,取消住院分娩補助后,農(nóng)村生育婦女只能從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或新農(nóng)合中得到水平較低的住院分娩費用補貼,城鄉(xiāng)生育補助待遇的差距將不利于維護社會公平性。

2.2.4.2 江都區(qū)分娩費用增速過快盡管醫(yī)保資金總額、報銷比例在逐年增加,但對于住院分娩費用,報銷比例大約也只占總費用的1/3,產(chǎn)婦及家屬未感受到費用負擔的減輕。主要原因是一些醫(yī)療機構為了保證自身發(fā)展,受經(jīng)濟利益驅使出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象。所以僅僅靠醫(yī)保資金的及時跟進是不夠的,需要加大對助產(chǎn)機構住院分娩費用的控費管理。目前江都區(qū)還沒有具體的限額機制,缺乏相應機制將不利于完善補助制度。

3 討論與建議

3.1 完善住院分娩補助制度,合理制定分娩費用支付水平

2017年我國各級婦幼保健機構總剖宮產(chǎn)率為40.4%[18],而WHO推薦的剖宮產(chǎn)率為10%～15%[19]。同時我國還面臨著新生育政策下高齡、高危孕產(chǎn)婦比例增多的形勢,加之缺乏對不同分娩方式支付水平的有效區(qū)分,城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率升高趨勢不容忽視。住院分娩是相對基本且路徑明確的醫(yī)療服務,醫(yī)保在完善孕產(chǎn)婦住院分娩補助制度,控制剖宮產(chǎn)率方面應發(fā)揮杠桿作用,在支付水平上給予政策導向性,適當增加順產(chǎn)報銷比例,將鼓勵自然分娩落到實處,特別是針對初產(chǎn)婦,營造促進自然分娩的社會氛圍。

3.2 嚴控住院分娩費用上漲,適當提高醫(yī)保的補償比例

在全面兩孩的政策背景下,孕育二孩將帶來分娩服務需求的增長,隨著經(jīng)濟的發(fā)展及技術的革新,醫(yī)療設備、藥品的價格也隨之升高,帶來剖宮產(chǎn)費用的快速上漲,平均費用約是非剖宮產(chǎn)的1.9倍[20]。助產(chǎn)機構應將剖宮產(chǎn)手術管理作為醫(yī)療質量管理的重要內(nèi)容納入考核中,醫(yī)務人員要嚴格掌握并執(zhí)行剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征。人社、衛(wèi)計部門可組織臨床、婦幼專家對上年度各級醫(yī)院不同分娩方式住院費用清單進行分析,在此基準上與財政部門共同商討,適當提高補助比例,降低低收入者的自付比例,確保醫(yī)療保險的兜底作用,維護產(chǎn)婦的健康權益。

3.3 促進城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦生育受益公平化,建立農(nóng)村生育保險制度

我國的生育保險待遇主要包括生育津貼、帶薪產(chǎn)假和醫(yī)療服務,但現(xiàn)階段我國生育保險的覆蓋人群主要是城鎮(zhèn)職工。我國多數(shù)農(nóng)村家庭收入相對較低,而分娩期間的支出是一個家庭的硬性支出,不可避免地會帶來一定的經(jīng)濟壓力。建議完善我國生育保險體系,引入農(nóng)村居民生育保障制度,從補貼、產(chǎn)假和醫(yī)療服務等方面給予農(nóng)村婦女同等保障,有效降低農(nóng)村婦女的生育風險和負擔,維持我國農(nóng)村經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展和社會公平。

3.4 健全生育保障相關法律法規(guī),實現(xiàn)生育保障法律制度體系化

我國的生育保障立法相對滯后,城鎮(zhèn)企業(yè)職工的生育保險也只是以1994年12月勞動部頒發(fā)的《企業(yè)職工生育保險試行辦法》的形式存在的。盡管《中華人民共和國社會保險法》有生育保險的專章規(guī)定,但仍缺乏相應的配套法規(guī)。對于生育保障制度建設滯后、覆蓋不合理等引發(fā)的與社會保險制度協(xié)同性差、城鄉(xiāng)公平性缺失等問題,亟需出臺相關針對性的法律法規(guī)。通過立法更好地保障農(nóng)村居民生育保障制度的建立,在法制的框架下,對農(nóng)村生育保障主體進行權利、義務的明晰,使孕產(chǎn)婦真正享受到醫(yī)療保健服務和生育保障待遇,保護其生育的合法權益。