居民就醫(yī)行為研究進(jìn)展

鮑婷 王佑娟 馬原林 張菊英 黃燕

自20世紀(jì)90年代以來,我國(guó)居民“看病難”和“看病貴”的問題就日益突出[1],這與居民就醫(yī)行為有一定關(guān)系,一些居民缺乏正確的就醫(yī)意識(shí),不能根據(jù)自身的疾病情況合理地進(jìn)行就醫(yī)行為,如小傷小病不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),而是紛紛涌到大醫(yī)院,導(dǎo)致就醫(yī)流向問題嚴(yán)峻,因此,大醫(yī)院“看病難”的問題不容忽視。2015年國(guó)務(wù)院提出《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,通過政策制度主動(dòng)引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。因此,本文就居民就醫(yī)行為的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 就醫(yī)行為概念

Chrisman[2]認(rèn)為,就醫(yī)行為是一個(gè)連續(xù)的過程,包括從疾病癥狀出現(xiàn)、疾病相關(guān)角色的行為轉(zhuǎn)變(選擇就醫(yī))、醫(yī)生會(huì)診和轉(zhuǎn)診、采取治療行為和對(duì)治療方案的依從性5個(gè)連續(xù)部分組成。Mechanic[3]認(rèn)為:“患病是個(gè)體以各種方式,對(duì)身體癥狀作出反應(yīng)并對(duì)體內(nèi)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè),確定和解釋軀體癥狀,尋求疾病原因,采取治療措施和利用各種保健資源”。王平等[4]將就醫(yī)行為分為廣義和狹義,廣義上是指人們覺察到身體不適,產(chǎn)生病態(tài)感覺或身體出現(xiàn)疾病癥狀體征之后,尋求一種科學(xué)可靠的醫(yī)療行為或活動(dòng),主要包括看醫(yī)生、自我醫(yī)療和自我護(hù)理等;狹義上是指人們覺察身體不適后尋求醫(yī)生的幫助行為和活動(dòng),僅指看醫(yī)生。綜合各個(gè)研究者給出的就醫(yī)行為定義后,不難發(fā)現(xiàn),就醫(yī)行為其實(shí)是一項(xiàng)十分復(fù)雜的連續(xù)性行為,為了讓它變得更加可觀,可以嘗試分解這一復(fù)雜的行為讓其變得有規(guī)律可循,不要忽略就醫(yī)行為的連續(xù)性,它不是一個(gè)靜止的截面,而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。

2 就醫(yī)行為理論模式研究

2.1 衛(wèi)生保健服務(wù)利用行為模式

該模式是近20年來國(guó)際衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域中比較具有權(quán)威性的衛(wèi)生服務(wù)研究模式,由社會(huì)學(xué)家Anderson等[5]提出。目前,該模式已經(jīng)廣泛運(yùn)用于影響居民醫(yī)療保健服務(wù)利用與醫(yī)療費(fèi)用等特殊人群的衛(wèi)生服務(wù)研究。該模式主要包括三部分:一是傾向因素,指疾病發(fā)生之前,有某類特質(zhì)的人傾向于獲取醫(yī)療保健服務(wù),包括三個(gè)層面:①人口學(xué)特征;②社會(huì)結(jié)構(gòu):如文化程度、職業(yè)類型、社會(huì)地位等;③健康信念:如個(gè)人對(duì)健康及健康服務(wù)的態(tài)度、價(jià)值、知識(shí)等。二是能力因素:指?jìng)€(gè)人獲得醫(yī)療保健服務(wù)的能力,包括兩個(gè)層面:①個(gè)人與家庭資源:如家庭收入、是否有固定就醫(yī)資源等;②社會(huì)資源:如社區(qū)醫(yī)療保健資源的多少、醫(yī)療資源的可及性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、就醫(yī)時(shí)間與候診時(shí)間等。三是需要因素:指?jìng)€(gè)人感受到某些醫(yī)療保健需要后才產(chǎn)生求醫(yī)行為,包括兩個(gè)層面:①自覺健康與疾病狀況,如自述病征與自評(píng)健康狀況等;②疾病的臨床評(píng)估,如醫(yī)護(hù)人員在臨床上對(duì)個(gè)人生理、心理及社會(huì)健康狀況的評(píng)估等。

2.2 計(jì)劃行為理論

該理論是在Fishbein和Ajzen[6]所提出的理性行為理論(theory of reasoned action)基礎(chǔ)上增加了“行為控制認(rèn)知”這一新的概念后發(fā)展而來的。計(jì)劃行為理論主要包括5個(gè)部分:①行為傾向態(tài)度,指?jìng)€(gè)人對(duì)自己行為所產(chǎn)生的可能結(jié)果的看法和觀點(diǎn);②主觀規(guī)范,指對(duì)他人的行為模式的一種主觀性感知,即個(gè)人在采取行為前所感受到的社會(huì)壓力;③行為控制認(rèn)知,指?jìng)€(gè)體對(duì)能夠促進(jìn)或者阻礙相關(guān)行為效果因素認(rèn)知情況;④行為意向,指?jìng)€(gè)體在采取行為前的意愿程度;⑤行為,指?jìng)€(gè)人實(shí)際采取行動(dòng)的行為。

2.3 健康理念模型

該模型也是公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛的模型,該模型中個(gè)體行為主要受3個(gè)因素的影響:①個(gè)人對(duì)疾病受傷的承受性,以及病傷預(yù)后的嚴(yán)重性判斷等;②健康動(dòng)力或關(guān)注健康的意愿;③對(duì)于健康行為結(jié)果的評(píng)價(jià),對(duì)行為收益的評(píng)價(jià)[7]。

2.4 就醫(yī)路徑模型

該模型主要是描述個(gè)體從發(fā)生疾病癥狀,到受個(gè)體因素影響和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的影響后選擇不同的醫(yī)療服務(wù)的行為路徑。該路徑主要描述從疾病發(fā)生到就醫(yī)選擇的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程:意識(shí)到癥狀、決定就醫(yī)、就診、效果評(píng)價(jià)、疾病再認(rèn)識(shí)[8]。

國(guó)內(nèi)關(guān)于就醫(yī)行為理論研究較少,大都是借鑒國(guó)外相關(guān)理論進(jìn)行實(shí)證研究[9-10]。但由于政治文化背景不同,國(guó)外的理論研究是否完全適用于我國(guó),還有待考量。近年來,也有學(xué)者提出了一些適合國(guó)內(nèi)的就醫(yī)行為理論。張宇[11]對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)選擇行為進(jìn)行了模型構(gòu)建,其主要依據(jù)復(fù)雜適應(yīng)性系統(tǒng)理論,應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建模技術(shù)與方法構(gòu)建農(nóng)村人群就醫(yī)選擇的邏輯模型。該模型主要突出了政府、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及農(nóng)村人群三個(gè)主體,是三個(gè)主體互動(dòng)的結(jié)果。

3 就醫(yī)行為影響因素研究

國(guó)內(nèi)外關(guān)于就醫(yī)行為的分析主要包括兩個(gè)部分,首先是就醫(yī)決策過程,即在個(gè)體發(fā)生疾病時(shí),是否采取相關(guān)就醫(yī)行為(自我醫(yī)療、就診等);其次是疾病治療過程,即具體的就醫(yī)行為(選擇就診機(jī)構(gòu)、選擇治療方式等)。通過檢索相關(guān)文獻(xiàn),本研究將就醫(yī)行為的影響因素歸納為以下三個(gè)方面。

3.1 需方

3.1.1 社會(huì)人口學(xué)特征影響個(gè)體就醫(yī)行為的社會(huì)人口學(xué)特征主要包括年齡、性別、種族、教育、婚姻等。Van、Borah等[12-13]研究發(fā)現(xiàn),老人和兒童在發(fā)生疾病情況時(shí),更傾向于選擇利用衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果恰好相反,研究發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)疾病的重視程度不夠,其就診率明顯低于其他人群;且老年人身體狀況較差,就醫(yī)時(shí)行動(dòng)不便,就醫(yī)意識(shí)差[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),不同性別者對(duì)疾病有著不同的敏感性和耐受性,女性有病及時(shí)就醫(yī)的比例高于男性;文盲和本科以上人群就診比例較低,文盲者傾向于自我醫(yī)療(買藥),本科以上者傾向于自我護(hù)理[15]。此外,Heller[16]發(fā)現(xiàn),種族、婚姻狀況也是影響就醫(yī)行為的顯著性因素之一。

3.1.2 疾病認(rèn)知情況及疾病特征個(gè)體就醫(yī)決策行為在很大程度上依賴個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知以及所患疾病特征(急/慢性、不同嚴(yán)重程度等)。馬原林等[17]發(fā)現(xiàn),疾病嚴(yán)重程度與就醫(yī)行為存在正相關(guān),疾病越嚴(yán)重,個(gè)體越傾向于就診;相反地,患有輕型疾病時(shí),越容易出現(xiàn)“拖抗”現(xiàn)象或者更傾向于采取自我醫(yī)療行為。游毅等[18]認(rèn)為,患有慢性疾病數(shù)和疾病嚴(yán)重程度對(duì)是否采取就醫(yī)行為有著直接的影響。

3.1.3 經(jīng)濟(jì)因素關(guān)于經(jīng)濟(jì)因素主要從兩個(gè)方面體現(xiàn),一是個(gè)體收入,二是家庭收入。通常后者研究的更多些。卞琦娟等[19]發(fā)現(xiàn),家庭收入對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)行為有很大的影響,收入低的家庭會(huì)嚴(yán)重限制居民的就醫(yī)行為。徐曉丹等[20]利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù),深入分析了家庭年收入對(duì)城鄉(xiāng)中老年群體在基層就診的影響情況,發(fā)現(xiàn)不論是城市還是農(nóng)村,家庭年收入對(duì)該群體選擇基層就診及住院均無意義。金音子等[21]利用2008年和2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù),研究了我國(guó)衛(wèi)生資源配置對(duì)不同收入居民住院就醫(yī)行為的影響,并發(fā)現(xiàn)低收入群體在縣域內(nèi)住院的比例低于高收入群體。

3.1.4 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)Rous等[22]研究發(fā)現(xiàn),家庭成員數(shù)量及居住社區(qū)特征對(duì)家庭選擇衛(wèi)生服務(wù)提供者有顯著影響。張春瑜等[23]認(rèn)為,居民在就醫(yī)信息不對(duì)稱的情況下,會(huì)將周圍社會(huì)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)人群的意見作為是否采取就醫(yī)行為的參考。文博[24]則專門研究了農(nóng)村地區(qū)家庭親密度、適應(yīng)性和一般家庭特征與患者就醫(yī)選擇之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)家庭結(jié)構(gòu)完整、功能完善的家庭成員傾向從家人身上尋求支持、安慰,而家庭結(jié)構(gòu)缺失、功能不完善的家庭期望更高水平的醫(yī)療技術(shù)支持。

3.1.5 醫(yī)療保險(xiǎn)居民是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)也是居民就醫(yī)選擇的主要因素之一。Mitchell等[25]專門研究了美國(guó)各種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患有乳腺癌的女性選擇治療方式和醫(yī)院的影響。我國(guó)CHNS研究發(fā)現(xiàn),參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民傾向于去大醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)療保險(xiǎn)改變了居民的就醫(yī)行為[26]。

3.2 供方

3.2.1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響個(gè)體就醫(yī)行為的因素除了需方本身,供方的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也是首先要考慮的。Sepehri等[27]發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生服務(wù)提供者的服務(wù)價(jià)格和就醫(yī)行為呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),價(jià)格越高,相應(yīng)的就醫(yī)行為會(huì)減少。錢東福[28]研究發(fā)現(xiàn),價(jià)格會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇,農(nóng)村居民更傾向于選擇價(jià)格更低的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。王森[29]基于CHNS面板數(shù)據(jù)對(duì)居民就醫(yī)行為影響因素進(jìn)行分析,也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)居民就醫(yī)行為有顯著性影響,隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增加,居民更傾向于選擇級(jí)別低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在同等條件下,居民更傾向于選擇醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員水平個(gè)體在選擇就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平也會(huì)特別重視。Akin等[30]發(fā)現(xiàn),病人更傾向于到醫(yī)療質(zhì)量高的機(jī)構(gòu)就醫(yī)。毛柳東等[31]認(rèn)為,在其他條件相同的情況下,選擇醫(yī)療質(zhì)量高的機(jī)構(gòu)的概率更大。于長(zhǎng)久[32]發(fā)現(xiàn),患者在選擇就醫(yī)時(shí)更加關(guān)注的是醫(yī)院的技術(shù)水平、診療質(zhì)量、規(guī)模設(shè)備、就醫(yī)環(huán)境等。

3.2.3 服務(wù)便捷性此處醫(yī)療服務(wù)便捷性主要包括距離可及性,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、預(yù)約系統(tǒng)等。Sarma[33]發(fā)現(xiàn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離的增加是影響衛(wèi)生服務(wù)需求的主要阻礙因素。錢東福[28]指出,距離可及性會(huì)直接影響農(nóng)村居民的就醫(yī)行為。近年來,隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展,各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均構(gòu)建了自己的門診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng),大大改善了居民的就醫(yī)體驗(yàn)。段桂敏等[34]對(duì)一家大型三甲醫(yī)院患者預(yù)約掛號(hào)行為進(jìn)行了研究,并發(fā)現(xiàn)門診預(yù)約掛號(hào)是解決患者等候時(shí)間長(zhǎng)、“看病難”的主要措施,尤其是對(duì)選擇知名度高的大型三甲醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)的人群影響較大。

3.3 社會(huì)

3.3.1 人口結(jié)構(gòu)(老齡化)目前,我國(guó)已步入人口老齡化社會(huì),老年人口的比例也日益增多,老年人群的就醫(yī)現(xiàn)狀及影響其就醫(yī)行為的因素對(duì)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建具有重要意義。陳培榕等[35]對(duì)我國(guó)老年人口的就醫(yī)行為現(xiàn)狀及干預(yù)策略進(jìn)行了深入研究,發(fā)現(xiàn)老年人口生病不就醫(yī)的行為十分嚴(yán)重,同時(shí)老年人口的慢性病患病率較高,但大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅提供門診和病重時(shí)的短期住院,這在一定程度上也限制了其選擇就醫(yī)。余央央[36]研究發(fā)現(xiàn),老齡人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更大,但是其對(duì)就醫(yī)行為的影響程度有限,遠(yuǎn)低于收入、醫(yī)療保障體系等因素。

3.3.2 社會(huì)人口流動(dòng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及城市化的推進(jìn),我國(guó)的流動(dòng)人口群體也日益龐大。但我國(guó)對(duì)于流動(dòng)人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建不全,流動(dòng)人口的就醫(yī)行為也呈現(xiàn)出其特殊性。唐雨萌等[37]對(duì)我國(guó)流動(dòng)人口的就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn),流動(dòng)人口更多的是被動(dòng)就醫(yī),其衛(wèi)生服務(wù)利用較低,且就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇多為診所或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。劉超等[38]對(duì)北京市外來農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)關(guān)系對(duì)其門診的就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于流動(dòng)人口其社會(huì)關(guān)系對(duì)其就醫(yī)行為的影響不大,主要是基于流動(dòng)人口的大部分親人不在身邊所致。

3.3.3 文化觀念MacPhail等[39]指出,發(fā)達(dá)國(guó)家研究個(gè)體行為時(shí)多是建立在認(rèn)知基礎(chǔ)上的理性決策,而在發(fā)展中國(guó)家更多的要關(guān)注社會(huì)、規(guī)范和文化環(huán)境等因素。傳統(tǒng)觀念和地域文化對(duì)居民就醫(yī)行為的影響也是潛移默化的。李亞運(yùn)等[40]也指出,我國(guó)農(nóng)民的“生計(jì)第一”“小病拖,大病扛”等傳統(tǒng)思想會(huì)影響農(nóng)民的就醫(yī)選擇。

3.3.4 醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)衛(wèi)生政策對(duì)居民的影響直接體現(xiàn)在居民的就醫(yī)行為上。陳烈平等[41]定性研究了新農(nóng)合制度對(duì)村民就醫(yī)行為的影響,發(fā)現(xiàn)居民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的比例有所增加。王森[29]利用CHNS數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合制度的實(shí)施有效促進(jìn)了農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用水平。除了新農(nóng)合制度,還有學(xué)者指出,基本藥物制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系等各項(xiàng)制度對(duì)居民就醫(yī)行為均有直接影響[42]。同時(shí),近兩年開展的分級(jí)診療政策直接改變了居民的就醫(yī)行為,緩解了就醫(yī)難的現(xiàn)狀[43]。總體來看,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)逐步完善,但依然存在醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療資源分布不均衡等問題,導(dǎo)致居民向三甲醫(yī)院集中、跨區(qū)就醫(yī)現(xiàn)象。

4 研究展望

對(duì)個(gè)體就醫(yī)行為的研究不僅關(guān)乎個(gè)體的健康狀況,更關(guān)乎整個(gè)國(guó)家衛(wèi)生政策的制定方向。國(guó)外對(duì)就醫(yī)行為的理論研究結(jié)果已經(jīng)頗為豐富,但這些理論對(duì)我國(guó)居民的適應(yīng)性到底有多大,還值得探討,今后也需針對(duì)我國(guó)的國(guó)情、政策等提出適合我國(guó)居民的就醫(yī)行為理論。此外,我國(guó)關(guān)于就醫(yī)行為的影響因素還缺乏系統(tǒng)全面的研究,大都是從單一方面進(jìn)行的研究,很少有既考慮需方因素又考慮供方因素以及社會(huì)因素的研究結(jié)果,因此也需要加強(qiáng)更深入的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和多維度信息收集的研究。