重大疾病對農(nóng)民工的影響及個(gè)體應(yīng)對策略研究進(jìn)展

鄭振明 羅建 牛力

2017年2月28日,國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布2016年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示,2016年全國農(nóng)民工總量達(dá)28 171萬人,比2015年增長1.5%。其中,外出農(nóng)民工16 934萬人,增長0.3%;本地農(nóng)民工11 237萬人,增長3.4%[1]。隨著新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快,農(nóng)業(yè)戶口人員選擇進(jìn)城務(wù)工的現(xiàn)象仍將普遍存在[2],農(nóng)民工的數(shù)量將持續(xù)上升。由于農(nóng)民工可支配收入較低,醫(yī)?？蓤?bào)銷費(fèi)用及報(bào)銷比例有限,自付醫(yī)療費(fèi)用依然較高,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付比例仍高達(dá)45.9%[3],加之農(nóng)民工社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系較為單一、文化水平較低,使得他們在患重大疾病時(shí)的支出應(yīng)對策略非常有限,因此,農(nóng)民工一旦罹患重大疾病,極易出現(xiàn)延遲甚至是放棄就醫(yī)的行為。本文在綜合國內(nèi)外學(xué)術(shù)界研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,對農(nóng)民工罹患重大疾病的應(yīng)對策略以及現(xiàn)行醫(yī)保政策的保護(hù)作用進(jìn)行多角度評述,并提出相關(guān)應(yīng)對策略的建議以供參考。

1 重大疾病概念及其界定標(biāo)準(zhǔn)

國內(nèi)外對重大疾病的定義原則主要為:一是嚴(yán)重威脅居民身體健康,疾病負(fù)擔(dān)重、費(fèi)用高;二是病程長、需持續(xù)治療;三是對特殊人群有嚴(yán)重危害(不包括罕見病);四是嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活,因病致貧、因病返貧情況嚴(yán)重的疾病[4]。我國對重大疾病的界定標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾種[5-6]:①醫(yī)保基金報(bào)銷超過統(tǒng)籌基金年度支付最高限額的疾病;②門診大病,一般為治療周期長、費(fèi)用高且治愈率較低的疾病和某些特殊疾病;③新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中定義的大病,主要是按病種劃分的重大疾病。2016年我國在大病保險(xiǎn)中,“大病的標(biāo)準(zhǔn)”界定由原來的以病情好壞、按病種定義改為根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來確定,利用醫(yī)療費(fèi)用高低分段的方式來確定保險(xiǎn)支付比例,其覆蓋范圍更廣,受益人群更多[7]。

國際上,與我國“大病”相類似的概念是“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”[6]。2005年WHO提出了災(zāi)難性衛(wèi)生支出(catastrophic health expenditure,CHE)的概念,即在一定時(shí)期內(nèi)(通常指1年),如果一個(gè)家庭發(fā)生的衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到或超過其可支配收入的某一固定比例時(shí),則可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[8]。而這一比例的選取各國根據(jù)實(shí)際情況的不同則不等[5],目前國際常用比例為40%[9]。

2 重大疾病對農(nóng)民工的影響及支出應(yīng)對策略

2.1 主要影響

2.1.1 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重大疾病主要是通過增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(健康支出增加而收入減少)來影響個(gè)體長期的行為能力,是因病致貧、因病返貧的重要原因[10]。程斌等[11]認(rèn)為,重大疾病的特性之一是費(fèi)用高:重大疾病因病情嚴(yán)重、復(fù)雜,并發(fā)癥多,遷延不愈,多需要在高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其醫(yī)療費(fèi)用高昂,報(bào)銷比例相對較低,因此自付費(fèi)用較高[11]。我國當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是新農(nóng)合未能有效減少農(nóng)民工大病支出,患者自付費(fèi)用比例仍較高,國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示,我國2017年1—6月全國三級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用高達(dá)13 111.8元,二級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為5 836.7元[12]。高廣穎等[3]對北京3個(gè)區(qū)縣的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),大病補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率仍高達(dá)73.44%,在基本醫(yī)療補(bǔ)償和大病補(bǔ)償后自付費(fèi)用比例仍高達(dá)45.9%。

2.1.2誤工甚至喪失工作能力農(nóng)民工罹患重大疾病住院后需要家人照顧,不僅自己誤工還影響家人工作,若疾病未能痊愈,還將喪失工作能力,失去工作[13],在產(chǎn)生巨大醫(yī)療支出的同時(shí)也減少了后期的收入來源。

2.1.3 心理負(fù)擔(dān)和壓力巨大的醫(yī)療支出使他們從此背負(fù)巨債,產(chǎn)生心理焦慮[14],失去對美好生活的憧憬,產(chǎn)生自卑心理,甚至產(chǎn)生抑郁癥。Farran等[15]在關(guān)于多發(fā)性硬化癥患者應(yīng)對策略的研究中發(fā)現(xiàn),55.88%的患者患有輕度抑郁癥。

2.1.4 子女輟學(xué)當(dāng)他們遭受嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)可能承擔(dān)不起子女學(xué)費(fèi),0.7%的患者家庭選擇讓子女輟學(xué),同時(shí)讓子女提前出去打工掙錢,以緩解家庭當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。這對子女的前程、未來工作和生活都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

2.1.5 生活質(zhì)量下降患重大疾病后由于經(jīng)濟(jì)受限,他們不得不減少家庭其他消費(fèi),增加工作時(shí)間,導(dǎo)致生活水準(zhǔn)直線下滑,同時(shí)心理上的壓力也可影響他們的生活質(zhì)量[14]。

2.2 農(nóng)民工重大疾病個(gè)體應(yīng)對策略及其影響因素

罹患重大疾病后,農(nóng)民工最常用的應(yīng)對策略是動(dòng)用現(xiàn)金和儲(chǔ)蓄,其次是家庭成員和親戚朋友的支持,其他策略包括向機(jī)構(gòu)借貸[17]、索賠、接受社會(huì)捐助、出售資產(chǎn)、減少食品支出[18],接近一半的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而降低醫(yī)療需求[19],最后還可能放棄治療。馬志雄等[16]的研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)民工患大病后,17.6%會(huì)增加打工量,15.1%會(huì)減少食品支出。

2.2.1 現(xiàn)金和儲(chǔ)蓄農(nóng)民工動(dòng)用現(xiàn)金和儲(chǔ)蓄的比例要高于其他社會(huì)成員。Okoronkwo等[20]在研究中發(fā)現(xiàn),99%的家庭在患重大疾病時(shí)都要用到現(xiàn)金和儲(chǔ)蓄。Fang等[21]發(fā)現(xiàn),農(nóng)民工收入較為單一,很少有理財(cái)、股份、債券等其他收入,他們平時(shí)工資的結(jié)余也以儲(chǔ)蓄為主。雖然儲(chǔ)蓄可以應(yīng)對一定的經(jīng)濟(jì)沖擊,但農(nóng)民工由于工資收入偏低、儲(chǔ)蓄少,因此當(dāng)他們罹患重大疾病時(shí)往往還需要通過其他途徑獲得資金以應(yīng)對疾病沖擊帶來的經(jīng)濟(jì)壓力[22]。

2.2.2 借貸與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)Ye[23]在研究中指出,農(nóng)民工在城市務(wù)工生活必定建立了基于工作聯(lián)系或者生活聯(lián)系的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圈,他們的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系將直接影響他們在支付醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)對策略中找親戚朋友借錢的比例,社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系廣泛的農(nóng)民工在罹患重大疾病時(shí)找親戚朋友借錢的比例和金額數(shù)量都相對較高[24],這在一定程度上也減少了他們延遲就醫(yī)、降低醫(yī)療需求甚至放棄治療的機(jī)率;另一方面,社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系廣泛不僅能讓農(nóng)民工在經(jīng)濟(jì)上得到資助,還能使他們在精神和心理上得到更多的鼓舞和戰(zhàn)勝病魔的勇氣。

民間借貸在農(nóng)民工住院費(fèi)用的籌集中發(fā)揮著突出作用。農(nóng)民工的借貸以向親戚朋友借為主?？追睒s等[25]在其研究中發(fā)現(xiàn),民間借貸的影響因素有:①戶主文化程度,戶主文化程度越低借貸概率越高,因?yàn)槎鄶?shù)文化程度低的人群收入和儲(chǔ)蓄少;②戶主從事非農(nóng)業(yè)的農(nóng)民工民間借貸發(fā)生概率和借貸金額都要高;③農(nóng)民工家庭收入越高,可獲得的借款也越多;④農(nóng)戶家庭醫(yī)療費(fèi)用越高,發(fā)生民間借貸的概率和民間借貸金額越大;⑤農(nóng)戶家庭勞動(dòng)力越多,能夠從親戚朋友家借到的資金越多。發(fā)生在親戚、朋友、熟人之間的民間借貸絕大部分是以不支付利息為前提的,其主要問題是,借出者礙于親戚朋友關(guān)系不得不借出資金,但卻損失了利息收入,而借入者則背上了經(jīng)濟(jì)債和人情債,精神壓力很大。

3 當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對大病的不足之處

首先,基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為農(nóng)民工患病后的第一道防線,國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示,2017年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.5億,穩(wěn)定在95%以上,但其報(bào)銷范圍、比例、利用率和報(bào)銷時(shí)間均存在一定問題。①實(shí)際報(bào)銷范圍和比例達(dá)不到國家規(guī)定。國家政策規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例應(yīng)在50%以上[26],但曹小琳等[27]的研究發(fā)現(xiàn),呂梁山區(qū)貧困縣2015年全年新農(nóng)合住院患者的實(shí)際報(bào)銷比例僅為47%,不合規(guī)費(fèi)用(不在藥品報(bào)銷目錄范圍內(nèi)費(fèi)用)占16.44%,對于白血病等大病患者因目錄外藥品使用多,這一報(bào)銷比例更低。②農(nóng)民工對醫(yī)保政策知曉程度不高,醫(yī)保利用率較低。近年來我國醫(yī)保政策改革速度加快,政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新政策的宣傳力度不夠,加之農(nóng)民工文化程度相對較低,未能充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對大病負(fù)擔(dān)的保護(hù)作用。③醫(yī)保異地即時(shí)報(bào)銷有待進(jìn)一步加強(qiáng)。目前我國異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷進(jìn)展速度相對緩慢[28],來自國家衛(wèi)健委官網(wǎng)顯示,截至2017年8月,全國僅有陜西、四川、貴州、海南、吉林5個(gè)省已全面實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出患者的跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào),尤其是低收入人群跨省異地就醫(yī)較難實(shí)現(xiàn)。目前的異地就醫(yī)僅針對住院結(jié)算,僅少數(shù)省、市實(shí)行門診異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(異地門診特殊疾病);參保人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇需要回參保地手工報(bào)銷費(fèi)用,存在著二次報(bào)銷的問題。

其次,2012年才啟動(dòng)的大病保險(xiǎn)制度不夠完善,存在對大病標(biāo)準(zhǔn)界定不清、各地標(biāo)準(zhǔn)不一、特殊病種和慢性病的保障水平不一等問題,實(shí)際報(bào)銷比例偏低,居民自付費(fèi)用仍較高[7]。目前大病的界定主要以費(fèi)用為界定標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)存在以上海為代表的按病種界定方式。各省市大病保險(xiǎn)起付線、封頂線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例各不相同。其中籌資標(biāo)準(zhǔn)差別不大,均不高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的5%,起付線多數(shù)省市在1萬～2萬,封頂線差別較大,有的省市10萬～20萬,有的20萬以上,有的省市無封頂線,報(bào)銷比例普遍在50%～80%,并隨著費(fèi)用的增長階段性遞增,且在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高于二級、三級。但重大疾病往往要三級醫(yī)院才能診治,進(jìn)一步降低了報(bào)銷比例。

第三,“先付費(fèi)后看病”的住院付費(fèi)模式仍是主流[29]。山東省濟(jì)寧市試點(diǎn)“先看病后付費(fèi)”診療模式后[30],減輕了農(nóng)民工患大病時(shí)高額費(fèi)用的短暫經(jīng)濟(jì)壓力[31],避免患者因費(fèi)用放棄治療。但大部分醫(yī)院為避免部分患者惡意逃費(fèi)、延遲還款,在實(shí)施高費(fèi)用治療和檢查前,要求患者先付費(fèi),無疑進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我國農(nóng)民工罹患重大疾病后仍面臨著較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),農(nóng)民工個(gè)體及其家庭主要采取以下應(yīng)對策略:利用現(xiàn)金儲(chǔ)蓄、借貸、減少生活消費(fèi)、降低醫(yī)療需求等,其中醫(yī)保作為主要應(yīng)對策略,現(xiàn)金儲(chǔ)蓄和借貸為籌資主要來源。此外,重大疾病的打擊以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還造成心理創(chuàng)傷,使農(nóng)民工生活質(zhì)量下降。

4 對策

4.1 針對農(nóng)民工方面

①加強(qiáng)對健康知識的學(xué)習(xí),樹立健康理念,增強(qiáng)健康意識,定期做健康體檢,對疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,從而降低患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn);②加強(qiáng)對醫(yī)保相關(guān)政策的學(xué)習(xí),提高患病時(shí)醫(yī)保的利用率;③積極、主動(dòng)地融入到城市生活,擴(kuò)展自身社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系,增加重大疾病的應(yīng)對策略;④加強(qiáng)職業(yè)技能學(xué)習(xí),提升自身價(jià)值和社會(huì)地位。

4.2 針對政府方面

①加強(qiáng)對醫(yī)保政策的宣傳力度[32],建議政府加大宣傳力度,夯實(shí)群眾基礎(chǔ),提升老百姓的知保、參保、用保率,讓醫(yī)保政策惠及更多有困難的患者[33];②加強(qiáng)農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn),提升農(nóng)民工在市場經(jīng)濟(jì)中的自身價(jià)值,從而提高農(nóng)民工的福利待遇;③完善農(nóng)民工的社會(huì)保障,不斷加強(qiáng)異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)和監(jiān)管[28],確保農(nóng)民工在城市務(wù)工也享受健全的“五險(xiǎn)一金”等社會(huì)保障,減少農(nóng)民工的后顧之憂。

2009年醫(yī)改以來,我國醫(yī)療保險(xiǎn)在保障農(nóng)民工健康方面取得了顯著成效,但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍小、比例低、利用率不高和報(bào)銷時(shí)間長;大病保險(xiǎn)各地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,報(bào)銷比例不高;加之“先付費(fèi)后看病”的住院付費(fèi)模式,農(nóng)民工患大病后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重,被迫運(yùn)用借貸、變賣資產(chǎn)等策略進(jìn)行應(yīng)對,當(dāng)應(yīng)對策略不奏效時(shí),他們就可能降低醫(yī)療需求甚至放棄治療。因此,政府應(yīng)針對農(nóng)民工群體的特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)需求,完善各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,同時(shí)農(nóng)民工自身也應(yīng)提高應(yīng)對大病負(fù)擔(dān)的能力。此外,現(xiàn)階段研究未將農(nóng)民工重大疾病個(gè)體應(yīng)對策略與醫(yī)療保險(xiǎn)改革相結(jié)合,未來應(yīng)針對如何設(shè)計(jì)合適的醫(yī)保政策、減輕農(nóng)民工患大病后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善其應(yīng)對策略方面,開展實(shí)證研究。