兒童多發(fā)傷的ICU監(jiān)測與護(hù)理

【摘 要】目的：總結(jié)兒童多發(fā)傷的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對2016-2018年3月收治的22例多發(fā)傷患兒的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：22例患兒中2例因家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，其余20例均病情穩(wěn)定，順利轉(zhuǎn)到?？撇》窟M(jìn)行繼續(xù)治療。結(jié)論：科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施，能提高重癥多發(fā)傷患兒的救治率。

【關(guān)鍵詞】兒童;多發(fā)傷;ICU;監(jiān)測與護(hù)理

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，兒童的意外傷害事件頻發(fā)，對于缺乏自救知識和能力的兒童來說，病死率和致殘率極高[1]。多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下人體同時(shí)相繼有兩個(gè)或以上解剖部位組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的[2]。在多發(fā)傷患兒的救治中，離不開ICU的嚴(yán)密監(jiān)測和精心護(hù)理。現(xiàn)將本院ICU對22例多發(fā)傷患兒的監(jiān)測和護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 一般資料

20例患兒中，男，16例;女，4例。年齡，2歲11月至12歲6月，平均6.3歲。車禍傷，8例;高空墜落傷，11例;摔傷，1例。在ICU救治的時(shí)間3到13天，平均6.4天。

2 監(jiān)測與護(hù)理

2.1 心電監(jiān)護(hù)，病情觀察

觀察患兒的意識水平、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)。使用小兒格拉斯昏迷量表（PGCS）[3]，來評價(jià)患兒的意識水平。GCS≤8分，表明有嚴(yán)重顱腦損傷;GCS9-12分，表明有中度顱腦損傷;GCS13-15分，表明有輕度顱腦損傷，分?jǐn)?shù)越高，表明意識越清楚。立即開通兩路靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，并留取各類血標(biāo)本及時(shí)送檢。留置動(dòng)脈留置針，持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，根據(jù)血壓情況，及時(shí)調(diào)整液體輸入的速度以及血管活性藥物的劑量。根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，給予患兒相應(yīng)的氧療措施，如果患兒需要使用呼吸機(jī)支持，則立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行床邊氣管插管，并做好人工氣道的護(hù)理，預(yù)防VAP的發(fā)生。留置導(dǎo)尿管，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，評估是否有泌尿系統(tǒng)的損傷以及評估血容量是否充足。留置胃管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)，評估是否有胃腸道的損傷，以及是否需要禁食。使用肛溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫，若患兒出現(xiàn)低體溫，則應(yīng)給與增加蓋被或適當(dāng)增加室內(nèi)溫度等措施來復(fù)溫，有條件者也可以給與加溫輸液。但禁止使用電熱毯或熱水袋加溫，否則將可能導(dǎo)致皮膚血管擴(kuò)張或燙傷，進(jìn)而減少心、肺、腦等重要器官的血流灌注，加重病情。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

多發(fā)傷患兒除有重度顱腦損傷伴昏迷者，均會有不同程度的疼痛，加上進(jìn)入到陌生環(huán)境，無家長陪伴，患兒極易出現(xiàn)煩躁、恐懼心理而發(fā)生躁動(dòng)，不能配合治療護(hù)理操作?；純涸陝?dòng)，可能會造成受傷部位二次損傷。我科使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，以0.5-0.7ug.kg-1.h-1的劑量持續(xù)微泵輸注，并聯(lián)合使用枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛，以0.5-1ug.kg-1.h-1的劑量持續(xù)微泵輸注。每隔4小時(shí)進(jìn)行一次Ramsay鎮(zhèn)靜評分，根據(jù)評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，使Ramsay評分控制在2-4分。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以減輕患兒疼痛，緩解患兒焦慮情緒，減輕不良刺激對患兒的影響，增加其舒適性，從而減少躁動(dòng)的發(fā)生，保證治療護(hù)理有效的進(jìn)行。

2.3 骨折護(hù)理

本組患兒中有18位存在不同程度的骨折。其中股骨骨折7例、肋骨骨折4例、骨盆骨折4例、上肢骨折4例、頭面部骨折3例。本組骨盆骨折均為穩(wěn)定性，以臥床休息休息為主，未于特殊處理。肋骨骨折為單根或多根肋骨骨折，均無連枷胸，故采取保守治療。股骨骨折，一般采用皮牽引，如需手術(shù)復(fù)位，則在病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入?？撇》亢筮M(jìn)行。皮膚牽引時(shí)，要做到有效牽引，同時(shí)觀察牽引肢體的皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚完整性。上肢骨折采用小夾板固定，小夾板固定時(shí)，要經(jīng)常檢查夾板的松緊度，保持固定的位置，檢查夾板邊緣有無皮膚壓傷，觀察有無神經(jīng)損傷。

2.4 早期康復(fù)

早期康復(fù)是指在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開始的功能鍛煉，一般在危重疾病發(fā)病或受傷后2-5天內(nèi)開始[4]。研究表明，對各種疾病越早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，就越能預(yù)防和減少各種功能障礙的發(fā)生，并且早期康復(fù)治療和護(hù)理可為疾病后期的恢復(fù)創(chuàng)造條件，有利于縮短住院時(shí)間。此外，早期康復(fù)鍛煉活動(dòng)對ICU患者的心理有著積極作用，其有利于提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。多發(fā)傷患兒在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，無活動(dòng)禁忌癥時(shí)，可以給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如定時(shí)更換臥位，被動(dòng)ROM等。若患兒已停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛超過24小時(shí)，可以鼓勵(lì)患兒進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如主動(dòng)更換臥位，指導(dǎo)患兒進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如無骨折肢體的伸展運(yùn)動(dòng)，足踝運(yùn)動(dòng)等。早期康復(fù)護(hù)理，不僅可以預(yù)防壓瘡和DVT的發(fā)生，更可以縮短ICU住院時(shí)間，有利于日常活動(dòng)功能的恢復(fù)[6]。

2.5 心理護(hù)理

多發(fā)傷均為意外傷害，事發(fā)突然，給患兒和家長造成了巨大的心理創(chuàng)傷。患兒因疼痛，身處陌生環(huán)境，無家人陪護(hù)而出現(xiàn)恐懼情緒。家長因擔(dān)心患兒的病情，又無法陪伴其身邊，易出現(xiàn)焦慮情緒。對患兒除了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜還可以向患兒解釋其身處的環(huán)境，安慰鼓勵(lì)患兒，盡量多陪伴其身邊。對家長，應(yīng)及時(shí)與其溝通患兒的病情以及對患兒采取的一些治療護(hù)理措施，每天探視時(shí)，鼓勵(lì)患兒多于家長溝通。在后期，病情穩(wěn)定時(shí)，可給患兒聽一些音樂或看一些患兒喜歡的動(dòng)畫片。

2.6 營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷后機(jī)體會發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激引起[7]，表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)。若沒有胃腸道的損傷，則采用腸內(nèi)營養(yǎng)，可根據(jù)患兒的情況經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)。早期應(yīng)先給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，如果患兒沒有胃腸道反應(yīng)則可以逐步向正常飲食過度。若患兒合并了胃腸道損傷，則需要禁食，必要時(shí)給予胃腸減壓，此時(shí)則需要采用胃腸外營養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確配置好靜脈營養(yǎng)，勻速輸入。在使用靜脈營養(yǎng)時(shí)，要監(jiān)測好患兒的血糖情況，防止出現(xiàn)血糖過高，及時(shí)調(diào)整靜脈營養(yǎng)的糖濃度。一旦胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少胃腸外營養(yǎng)，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。

3 治療及并發(fā)癥的預(yù)防

（1）對于多發(fā)傷患兒，首先要做的是糾正休克。創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，組織灌注不足，細(xì)胞損傷及代謝障礙。早期快速有效的擴(kuò)容，能使組織灌注得到恢復(fù)，對于糾正休克是十分關(guān)鍵的步驟。其次關(guān)注凝血功能，多發(fā)傷的患兒都會有程度不一的凝血功能異常。我科常規(guī)使用巴曲亭和維生素K1，若患兒出現(xiàn)出血不止，則需及時(shí)輸注血小板，冷沉淀凝血因子，新鮮血漿等血制品。

（2）創(chuàng)傷后膿毒癥是多發(fā)傷的常見并發(fā)癥之一。其原因包括：創(chuàng)面的感染，留置動(dòng)靜脈及各類有創(chuàng)導(dǎo)管導(dǎo)致的感染，創(chuàng)傷后導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征等。因此，多發(fā)傷患兒需早期適量使用抗生素治療，并且在治療護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以防創(chuàng)傷后膿毒癥的發(fā)生。多發(fā)傷患兒由于絕對臥床，肢體制動(dòng)，血流較緩慢，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。對于多發(fā)傷患兒下肢深靜脈血栓也是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對于下肢深靜脈血栓，最好的方法就是預(yù)防它的發(fā)生。血漿D-二聚體濃度測定對于反映判斷血栓形成具有十分敏感的作用，因此監(jiān)測血漿D-二聚體濃度十分重要，當(dāng)然下肢深靜脈血栓的確診要靠血管超聲。一旦發(fā)現(xiàn)患兒的D-二聚體濃度異常增高，則需在確認(rèn)無禁忌癥后應(yīng)用抗凝藥物。我科常規(guī)使用低分子肝素鈉進(jìn)行預(yù)防治療，按1mg/kg體重計(jì)算，24小時(shí)勻速維持。

4 結(jié)果

22例患兒中2例因家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，其余20例均病情穩(wěn)定，順利轉(zhuǎn)到專科病房進(jìn)行繼續(xù)治療。

5 討論

多發(fā)傷患兒具有病情急，變化快，并發(fā)癥多，病死率高等特點(diǎn)。因此，全面規(guī)范的護(hù)理措施，不僅可以提高患兒的救治率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以減輕患兒的痛苦感受，減輕家屬的焦慮情緒。真正做到各方面都滿意，達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的。

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作者簡介

錢麗娜（1984-），女，江蘇省常州市人。大學(xué)本科學(xué)歷，主管護(hù)師。主要研究方向?yàn)閮嚎莆Ｖ匕Y。