88例細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床及病原學(xué)分析

張 靜， 倪 潔， 徐山山， 沈 雋， 馮圣捷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）感染是指包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病[1]。其表現(xiàn)多樣、發(fā)病因素較為復(fù)雜，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量[2-3]。急性細(xì)菌性腦膜炎為最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染， 其病死率在發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家[4]。為了解我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)特征，本研究調(diào)查分析了2013－2017年于我院ICU就診的88例細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病案檢索 檢索本院電子病案系統(tǒng)2013－2017年ICU收治的細(xì)菌性腦膜炎患者，檢索詞為“細(xì)菌性腦膜炎”“重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）”。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀或腦膜刺激征[5]；②腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞10×106/L；③病原學(xué)檢測(cè)陽性，病原菌檢測(cè)通過腦脊液（CSF）革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)確 定。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重復(fù)住院患者以及病史資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn) 患者腦脊液標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)革蘭染色涂片及血平皿、巧克力平皿（5%～10% CO2）培養(yǎng)，35 ℃培養(yǎng)48 h后對(duì)陽性標(biāo)本進(jìn)行病原菌分離，細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動(dòng)微生物分析儀，藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法及E試驗(yàn)法（青霉素G），耐藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2013－2017年判斷標(biāo) 準(zhǔn)。

1.2.2 資料選取 調(diào)閱入選病例病史，從中選取以下數(shù)據(jù)用于分析：①患者一般情況，年齡、性別、入院日期等；②癥狀和體征，發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等癥狀；③腦脊液常規(guī)及生化檢查指標(biāo)；④病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果；⑤出院結(jié)局，死亡或自動(dòng)出院定義為預(yù)后不良。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

共篩選出88例病例，其中男59例，女29例，年齡（50.3±16.8）歲；按年份計(jì)，其中2013年18例，占20. 5%；2014年21例，占23.9%；2015年13例，占14.8%；2016年14例，占15.9%；2017年22例，占25.0%。

2.1 臨床癥狀及體征

入選病例中，體溫在37.5～38.0?℃14例（15.9%）；38.1～39.0?℃52例（59.1%）；39.0?℃以上11例（12.5%）。67例患者（76.1%）出現(xiàn)頭痛；41例患者（46.6%）出現(xiàn)嘔吐，21例患者（23.9%）表現(xiàn)腦膜刺激征。

2.2 腦脊液改變

患者多次腦脊液常規(guī)和生化檢查按腦脊液常規(guī)和生化檢查的數(shù)據(jù)最異常值統(tǒng)計(jì)。

2.2.1 腦脊液常規(guī) 入選病例中30例腦脊液渾濁，占34.1%。腦脊液白細(xì)胞數(shù)在100×106/L以下46例，占52.3%；100×106～1 000×106/ L 28例，占31.8%；1 000×106/L以上14例，占15.9%。

2.2.2 腦脊液生化改變 入選病例中腦脊液葡萄糖含量在2.5 mmol/L 以下的43例（48.9%）；2.5～4.5 mmol/L者29例（33.0%）；＞4.5 mmol/ L 16例（18.2%）。腦脊液氯含量＜120 mmol/ L 45例（51.1%）； 120～132 mmol/L者20例（22.7%）；＞132 mmol/L 23例（26.1%）。腦脊液蛋白含量＜150 mg/L 4例（4.5%）；150～450 mg/L者12例（13.6%）；＞450 mg/L 72例（81.8%）。

2.2.3 病原學(xué)檢查結(jié)果 88例患者腦脊液標(biāo)本共培養(yǎng)出細(xì)菌27株。其中革蘭陽性球菌13株（48.1%），包括金黃色葡萄球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌10株；革蘭陰性桿菌10株（37.0%），包括鮑曼不動(dòng)桿菌7株，嗜血桿菌1株，銅綠假單胞菌1株，大腸埃希菌1株；其他菌株4株（分枝桿菌1株，絲孢酵母1株，白念珠菌2株）。

2.2.4 病原學(xué)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 7株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素均敏感，對(duì)第三代、第四代頭孢菌素類耐藥；10株凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素、磷霉素均呈敏感；3株金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感；1株銅綠假單胞菌對(duì)所有測(cè)定的抗菌藥物均耐藥。

2.3 治療及預(yù)后

88例患者中67例（76.1%）經(jīng)抗生素治療后感染得到控制，治愈出院；21例（23.9%）抗生素治療無效，死亡或自動(dòng)出院。21例抗生素治療無效的患者中，5例患者腦脊液標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，3例培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌，1例培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，1例培養(yǎng)出分枝桿 菌。

3 討論

細(xì)菌性腦膜炎嚴(yán)重威脅患者生命，治療困難，病死率高。細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后有賴于早期正確的針對(duì)性抗感染治療，快速準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷至關(guān)重要。

腦脊液常規(guī)和生化檢查是臨床判斷是否存在細(xì)菌性腦膜炎的重要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，其中生化檢查中最常用指標(biāo)主要是葡萄糖、氯化物、蛋白質(zhì)[6]。細(xì)菌性腦膜炎常伴有腦脊液白細(xì)胞升高、蛋白含量增加及葡萄糖含量降低。腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)＞1 180×106/L，蛋白含量＞2 200 mg/L，葡萄糖含量＜1.9 mmol/L對(duì)于診斷顱內(nèi)感染有重要意義。但有研究表明無菌性腦膜炎和細(xì)菌性腦膜炎的腦脊液白細(xì)胞數(shù)并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但若白細(xì)胞數(shù)＞5 000×106/L，更趨向于細(xì)菌性腦膜炎[7]。本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞數(shù)＞1 000×106/L 14例，占15.9%?？赡芘c多數(shù)患者轉(zhuǎn)入ICU之前在原來的醫(yī)院/病房接受過抗菌藥物治療有關(guān)。

2005－2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，腦脊液標(biāo)本分離細(xì)菌5 340株，其中革蘭陽性菌3 285株，占61.5%；革蘭陰性菌2 055株，占38.5%。分離細(xì)菌數(shù)逐年增加（2005年219株增至2013年1 073株）。最常見的分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌[8]。于細(xì)菌性腦膜炎患者而言，以鮑曼不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌常見。本研究中，7株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素敏感，對(duì)第三代、第四代頭孢菌素類耐藥；10株凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬古霉素、磷霉素敏感；3株金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感；1株銅綠假單胞菌完全耐藥。

本研究結(jié)果顯示，本院ICU收治的細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌包括革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，臨床上應(yīng)在使用抗菌藥物之前留取腦脊液標(biāo)本送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案，提高療效，降低病死率。