耳念珠菌感染與醫(yī)院感染防控研究現(xiàn)狀

鄔巧玲, 劉麗平，尹 琳，喻 薇，王春雷，魯炳懷

(中日友好醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理辦公室; 2. 護理部; 3. 黨辦宣傳辦; 4. 中醫(yī)風濕病科; 5. 呼吸與危重癥醫(yī)學科 臨床微生物與感染實驗室,北京 100029)

耳念珠菌是一種可引起侵襲性感染的多重耐藥酵母菌，2009年在日本首次檢出并報道[1]，正逐漸成為一個新的全球性威脅[1-5]。據(jù)統(tǒng)計，除南極洲以外的六大洲三十多個國家陸續(xù)報道了耳念珠菌感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)事件[2-3,6]。耳念珠菌容易引起侵入性感染，導致比較嚴重的感染癥狀[1-4]，對一種或多種抗真菌藥物耐藥[1-5]，傳統(tǒng)的實驗室檢驗方法可能導致錯誤的鑒定結(jié)果[1,3,7]。耳念珠菌在患者身體可定植數(shù)月，在物體表面也能長期存在，常規(guī)的環(huán)境消毒劑不容易殺死停留在環(huán)境物體表面的耳念珠菌[2-3]。中國自2018年報道第一例耳念珠菌感染病例后，迄今已報道18例耳念珠菌感染病例。本文對耳念珠菌的生物學特性及感染特征、世界耳念珠菌的感染和暴發(fā)情況、耳念珠菌的感染防控措施進行綜述，以期對醫(yī)療機構(gòu)耳念珠菌醫(yī)院感染防控提供指導。

1 耳念珠菌的生物學特性

耳念珠菌呈卵圓形、橢圓形或伸長形，大小約(2.0～3.0)μm×(2.5～5.0)μm，成單、成雙或成群排列。耳念珠菌與希木龍念珠菌在種系上相關(guān)，常被一些商品化鑒定系統(tǒng)錯誤地鑒定為希木龍念珠菌等[7-8]。采用分子生物學方法和質(zhì)譜檢測可以對耳念珠菌作出鑒定[2,7-8]。耳念珠菌是一種條件致病菌，能長時間附著在物體表面[9-11]，有報道認為耳念珠菌可在塑料表面存活14 d，在金屬和床單位等能夠存在1周[12]。

耳念珠菌耐藥機制尚不清楚，來自不同研究機構(gòu)的報道顯示，大部分耳念珠菌對氟康唑高度耐藥，部分菌株對多烯類抗真菌藥物耐藥，少數(shù)菌株對棘白菌素類耐藥[1,4-5,7-8]。美國疾病控制與預防中心(CDC)推薦將棘白菌素類抗真菌藥物作為治療耳念珠菌感染的一線藥物[2-3]。

2 耳念珠菌感染情況

目前研究結(jié)果顯示，耳念珠菌感染的危險因素與其他種類的念珠菌感染并無特殊區(qū)別[13-14]，包括免疫抑制狀態(tài)、嚴重的醫(yī)學合并癥、近期手術(shù)、腸外營養(yǎng)、暴露于廣譜抗菌藥物或抗真菌藥物、重癥監(jiān)護病房(ICU)住院時間延長、侵入性操作(中心靜脈置管、留置導尿管等)[1,4,14-15]。

耳念珠菌感染與普通念珠菌感染臨床表現(xiàn)一致[13],如真菌血癥、傷口以及耳部感染[4,7]。印度ICU一項耳念珠菌感染的調(diào)查[16]發(fā)現(xiàn)，菌血癥的病死率高于其他感染，粗死亡率和可歸因病死率分別為41.9%和27%，與早期研究中總病死率在28.0%～50.0%之間相似。一般認為抗真菌藥物的使用、ICU住院時間延長以及侵入性操作是導致耳念珠菌菌血癥的重要因素[4,14,16]。

3 耳念珠菌感染分布情況

3.1 世界耳念珠菌感染分布情況 耳念珠菌在世界六大洲(南極洲除外)都有感染病例報道。美國CDC報告了世界耳念珠菌感染病例分布情況：奧地利、比利時、智利、哥斯達黎加、伊朗、馬來西亞、荷蘭、挪威、瑞士、泰國和阿拉伯聯(lián)合酋長國報告了單例耳念珠菌感染；澳大利亞、加拿大、中國、哥倫比亞、法國、德國、印度、以色列、日本、肯尼亞、科威特、阿曼、巴基斯坦、巴拿馬、俄羅斯、沙特阿拉伯、新加坡、南非、韓國、西班牙、英國、美國(主要來自紐約、新澤西州和芝加哥地區(qū))和委內(nèi)瑞拉報告了多起耳念珠菌感染病例，其中一些國家，已有多所醫(yī)院記錄了耳念珠菌的廣泛傳播[6]。Forsberg等[17]在文獻中提及巴西也有耳念珠菌感染的相關(guān)報道。

耳念珠菌感染情況：2009年在日本首次報道[1]。2011年，韓國報道了3例侵入性感染病例[18]。隨后印度報道了一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，15例患者被耳念珠菌感染[19]。2014年科威特出現(xiàn)第1例感染病例,2015—2017年在科威特6個醫(yī)療機構(gòu)累計報道17例侵入性感染病例[4]。2017年阿曼[20]，2018沙特阿拉伯[21]，2018年阿拉伯聯(lián)合酋長國[15]報道了國內(nèi)首例感染病例。2016年美國報道了1例耳念珠菌感染病例[22],隨后在美國陸續(xù)有感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的報道，2018年4月美國CDC報道在美國累計有700多例感染加定植的患者[6]。2015—2016年哥倫比亞出現(xiàn)了耳念珠菌感染暴發(fā)事件,來自四個醫(yī)療機構(gòu)的51份血標本中培養(yǎng)出耳念珠菌[5]。2017年加拿大報道了第一例耳念珠菌感染病例[23]。2015—2016年英國一外科心血管中心發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，共發(fā)現(xiàn)50例耳念珠菌感染或定植患者[7,24-25]。2016年西班牙一外科ICU發(fā)生33例患者感染耳念珠菌的醫(yī)院感染事件[25]。南非自2009年報道第一例耳念珠菌感染患者后，報道的感染病例逐年增加(2012—2013年18例，2015—2016年861例)[26]。2019年 Sana等[27]報道了發(fā)生在巴基斯坦的一起耳念珠菌醫(yī)院感染事件。

3.2 中國耳念珠菌感染情況 2018年，1例76歲住院患者支氣管肺泡灌洗液中分離出耳念珠菌[28]；沈陽一所醫(yī)院2011年1月—2017年10月15份患者標本分離出耳念珠菌[29]；北京某院新生兒ICU報道2例抗真菌譜不同的耳念珠菌菌血癥病例[30]。

3.3 耳念珠菌醫(yī)院傳播情況 耳念珠菌在醫(yī)務(wù)人員[5]、患者體表[12,31]的定植，以及環(huán)境物體表面持續(xù)存在[5,12,14,31]，是造成傳播的主要原因。文獻[5,32]報道，2015—2016年哥倫比亞發(fā)生多起耳念珠菌感染，對患者、醫(yī)務(wù)人員以及環(huán)境物體表面采樣檢測發(fā)現(xiàn)，患者的床單位、手機、搖床控制器、地板，醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)域的椅子、床單、醫(yī)療儀器，一些遠離患者區(qū)域的門把手、壁櫥、洗手池、便盆和墩布池均分離出耳念珠菌；在部分醫(yī)務(wù)人員的皮膚和其他部位也分離出耳念珠菌。英國一起大規(guī)模的耳念珠菌感染調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染暴發(fā)與一個公用的腋溫計消毒不嚴格有關(guān)；西班牙一起耳念珠菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件則與公用的血壓袖帶有關(guān)[25]。醫(yī)院感染調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在耳念珠菌醫(yī)療照護者的鼻咽部[24]、腹股溝[5]等部位分離出該菌，并通過基因測序證明與患者同源。

4 耳念珠菌醫(yī)院感染防控措施

耳念珠菌醫(yī)院內(nèi)傳播與早期識別能力欠缺，未進行早期隔離，消毒措施不嚴格等密切相關(guān)。早期識別耳念珠菌感染和定植患者，并實施早期隔離，使用有效的消毒劑進行消毒，加強終末消毒和手衛(wèi)生措施，對密切接觸人群進行篩查，對定植人群進行去定植，建立良好的告知制度，并對患者和家屬進行健康教育,對于耳念珠菌的醫(yī)院感染防控非常重要。

4.1 隔離

4.1.1 隔離條件 耳念珠菌通過接觸傳播[3，33]，多篇文獻[5,12,14]推薦對感染和定植患者執(zhí)行單間隔離。美國CDC[3]對耳念珠菌隔離要求如下：對耳念珠菌感染患者首選單間隔離，也可同病種隔離；當單間數(shù)量不夠時，應(yīng)首先將單間給傳播風險較高的耳念珠菌感染患者(如因臥床而增加照護負擔的患者)；當患者同時出現(xiàn)耳念珠菌和多重耐藥菌定植時，不推薦將耳念珠菌感染患者與其他多重耐藥菌感染患者同病房隔離，可以與同種多重耐藥菌定植患者同病房隔離。

4.1.2 隔離措施 在耳念珠菌患者的診療過程中執(zhí)行標準預防和接觸隔離[3,5,8]。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，如靜脈穿刺等操作時必須穿工作服、戴手套、注意手衛(wèi)生[3,8]，可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染衣物或皮膚時穿隔離衣，當診療操作引起噴濺等時需佩戴口罩、防護面罩或眼罩，如吸痰、氣管插管等操作[3]。最好能夠?qū)Ｈ藢Ｗo，減少耳念珠菌在病區(qū)內(nèi)傳播的可能，不能做到專人專護，將該患者的操作放在最后。患者的一般醫(yī)療用品如體溫計、血壓計、聽診器等專人專用，公用的診療儀器在每次使用后應(yīng)徹底清潔、消毒[3,5,8]。

4.1.3 解除隔離 文獻[3,12,14]推薦按照美國CDC解除隔離的措施：在解除隔離前需要確定定植和感染患者耳念珠菌轉(zhuǎn)陰，包括前期陽性標本(如痰、尿等)重新送檢以及一些易定植部位(腋窩、腹股溝等)的拭子檢測。如果出現(xiàn)陽性，三個月以后再次評估；如果陰性需要一周后進行再次評估以確定是否能解除隔離。感染或定植患者標本的采集時間需間隔一周以上，且兩次標本均為陰性方可解除隔離。采樣時需注意抗真菌藥物和局部消毒劑(如洗必泰等)對采樣監(jiān)測結(jié)果的影響，如患者使用抗真菌藥物，建議停藥一周后采樣；如使用局部消毒劑，建議48 h后采樣。

4.2 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是預防和控制耳念珠菌醫(yī)院感染的一個非常重要的環(huán)節(jié)，包括洗手和手消毒。在耳念珠菌感染患者診療過程中，美國CDC[3]建議手上有可見污染物時必須洗手，其他情況可以使用含醇的手消毒劑。有文獻報道，醫(yī)務(wù)人員使用流動水洗手后，仍然能在其手部檢出耳念珠菌[34]。推薦醫(yī)務(wù)人員在結(jié)束耳念珠菌患者的診療后，先使用流動水和皂液洗手，再用含醇的手消毒劑進行手消毒[8,34]。戴手套不能代替手衛(wèi)生，在戴手套之前以及脫手套之后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生[3,8,34]。

4.3 環(huán)境清潔、消毒 患者周圍環(huán)境、醫(yī)療照護者高頻接觸的物體表面、公用的醫(yī)療器械等均有耳念珠菌污染的報道，耳念珠菌在物體表面的停留時間可以達到數(shù)周或數(shù)月[9-12]，環(huán)境清潔和消毒在預防耳念珠菌醫(yī)院感染傳播中非常重要，必須使用恰當?shù)南緞Σ》亢凸迷O(shè)施進行細致的清潔和消毒，以降低傳播風險。

美國傳染病學會、美國衛(wèi)生保健流行病學學會、艾滋病毒醫(yī)學協(xié)會和兒科傳染病學會的聯(lián)合會(IDWEEK)發(fā)表的關(guān)于不同消毒劑對耳念珠菌的消毒效果[35]：多種消毒劑對耳念珠菌有效，其中鄰苯二甲醛、2%葡萄糖酸氯己定、4%葡萄糖酸氯己定和1%氯二甲酚對耳念珠菌的消毒效果低于對白假絲酵母菌和金黃色葡萄球菌的效果；70%乙醇對耳念珠菌的消毒效果優(yōu)于對白假絲酵母菌的效果。Ruiz-Gaitán[36]、Kean等[37]認為通常用于物體表面消毒的季銨復合物(QAC)可能對耳念珠菌無效；研究[38-39]指出美國常用商用物體表面消毒劑：含氯消毒劑、過氧化物消毒劑對于耳念珠菌與MRSA的消毒效果無差異，但乙酸、季銨鹽消毒劑對耳念珠菌的殺滅效果明顯低于對MRSA的殺滅效果，同時研究發(fā)現(xiàn)使用紫外線直接照射的方法代替物體表面擦拭進行物體表面消毒的效果不確定。文獻指出，0.125%～1.5%葡萄糖酸氯己定、0.07%～1.25%碘化聚維酮、含有效氯1 000 mg/L消毒劑對耳念珠菌有消毒作用，過氧化氫氣溶膠對耳念珠菌的殺滅效果達96.6%～100%[40]。我國文獻推薦使用含氯消毒劑進行物體表面消毒[8,13]。部分文獻推薦使用含氯消毒劑進行物體表面擦拭消毒后，使用過氧化氫氣溶膠或紫外線進行加強消毒[13]。

4.4 篩查及去定植 耳念珠菌在人體皮膚和其他部位能長時間定植，醫(yī)務(wù)人員[5,12]和患者[12,24,31]的定植被認為是導致耳念珠菌醫(yī)院感染的原因之一。美國CDC建議，一旦在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一例耳念珠菌感染病例，應(yīng)對包括患者和醫(yī)療照護者在內(nèi)的密切接觸者進行篩查，以檢測其定植和潛在傳播風險。篩選一般使用拭子對密切接觸人群的不同身體部位擦拭采樣，推薦在雙側(cè)腋窩和腹股溝進行采樣[3,31]。對患者的鼻腔、口腔、外耳道、傷口、直腸以及尿進行采樣篩查的敏感性不確定[3]。去定植的方法目前不確定，有醫(yī)院使用洗必泰去定植[12,14, 24]，如使用洗必泰進行身體擦拭[12]、洗必泰漱口[12,24]，使用洗必泰擦拭導管頭，以減少導管相關(guān)血流感染的發(fā)生等[12,24]。

4.5 建立良好的告知途徑及做好患者、家屬的健康教育 美國CDC[3]認為提高耳念珠菌的實驗室診斷能力，加強抗真菌藥物的管理，在病區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)之間建立良好的告知機制，做好患者及家屬的健康教育對預防耳念珠菌醫(yī)院傳播有非常積極的作用。患者和家屬在接觸彼此或患者周圍環(huán)境前后應(yīng)徹底清潔雙手；家庭照護者在協(xié)助患者洗澡等照護時需戴一次性手套；定植患者在醫(yī)療機構(gòu)就診時要告知醫(yī)務(wù)人員，以便進行隔離及實施消毒措施。

5 小結(jié)

耳念珠菌的感染控制方案仍有不太確定的地方，大部分文獻推薦對耳念珠菌感染和定植患者進行單間隔離并執(zhí)行標準預防和接觸隔離措施。日常清潔消毒，推薦按照針對艱難梭菌的消毒措施，如選用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑進行物體表面消毒；終末消毒在使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑的基礎(chǔ)上推薦使用過氧化氫氣溶膠或紫外線進行加強消毒。鑒于乙醇對耳念珠菌的消毒效果，部分文獻推薦手衛(wèi)生按照先洗手后使用含醇的手消劑進行手消毒。推薦對密切接觸人群(患者和醫(yī)務(wù)人員)進行篩查，不同的文獻報道篩查的部位不同，一般推薦雙側(cè)腋窩和腹股溝。去定植的消毒劑及效果尚不確定，有文獻推薦使用洗必泰去定植。病區(qū)之間、醫(yī)療機構(gòu)之間建立通暢的告知途徑，對患者及家屬進行健康教育有助于預防耳念珠菌醫(yī)院傳播。

目前在中國耳念珠菌感染病例的報道偏少，并不意味著中國境內(nèi)的耳念珠菌感染或攜帶者也很少[41]。可能是由于大多數(shù)醫(yī)院的鑒定能力有限，不能分離和準確鑒定出耳念珠菌。形成完善的耳念珠菌醫(yī)院感染防控方案對于預防耳念珠菌醫(yī)院傳播非常必要。