基于“三焦調(diào)神”理論的針刺治療不寐癥理論探析*

薛亞靜，田 青，楊歆科△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 510700)

不寐，古籍又載“不得眠”“不得臥”“臥起不安”等，其基本病機(jī)為“神不安”，是識(shí)神過(guò)亢，元神不能內(nèi)藏的表現(xiàn)。腦為“元神”、心為“識(shí)神”，心腦共主神明以調(diào)節(jié)寤寐之交替，魂為陽(yáng)神，魄為陰神，寤寐的交替循環(huán)與陽(yáng)魂和陰魄的動(dòng)靜變化密切相關(guān)[1]。三焦氣化生成的氣血津精是“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)；三焦通過(guò)心包絡(luò)、督脈分別與心、腦相通，心腦均賴三焦來(lái)實(shí)現(xiàn)其“主神明”的功能。由此可見(jiàn)，三焦是神魂魄之物質(zhì)基礎(chǔ)的化生之所和運(yùn)行通道，且可輔助心腦實(shí)現(xiàn)其“主神明”的功能，使神安其舍。針刺治療可以通過(guò)調(diào)理三焦、益氣養(yǎng)血、暢達(dá)氣血、蠲痰祛瘀的作用，使氣血盛、氣道通，神魂魄得養(yǎng)，達(dá)到魂安魄定而使寤寐交替有序。以下就針刺法通過(guò)充盈氣血、調(diào)暢三焦，使神機(jī)頤養(yǎng)、魂魄通達(dá)而改善不寐的機(jī)制做一探析。

1 三焦氣化充源、通路調(diào)暢乃人體神機(jī)秩調(diào)、魂魄循暢的重要基礎(chǔ)

1.1 三焦乃氣血津精化生之所和運(yùn)行通道

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血” “三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津”“精血同源”，故三焦是氣血津精化生之所?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》謂：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”,以及《難經(jīng)·六十六難》中記載之：“三焦者……主通行諸氣”，均證實(shí)三焦有類似溝渠的疏導(dǎo)作用，可通行氣血津精。

1.2 氣血津精為神機(jī)充盛的物質(zhì)基礎(chǔ)，三焦暢達(dá)乃神機(jī)秩調(diào)的重要條件

1.2.1 氣血津精乃神的物質(zhì)基礎(chǔ) “生之來(lái)，謂之精，兩精相搏謂之神”(《靈樞·本神篇》)，人之生，由父母陰陽(yáng)之精相合而成，神由陰陽(yáng)之精氣交感而生；《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也”， 后天水谷之精氣亦是神的化生之源，神的化生離不開(kāi)先、后天精氣。張景岳也明確提出：“神由精氣而生”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂：“血者，神氣也”，“精滿則氣旺，氣旺則神旺”(《雜病源流犀燭》)，故氣盛血足則精旺，精旺則神亦旺。氣血津精是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2.2 神賴于三焦實(shí)現(xiàn)其統(tǒng)帥作用 “三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也” (《中藏經(jīng)》)，腦為“元神”、心為“識(shí)神”，心腦共主神明，均賴于三焦通達(dá)周身來(lái)實(shí)現(xiàn)其對(duì)機(jī)體寤寐等方面的統(tǒng)帥作用。

三焦輔助心神行令?！叭故稚訇?yáng)之脈，……布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦” (《靈樞·經(jīng)脈》)，又記載：“心主手厥陰心包之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”，三焦經(jīng)與心包經(jīng)相互絡(luò)屬，心主心包絡(luò)，三焦通過(guò)心包絡(luò)與心溝通。據(jù)陳士鐸《外經(jīng)微言》的論述可知，三焦“借心主之其相通與上中下之間，故離心主無(wú)以見(jiàn)三焦之用，所以必合而言之也”；清代醫(yī)家姚止庵在《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》中亦謂“三焦配合心包，佐心君以行令”，可見(jiàn)三焦輔助心神行令。現(xiàn)代醫(yī)家韓景獻(xiàn)也認(rèn)為：三焦執(zhí)心包令，輔助心實(shí)現(xiàn)功能是對(duì)三焦功能的最新認(rèn)識(shí)[2]。

腦神以三焦及其氣化為基礎(chǔ)?！夺t(yī)經(jīng)玉屑》謂:“精中之精氣，上養(yǎng)腦神……其液出腦，由項(xiàng)貫督入脊，旁絡(luò)全體” “督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”(《難經(jīng)》)腦神之調(diào)攝功能賴于督脈向其輸送“精中之精氣”。《十四經(jīng)發(fā)揮》曰：手少陽(yáng)三焦之脈“其支行于外者，自膻中上行，會(huì)于督脈之大椎”，三焦在大椎穴處與督脈相會(huì),三焦通利、氣血津精升降出入通暢，才能使精髓上輸以滋養(yǎng)腦神，腦神借三焦通達(dá)左右、上下、內(nèi)外的功能來(lái)發(fā)揮其調(diào)攝、統(tǒng)帥機(jī)體的作用。

總之，心神、腦神均借三焦之通達(dá)功能來(lái)發(fā)揮其調(diào)攝作用。三焦通利才能保證氣血津精化生不竭、運(yùn)行無(wú)阻，使神得所養(yǎng)、神機(jī)秩調(diào)。因此，氣血充盛、三焦暢達(dá)乃神機(jī)秩調(diào)的重要條件。

1.3 魂魄出入是神的具體表現(xiàn)，其與寤寐相關(guān)，賴于三焦及其氣化功能

“陽(yáng)神曰魂，陰神曰魄”，(《人身通考》)先人依據(jù)陰陽(yáng)理論將主宰人體的神進(jìn)行劃分：魂為陽(yáng)神，魄為陰神?！懊隆睂訇?，“寤”屬陽(yáng)，寤寐就是人處于陰陽(yáng)動(dòng)靜的兩種不同狀態(tài)，寤寐的交替循環(huán)也是陽(yáng)魂和陰魄的動(dòng)靜變化。正如《外經(jīng)微言》曰：“蓋精魄陰也，其性斂藏，神魂陽(yáng)也，其性發(fā)越，神魂發(fā)越則人寤，精魄斂藏則人寐”。

識(shí)神、元神均賴于三焦化生的氣血津精及三焦升降出入來(lái)實(shí)現(xiàn)其調(diào)攝、統(tǒng)帥作用，以共同調(diào)節(jié)人體的睡眠覺(jué)醒, “神安則寐”。神在外的表現(xiàn)則以魂魄出入為主要方式，《左傳·昭公七年》謂：“物精多則魂魄強(qiáng)。是以有精爽至于神明”，氣血精足，則魂魄強(qiáng)，使神明精爽。另一方面，三焦通利，使道路通暢，“精聚則魄聚，氣聚則魂聚”，達(dá)神安其舍，魂安魄定，且動(dòng)靜變化有序，才能保證寤寐的交替正常。即所謂“氣血盛，……氣道通，故晝精而夜瞑”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》)。因此，氣血充盈、三焦通利，使神機(jī)秩調(diào)、魂安魄定是寤寐交替有序的關(guān)鍵。

2 氣血乏源、三焦不暢、神機(jī)失用、魂魄出入失司是導(dǎo)致不寐的關(guān)鍵

引起三焦失守、通路不暢、神機(jī)失用、魂魄出入失司導(dǎo)致不寐的原因，不外內(nèi)外二因?！妒?jì)總錄》曰:“手少陽(yáng)……散絡(luò)心包。若其經(jīng)脈虛，風(fēng)冷乘之，迫于心絡(luò)，則心氣內(nèi)郁，不得條達(dá)，或上攻于胸，……是為煩滿”，此為三焦經(jīng)外感風(fēng)邪，迫于心絡(luò)，使心氣內(nèi)郁，不能暢達(dá)，或向上攻沖于胸，心中煩滿可致不寐?！毒霸廊珪?shū)·不寐》云：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”,論述了勞倦、思慮太過(guò)等導(dǎo)致內(nèi)傷，引起三焦不利，氣血虧虛引起失眠。《景岳全書(shū)·不寐》引徐東臬語(yǔ)：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”，記述了痰火擾神可致不眠。王清任認(rèn)為：“不寐一證乃氣血凝滯”。上述均為古籍記載的外感或內(nèi)傷導(dǎo)致三焦失守、通路不暢、神機(jī)失用、魂魄出入失司而不寐。其外因多與外邪侵?jǐn)_有關(guān)，內(nèi)因多見(jiàn)飲食不節(jié)、思慮太過(guò)、情志所傷等致氣血虧虛、三焦不暢，《景岳全書(shū)·不寐》謂：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”,氣血津精不足，使神機(jī)失養(yǎng)，不安其舍可致不寐?！叭舫黾{運(yùn)行不得其正，則三焦失守，神氣不聚”(《類經(jīng)》)、“神魂散亂，令人欲臥不能眠，或眠而有見(jiàn)，謂怪異等物也”(《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》)，三焦不暢，神魂魄散亂不聚，可令人不得眠，或眠而見(jiàn)怪異之物?！堆C論·夢(mèng)寐》記載：“魂為病，則夢(mèng)女子花草神仙歡喜之事，……魄為病，則夢(mèng)驚怪鬼物，爭(zhēng)斗之事夢(mèng)中所見(jiàn)，即是魂魄?！晟破菒?，故魂夢(mèng)多善，魄夢(mèng)惡”。失眠多夢(mèng)，多醒易驚，都是魂不安、魄不定所致[3]。

總之，外感內(nèi)傷均可使氣血津精虧虛、三焦不暢，以生痰、郁、火、瘀、虛，上擾神明或神失所養(yǎng)，致神機(jī)失用、魂魄出入失司而引起不寐。

3 “三焦調(diào)神”針刺法

在上述理論的指導(dǎo)下，導(dǎo)師田青主任醫(yī)師主張以“三焦調(diào)神”理論為基礎(chǔ)，針刺治療失眠。臨床辨治常選取膻中、中脘、氣海、百會(huì)、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、人中及間使等穴位。針刺手法：百會(huì)斜刺0.3～0.5寸(約10～16.7 mm)，人中穴向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸(約10～16.7 mm)，膻中穴平刺0.5～1.0寸(約16.7～33.3 mm)，外關(guān)穴透刺內(nèi)關(guān)，其余穴位直刺0.5～1.0寸(約16.7～33.3 mm)；百會(huì)、中脘施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，人中、間使予捻轉(zhuǎn)瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉。

《難經(jīng)·二十六難》謂：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下膈，當(dāng)胃上口，主內(nèi)而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在臍旁。下焦者，在臍下，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，出而不內(nèi)，以傳導(dǎo)也，其治在臍下一寸”。故以膻中、中脘、氣海分別調(diào)理上、中、下三焦，使“出納運(yùn)行得正”，三焦通暢，神氣聚而安。分而言之，膻中屬八會(huì)穴之氣會(huì)，《理解》云：“膻中，兩乳之中，氣所回旋處也，故又名上氣?！?；《會(huì)元》曰：“膻中者，為心主臣使之官，屬心包”,亦是心包經(jīng)經(jīng)氣聚集之處，為心包經(jīng)之募穴，可調(diào)理氣機(jī)，助三焦通利。中脘穴，為手、足陽(yáng)明經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)之交會(huì)穴，屬胃之募穴，《循經(jīng)》曰：中脘主“一切脾胃之疾”，《普濟(jì)方》云：“治心悶,穴中脘”,可建運(yùn)中焦，腐熟水谷，氣血化生充盛，使神得養(yǎng)而安神。 “下焦者，在臍下，……其治在臍下一寸?！焙蠼?jīng)厘正，為臍下1.5寸之氣海穴?！恫砂帯分^：“氣海生氣之海，凡百病以為主?！薄稌?huì)元》云：“氣海者，化沖氣之海，……絡(luò)陰血，……由氣海而分天地，水火由是相交，導(dǎo)氣以上，導(dǎo)血以下”，故氣海穴主一身之氣機(jī)，可調(diào)一身之氣血，使三焦通利。

外關(guān)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴，依“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的理論，針刺本穴可治療三焦經(jīng)病癥，三焦有通調(diào)水道、運(yùn)行氣血的作用，故外關(guān)亦可調(diào)暢氣機(jī)、平衡水液代謝；另外，外關(guān)是三焦與心包兩經(jīng)表里聯(lián)絡(luò)之處，三焦屬陽(yáng)主氣，心包屬陰主血，故外關(guān)可通調(diào)全身氣血。內(nèi)關(guān)穴絡(luò)屬手厥陰心包經(jīng)，可調(diào)心及心包血脈，《針灸神書(shū)》曰：“神不守舍刺心經(jīng)，內(nèi)關(guān)包絡(luò)氣上循”，《針灸甲乙經(jīng)》亦云：“虛則煩心，心惕惕不能動(dòng)，……內(nèi)關(guān)主之”,說(shuō)明內(nèi)關(guān)穴亦可寧心安神。針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)心安神[4]，有研究表明針刺內(nèi)關(guān)可增加腦部血氧的供應(yīng)[5]?！短亍返溃和怅P(guān)“此手少陽(yáng)之絡(luò)，別行心主內(nèi)關(guān)”,故常與內(nèi)關(guān)同用。

百會(huì)，為督脈之經(jīng)穴絡(luò)屬于腦，道藏云：“夫腦者，一身之宗，百神之會(huì)，故名百會(huì)”，《圣惠方》亦曰：百會(huì)穴治“少心力，……心神恍惚”，《普濟(jì)方》也記載：“治心熱悶,心煩,穴百會(huì)”。臨床上，百會(huì)穴被用于健腦益髓、鎮(zhèn)靜安神[4,6]、調(diào)節(jié)氣血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)[7],故針刺百會(huì)可安神定志治療失眠。

人中、間使均屬十三鬼穴，可安神定志。人中又稱鬼宮，屬督脈穴，督脈循行于背部正中，上行于腦，貫心絡(luò)腎，亦可調(diào)督脈精氣，能夠起到通督醒腦的作用[4]。間使又名“鬼路”，為扁鵲十三鬼穴之一，《醫(yī)宗金鑒》謂：“有如鬼神行使期間”,可安神定志。間使為手厥陰心包絡(luò)經(jīng)的絡(luò)穴，心包由心主宰，與三焦相表里，輔佐心完成主神志的功能。張隱庵謂：“心主血，心包主脈，君相之相合。間使者，君相兼行之使道也”,可用于治療心包經(jīng)、心經(jīng)及三焦經(jīng)疾病，有行氣活血之效。

以上為古籍中的記載，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺膻中、中脘、氣海、外關(guān)及內(nèi)關(guān)等穴位可通過(guò)調(diào)整大腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)[8]，改善匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分[9]，優(yōu)化多導(dǎo)睡眠圖結(jié)構(gòu)[10]，來(lái)調(diào)節(jié)睡眠—覺(jué)醒周期，上述研究均證實(shí)了“三焦調(diào)神”針刺法對(duì)不寐癥治療的有效性。

總之，以膻中、中脘、氣海三者合用通調(diào)上中下三焦。配合外關(guān)、內(nèi)關(guān)，采用透刺法可調(diào)理各部氣血，理氣活血以利三焦；其中膻中、氣海均可調(diào)一身氣機(jī)。此外，中脘主中焦，保障中焦飲食水谷運(yùn)化，使氣血充盛，氣機(jī)通暢，又可健脾化痰祛濕；百會(huì)為督脈經(jīng)穴，可益精填髓以滋養(yǎng)元神、安神定志；人中、間使均屬十三鬼穴，可調(diào)魂魄以安神定志，上述穴位合用，共奏調(diào)理三焦、益氣養(yǎng)血、暢達(dá)氣血、蠲痰祛瘀、安神定志的功效，使三焦通利，氣血充盛，魂魄得養(yǎng)，魂安魄定，而眠可安。

4 小結(jié)

綜上所述，不寐之病機(jī)為各種原因?qū)е氯共焕瑲庋蚓υ辞移渖党鋈氩粫?，產(chǎn)生痰、郁、火、瘀、虛等病理狀態(tài)，致上擾神明或神失所養(yǎng)，魂不安、魄不定，陽(yáng)魂與陰魄動(dòng)靜變化紊亂，終致寤寐的交替混亂。以“三焦調(diào)神”理論為基礎(chǔ)，選用針刺膻中、中脘、氣海、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、人中及間使等穴對(duì)不寐癥進(jìn)行辨治，共奏調(diào)理三焦、益氣養(yǎng)血、暢達(dá)氣血、蠲痰祛瘀、安神定志之功，使三焦通利，氣血調(diào)暢、充盛，神魂魄得以濡養(yǎng)，魂安魄定，陽(yáng)魂與陰魄動(dòng)靜變化有序，寤寐交替正常。