我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問題與思考

張瓊，鐘嚴(yán)艷，孟浦

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院全科，湖北 武漢 430021；2.華中科技大學(xué)醫(yī)院全科，湖北 武漢 430030）

中國共產(chǎn)黨第十九次全國人民代表大會提出實(shí)施“健康中國戰(zhàn)略”，體現(xiàn)了我國的發(fā)展理念從過去單純聚焦醫(yī)療服務(wù)向促進(jìn)和保障人民健康的全面轉(zhuǎn)變[1]。全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢，對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有舉足輕重的意義[2]，全科醫(yī)學(xué)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)六位一體，實(shí)現(xiàn)對社區(qū)居民提供連續(xù)性、可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性的長期而全面的負(fù)責(zé)式照顧，是保障國民健康的重要樞紐。我國已廣泛開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但仍處于起步階段。

1 目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的問題

1.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前期全科思想教育缺乏或質(zhì)量低下 目前，我國的全科醫(yī)師在本科教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前，并未全部接受系統(tǒng)、規(guī)范的全科相關(guān)的理論教育[3-6]。我國設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的高校中，59/136 開設(shè)有全科醫(yī)學(xué)概論課程，14/136將全科醫(yī)學(xué)概論列為必修課，12/136 安排全科實(shí)踐。一項(xiàng)針對526 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（非全科醫(yī)學(xué)方向）與105 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的認(rèn)知狀況及就業(yè)意愿調(diào)查顯示[5]：64.8%和49.8%的學(xué)生表示完全不清楚全科醫(yī)學(xué)目前的發(fā)展水平和就業(yè)方向，25.9%的學(xué)生從不關(guān)注關(guān)于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的相關(guān)政策，47.9%的學(xué)生表示完全不了解全科醫(yī)師的工作范圍，46.6%的學(xué)生認(rèn)為全科就業(yè)形勢一般。不同專業(yè)學(xué)生從事全科醫(yī)學(xué)的意愿比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另有調(diào)查[4]顯示，對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容了解程度高的醫(yī)學(xué)生，愿意參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為全科醫(yī)師的比例高于了解低的醫(yī)學(xué)生。全科醫(yī)學(xué)本科教育在醫(yī)學(xué)生中沒有完全展開，學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論課程和學(xué)習(xí)時間總體滿意度不高。由于醫(yī)學(xué)生全科思想教育的缺乏或質(zhì)量不高，造成了目前部分其他專業(yè)（全科以外）的醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的不認(rèn)同，或全科醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)識程度不夠，故而對全科職業(yè)前景持消極態(tài)度，甚至傳播消極思想，不利于全科醫(yī)學(xué)整體的優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

1.2 居民政策理解不足，學(xué)員社區(qū)實(shí)踐受阻 在社區(qū)臨床與教學(xué)工作中，我們深刻地體會到部分社區(qū)居民存在不理解全科的概念、不完全接受國家對全科的政策，表現(xiàn)為社區(qū)居民對全科醫(yī)師的工作配合力度不夠，導(dǎo)致全科學(xué)員社區(qū)實(shí)踐受挫，涉及檔案管理等公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作積極性不高。例如，建立居民家庭健康檔案，很多居民不愿意配合；已經(jīng)建立家庭檔案的，隨訪效率不高或電話聯(lián)系不上，聯(lián)系上的居民不愿配合。這種狀況很大程度上增加了全科醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，全科醫(yī)師的工作效率與質(zhì)量大打折扣。缺乏全科政策解讀，宣傳力度不夠，居民不理解、不配合，全科醫(yī)師工作難開展，全科學(xué)員對未來執(zhí)業(yè)更加迷茫、消極。這使全科學(xué)員對其現(xiàn)在及將來需履行的職責(zé)存有抵觸心理，這種矛盾狀況需要進(jìn)一步關(guān)注，因?yàn)槠淇赡軙晕粗姆绞接绊懭漆t(yī)師，進(jìn)而影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革[7]。

1.3 全科學(xué)員職業(yè)前景不清晰 研究表明，目前我國全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展存在如下問題：（1）薪酬待遇低，績效分配不合理；（2）職業(yè)安全缺乏制度保障；（3）職業(yè)晉升路徑不通暢，職業(yè)發(fā)展受局限；（4）承擔(dān)工作任務(wù)過于繁雜，影響自身素質(zhì)提升；（5）社會地位低；（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳不足，工作難以開展[4]。同時，針對全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及專業(yè)認(rèn)同度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科專業(yè)醫(yī)學(xué)生存在學(xué)習(xí)態(tài)度不佳、學(xué)習(xí)動機(jī)不足、專業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)、基層服務(wù)意識不強(qiáng)等問題[8]。全科醫(yī)師職業(yè)前景不清晰，影響住培學(xué)員對未來職業(yè)的憧憬，造成他們學(xué)習(xí)積極性不高。

1.4 綜合醫(yī)院和基層實(shí)踐基地培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性 雖然國家與政府對全科醫(yī)學(xué)建設(shè)非常重視，但仍存在部分醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校落實(shí)不到位，三級醫(yī)院負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)科的教研室功能定位不準(zhǔn)確，甚至有所偏差，導(dǎo)致學(xué)科建設(shè)不夠，人才培養(yǎng)嚴(yán)重不足。綜合醫(yī)院的全科帶教師資對基層實(shí)踐基地的性質(zhì)及服務(wù)內(nèi)容了解不夠、對培訓(xùn)細(xì)則研究不足，不能有針對性地對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致綜合醫(yī)院對全科學(xué)員的培訓(xùn)浮于表面，僅是專科知識的疊加，而缺乏對學(xué)員進(jìn)行全科思維的訓(xùn)練。另外，培訓(xùn)細(xì)則中的眼科、皮膚科、耳鼻喉科、感染科等科室輪轉(zhuǎn)時間較短，培訓(xùn)計(jì)劃不明確，致使培訓(xùn)效果不佳，在社區(qū)不能學(xué)以致用。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強(qiáng)，學(xué)員在培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)的知識和技能與實(shí)際在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所應(yīng)用的存在脫節(jié)現(xiàn)象[4]。

1.5 全科醫(yī)師師資帶教能力參差不齊 優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)師和促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要保證，但我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，目前全科醫(yī)學(xué)師資從數(shù)量和質(zhì)量上均無法滿足基層衛(wèi)生事業(yè)的需求[9]。目前，我國全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍存在的主要問題:數(shù)量少、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)歷和基礎(chǔ)教育水平較低、專業(yè)發(fā)展條件薄弱等[10]。2003年召開的全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)交流會上，許多省份認(rèn)為缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)師已經(jīng)成為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸和制約因素。這將嚴(yán)重影響社區(qū)醫(yī)師綜合水平的提高，進(jìn)而影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在群眾心目中的形象[11]。社區(qū)醫(yī)師帶教能力令人擔(dān)憂，我國目前大部分全科醫(yī)師為?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，極少數(shù)參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，質(zhì)量良莠不齊，難以與國外相比[12]。

2 國外全科醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)

澳大利亞、加拿大、英國、美國等發(fā)達(dá)國家已有較完善和成熟的全科醫(yī)師培訓(xùn)體系。學(xué)員和師資的準(zhǔn)入、培養(yǎng)、考核、準(zhǔn)出及繼續(xù)教育等都相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化，培訓(xùn)出了數(shù)量多、素質(zhì)高、收入高、地位高的全科醫(yī)師。全科醫(yī)師占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的一半以上，所承擔(dān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)量達(dá)醫(yī)療總業(yè)務(wù)的一半以上且具有較高的社會地位。

大多數(shù)發(fā)達(dá)國家全科師資結(jié)構(gòu)包括基礎(chǔ)理論師資和臨床實(shí)踐師資，臨床實(shí)踐師資又分為兩種類型：一種類型是專職臨床師資，另一種類型為兼職臨床師資（社區(qū)全科醫(yī)師）[10]。師資培訓(xùn)層次清晰，主要分為基本培訓(xùn)和深化培訓(xùn)，培訓(xùn)后均有嚴(yán)格的師資認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)認(rèn)定方能進(jìn)行教學(xué)活動。目前世界各國并無統(tǒng)一的全科師資標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)國家對全科師資均有本國的準(zhǔn)入體系[3，13]。

3 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的問題反思

3.1 夯實(shí)基礎(chǔ)，早期強(qiáng)化全科思想教育 當(dāng)代社會思潮要影響醫(yī)學(xué)生的思想行為，必須得到醫(yī)學(xué)生的回應(yīng)，使其接受社會思潮的信息內(nèi)容，并內(nèi)化為自己的認(rèn)識，外化為自己的行為。只有早期（本科階段甚至更早）為學(xué)生普及全科醫(yī)師的相關(guān)知識，并讓學(xué)生較早參與實(shí)踐，學(xué)生才能對全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)師有一定的概念，才能進(jìn)一步主動深入了解全科醫(yī)學(xué)，進(jìn)而吸引更多的優(yōu)質(zhì)生源。

對于初入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科學(xué)員進(jìn)行全科理論培訓(xùn)，不僅僅是專業(yè)知識、臨床技能的培訓(xùn)，而是全科學(xué)員特有的臨床前培訓(xùn)。在培訓(xùn)的過程中可以提高全科學(xué)員的理論水平和思想認(rèn)知，也可以熟練業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力，讓學(xué)員了解，全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)能夠全面提升全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)[14]。

3.2 內(nèi)外兼施全科政策的宣傳與解讀 政策執(zhí)行是政策循環(huán)的關(guān)鍵階段，是實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)的基本途徑。從政策工具的視角考察，政策執(zhí)行在很大程度上涉及把政府的一種或多種基本工具應(yīng)用到政策問題的解決中[15]。本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育非常重要，應(yīng)不斷完善全科教學(xué)課程體系，同時加強(qiáng)對國家有關(guān)全科醫(yī)學(xué)政策的宣傳和解讀[16]。組建專業(yè)化的全科醫(yī)師師資隊(duì)伍，為本科生詳細(xì)講解國家關(guān)于全科的政策，未來的職業(yè)發(fā)展前景，鼓勵學(xué)員積極參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。一方面，對在職的全科醫(yī)師和全科學(xué)員實(shí)時解讀國家相關(guān)政策，向全科醫(yī)師傳達(dá)政策方向，引導(dǎo)全科醫(yī)師與時俱進(jìn)，著眼未來，心懷希望；另一方面，對居民加強(qiáng)國家有關(guān)全科醫(yī)學(xué)政策的宣傳和解讀，增強(qiáng)全科相關(guān)政策的滲透。在政策引導(dǎo)下，成立全科就業(yè)指導(dǎo)單位，指導(dǎo)并規(guī)劃全科醫(yī)師的就業(yè)，為全科醫(yī)學(xué)生的未來指引方向。

3.3 提高優(yōu)秀全科學(xué)員的發(fā)展空間 全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)小組（學(xué)科帶頭人）選擇優(yōu)秀學(xué)員參與學(xué)習(xí)研究國內(nèi)外最新的全科醫(yī)學(xué)進(jìn)展，集思廣益，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，使培訓(xùn)學(xué)員不只是會聽命令的“傻瓜式醫(yī)師”，而是能根據(jù)具體情況變通的“創(chuàng)新型醫(yī)師”。例如，鼓勵學(xué)員參加調(diào)研工作；對待社區(qū)居民的服務(wù)不能“一刀切”，應(yīng)根據(jù)社區(qū)居民特點(diǎn)進(jìn)行人群分類，按照需求進(jìn)行服務(wù)分層，使服務(wù)具有針對性；注重細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴之中改進(jìn)服務(wù)流程，提高服務(wù)品質(zhì)。

蕭伯納說：“你有一個蘋果，我有一個蘋果，我們彼此交換，每人還是一個蘋果；你有一種思想，我有一種思想，我們彼此交換，每人可擁有兩種思想?！睉?yīng)鼓勵全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較好的地區(qū)帶動發(fā)展較弱的地區(qū)，省內(nèi)發(fā)展較好的社區(qū)帶動發(fā)展較弱的社區(qū)。全國各地優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)研究生或博士生可以作為交換生，在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展層次不同的區(qū)域?qū)W習(xí)、調(diào)研，以拓寬全科醫(yī)學(xué)生的視野，了解不同地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)缺點(diǎn)，提高全科醫(yī)學(xué)生的研究能力。

3.4 規(guī)范全科醫(yī)師師資管理和培訓(xùn)內(nèi)容 全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療的“守門人”，其綜合素質(zhì)直接影響全科醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。而全科醫(yī)學(xué)師資的綜合能力是培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)師的根本保障[17]。成立全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，詳細(xì)規(guī)劃師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、師資課程培訓(xùn)計(jì)劃及再認(rèn)證計(jì)劃，并完善相關(guān)反饋評價體系，規(guī)范化、細(xì)化責(zé)任導(dǎo)師培養(yǎng)內(nèi)容及目標(biāo)。同時，責(zé)任導(dǎo)師應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)員的監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)與目標(biāo)、任務(wù)和學(xué)員角色有關(guān)的期望，以達(dá)成最終培訓(xùn)目的[18]。

總的來說，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不是一件簡單易行的事，盡管已成為一項(xiàng)國家戰(zhàn)略，但專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量控制（通過嚴(yán)格的認(rèn)證和師資發(fā)展來保證），仍非常重要且必要。我國的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能否成功，需要系統(tǒng)及反復(fù)地進(jìn)行監(jiān)測、評估和調(diào)整，最終通過時間的檢驗(yàn)來判斷[19]。