以崗位勝任力為核心的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐探索

胡小婭，卜壽山，桂冠，宋冬生，巫云霞，施博瑋

（江蘇省人民醫(yī)院口腔科，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，占據(jù)醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院校教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位[1]，是培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2002年7月1日起美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委 員 會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）開始對住院醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行強制性評估認(rèn)證，提出住院醫(yī)師6 大核心能力要求：患者照顧（Patient Care）、醫(yī)學(xué)知識（Medical Knowledge）、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高（Practice Based Learning and Improvement）、人際關(guān)系與溝通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐（Systems Based Practice）。2010年，“勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育”被確立為第3 代醫(yī)學(xué)教育的重要特征之一[2]，成為定義和評價優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要參考與依據(jù)。2012年10月，北京大學(xué)第一醫(yī)院成為我國第一個在住培中探索勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)基地。

雖然，不同國家和地區(qū)甚至各個醫(yī)院和?？贫伎梢栽O(shè)定符合本國、本地區(qū)具體情況或本醫(yī)院文化、本專業(yè)特點的住院醫(yī)師核心能力，不能照搬硬套。但其本質(zhì)是一致的，即對住院醫(yī)師的培養(yǎng)與考核評估不再局限于某個方面，而是全面評估，包括其理論知識、專業(yè)技能、科研能力及人文素養(yǎng)等綜合職業(yè)素質(zhì)。以此為基礎(chǔ)，本專業(yè)基地逐步建立健全了“以勝任力為核心的口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”體系，培訓(xùn)、考核與反饋均圍繞此開展，并從以下4 個方面進(jìn)行了積極的實踐與探索。

1 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化門診工作流程

口腔全科專業(yè)分科較多，自成體系，對臨床醫(yī)師的綜合處置能力要求高，而門診工作量巨大，每個椅位都是一個相對獨立的診療單元，要求獨立開展口腔診療活動，標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化尤為重要[3]。為改進(jìn)效率、提高效益、保證醫(yī)療安全，本專業(yè)基地結(jié)合科室日常工作，不斷總結(jié)與歸納，制定并推廣了標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，分為6 個環(huán)節(jié)：接診、查體、計劃、處置、宣教、隨訪[4]。進(jìn)入門診診療階段前，由專業(yè)基地帶教老師逐一對住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，要求熟練掌握并實際應(yīng)用[5]。通過標(biāo)準(zhǔn)化門診工作的鍛煉，住院醫(yī)師能很好地把握以“核心能力”為基礎(chǔ)的方針，在實踐中學(xué)習(xí)，堅守職業(yè)精神，增強人際交流和溝通技巧，履行口腔全科醫(yī)師的職能。

1.1 接診 主要包括問候和病史采集。禮貌而有分寸的自我介紹和問候是醫(yī)患溝通的第一步，建立彼此良好的印象和關(guān)系。病史是臨床醫(yī)師做出診斷的最重要的信息來源，多數(shù)情況下，僅憑認(rèn)真有效的病史采集就可以做出正確診斷。詢問病史既要全面，又要高效，注意有技巧地合理引導(dǎo)患者，抓住患者主訴重點。雖然是口腔?？疲仨氁匾暼硇约膊?，如高血壓、糖尿病、血液病、傳染病等，同時要注意保護(hù)患者的隱私，避免因此而引起醫(yī)療糾紛。

1.2 查體 口腔科查體不同于大內(nèi)科、大外科，有其特殊性。完整的?？茩z查，要按照一定順序，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，盡量全面仔細(xì)，要善于聯(lián)系，舉一反三，與患者始終保持良好的互動與交流。輔助檢查有牙片、口腔全景片、口腔錐形束CT 等，必要時也需要超聲和磁共振等特殊檢查。

1.3 計劃 口腔涉及牙齒、面部軟組織、上下頜骨以及頭頸部的其他器官，影響個體的面容美觀、咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能。臨床醫(yī)師須準(zhǔn)確、客觀的對患者的病情做出評估，包括治療指征、時機、耐受性、風(fēng)險等，以便制訂合理的治療計劃。如為了明確診斷和治療需要進(jìn)一步檢查，要向患者說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險等。提出近期治療方案：治療的效果與風(fēng)險、并發(fā)癥及其預(yù)案和注意事項等；遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)。

1.4 處置 因口腔全科患者所需的治療涉及較多科室，如口腔內(nèi)科補牙、牙周治療，口腔外科拔牙，口腔修復(fù)科義齒修復(fù)以及種植等。應(yīng)分清輕重緩急，合理計劃，逐步完成。關(guān)于治療計劃、就診次數(shù)以及費用等注意事項應(yīng)向患者解釋，溝通協(xié)調(diào)，取得患者或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。特別要注意臨床操作規(guī)范，對治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等意外情況應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案。診療結(jié)束后及時完成門診電子病歷。

1.5 宣教 每次就診都是宣教和溝通的機會，根據(jù)患者情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，如牙周炎、兒童齲齒、種植牙及正畸治療中如何破除不良生活習(xí)慣，維護(hù)治療效果都是重要內(nèi)容。

1.6 隨訪 隨訪是門診工作的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患關(guān)系得以良好發(fā)展和維護(hù)的必要保證，包括預(yù)約下次就診時間、期間的注意事項等，對于檢驗診斷和治療效果、加強雙方信任、促進(jìn)疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸有重要意義。

2 CBL 教學(xué)模式串聯(lián)住培教學(xué)活動

在繁重的臨床醫(yī)療、尖端科研的基礎(chǔ)上增加培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的艱巨任務(wù)，對基層帶教老師而言是巨大的壓力。在臨床診療過程中往往重使用、輕培養(yǎng)。住院醫(yī)師在日常程序性工作上投入了大量精力，而忽視了對臨床活動的反思總結(jié)以及學(xué)習(xí)提升。本基地嘗試以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）模式串聯(lián)住培教學(xué)活動，如教學(xué)查房、疑難問題討論、小講課、病例匯報，主要培養(yǎng)住院醫(yī)師基于實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)能力，通過批判性思考將科學(xué)研究的新進(jìn)展與臨床實踐相結(jié)合，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行治療決策，認(rèn)識到終生學(xué)習(xí)和自我促進(jìn)對保持勝任力的重要性。

CBL 教學(xué)，是以臨床病例為基礎(chǔ)的常用教學(xué)模式。選擇典型案例，在帶教老師的引導(dǎo)下進(jìn)行多個階段的研討，對于重點、難點和有爭議的問題進(jìn)行討論。帶教老師根據(jù)學(xué)員的討論結(jié)果有針對性地給予指導(dǎo)，著重對病例總結(jié)、歸納并解析，做出正確的臨床診斷和鑒別診斷。通過獨立研究和互相討論的方式提高學(xué)員分析問題及解決問題的能力[6]。

2.1 教學(xué)查房 教學(xué)查房指在臨床帶教老師組織下，以住院醫(yī)師為主，師生互動，以真實病例為教授內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)（傳授知識和解決問題）的臨床教學(xué)活動。

帶教老師選擇典型病例，深入掌握患者病情，做好查房前的溝通，并要求掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍或最新文獻(xiàn)/診治指南中相關(guān)內(nèi)容。住院醫(yī)師熟悉患者的病情、輔助檢查，匯報病史、體格檢查的重要陽性體征以及目前診斷，帶教老師補充遺漏部分，糾正錯誤手法并進(jìn)行示范[7]。

2.2 疑難問題討論 住院醫(yī)師是疑難問題討論的主體，討論過程強調(diào)啟發(fā)式教學(xué)，通過查閱和復(fù)習(xí)相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)，鍛煉其歸納總結(jié)的思維能力、口頭表達(dá)交流能力，強調(diào)規(guī)范和完整，強化臨床思維訓(xùn)練。

2.3 小講課 主講老師根據(jù)病例特點，對疾病病因、鑒別診斷、治療以及延伸領(lǐng)域，選取一個或幾個切入點，進(jìn)行經(jīng)典教材、最新文獻(xiàn)、指南的歸納總結(jié)與論述，也可安排低年資主治醫(yī)師進(jìn)行補充，開展系列小講座加以教學(xué)內(nèi)容的深化和拓展[8]。

2.4 病例匯報 經(jīng)過一系列教學(xué)活動，采取病例匯報的形式檢驗住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)成果。要求住院醫(yī)師在每個亞專業(yè)收集病例，包括文字資料、影像學(xué)資料、圖片、視頻等，及時記錄整理，查閱和復(fù)習(xí)相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)，以PPT 形式呈現(xiàn)，定期舉行匯報會，邀請專家點評并進(jìn)行評比，對優(yōu)秀者給予表彰。

以CBL 教學(xué)模式串聯(lián)住培教學(xué)活動，緊密結(jié)合了口腔全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，對于提高學(xué)員的臨床能力有獨到之處，對于形成科學(xué)的臨床思維能力、建立循證醫(yī)學(xué)理念，強化實踐能力及終生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)等方面意義重大。只強調(diào)知識點的掌握或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養(yǎng)出合格的住院醫(yī)師。只有在教學(xué)中將理論知識融入臨床實踐，重視專科知識的掌握和實際工作中的經(jīng)驗積累，才能造就具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學(xué)人才[9]。

CBL 教學(xué)模式串聯(lián)住培教學(xué)活動客觀上加大了帶教老師的工作量，要準(zhǔn)備問題和案例，必須熟練掌握臨床知識，有一定的臨床積累，不僅對老師的臨床素質(zhì)有較高的要求，而且需要具備樂于從事教學(xué)工作的精神。

3 完善實施住院醫(yī)師分級考核制度

及時全面的反饋是檢驗培訓(xùn)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，也是ACGME 住培體系的核心。通過不斷改進(jìn)，目前本基地已完善實施月度考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核的分級考核制度。除結(jié)業(yè)考核外，其他的考核均由專業(yè)基地層面組織[10]。

3.1 月度考核月度考核包括：考勤、臨床工作、參加各類教學(xué)科研活動等。主要根據(jù)學(xué)員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度、出勤情況、組織紀(jì)律、培訓(xùn)計劃完成情況等內(nèi)容做出評價。形式為住院醫(yī)師在本院住培管理平臺自填數(shù)據(jù)，帶教老師審核后上傳，將考核結(jié)果作為當(dāng)月績效工資發(fā)放的重要依據(jù)。

3.2 出科考核 出科考核流程：住院醫(yī)師提出申請，住培秘書檢查臨床教學(xué)科研情況，住院醫(yī)師完成對帶教老師的評價，準(zhǔn)予考核。考核分為兩部分，理論考試由住培秘書負(fù)責(zé)出卷、批改、計分。實踐能力考試形式多樣，可包括技能操作考試、體格檢查，病歷書寫，病例匯報等。住培基地主任審核通過，上報教育處存檔。

3.3 年度考核年度考核由醫(yī)院教育處和專業(yè)基地共同組織，根據(jù)住院醫(yī)師參培年度不同，分階梯考核。第一年度以醫(yī)院考核為主、基地考核為輔，除理論考核外，主要包括公共課考核，如心肺復(fù)蘇技術(shù)、三大穿刺技術(shù)及其他臨床診斷技術(shù)等，其中心肺復(fù)蘇必考，其余抽測，由院內(nèi)組織專家評分。第二年度以基地考核為主、院內(nèi)考核為輔，結(jié)合口腔專業(yè)操作，分為影像學(xué)診斷、病例分析、一般檢查、病歷書寫、專科操作等，由基地組織專家評分。第三年度以結(jié)業(yè)考核前模擬實訓(xùn)為主。

3.4 結(jié)業(yè)考核 結(jié)業(yè)考核分為理論考試和技能操作，均為統(tǒng)考，由上級衛(wèi)生行政部門組織，由指定的考核基地組織實施。為提高通過率，基地邀請擔(dān)任過考官的專家和帶教老師，提供考前輔導(dǎo)和模擬場景培訓(xùn)。住院醫(yī)師通過所有考核，取得結(jié)業(yè)證書，基地將給予一定獎勵。

通過分級考核，促使住院醫(yī)師不斷夯實理論知識基礎(chǔ)，提高臨床技能，能真正具備獨立從事臨床工作的能力，并能開展一定的科研和教學(xué)工作[11]。

4 加強科室文化建設(shè)和人文教育

臨床教學(xué)階段是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细襻t(yī)師的橋梁階段，具有臨床前期的課堂教學(xué)階段所不具備的人文知識和理論。國外成熟的醫(yī)學(xué)教育體系非常重視醫(yī)學(xué)人文教育，有明確的人文培養(yǎng)目標(biāo)與考核目標(biāo)，也在不斷摸索有效的人文教學(xué)方法與形式，但醫(yī)學(xué)人文教育在我國尚未得到足夠重視[12]。

口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)階段口腔醫(yī)學(xué)生成長為口腔醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)和必經(jīng)之路?？谇会t(yī)學(xué)人文教育也是口腔畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，構(gòu)建在臨床醫(yī)學(xué)人文教育框架內(nèi)，又具有口腔專業(yè)特點。口腔專業(yè)操作技能要求高、交叉學(xué)科多、治療過程中需要醫(yī)患共同決策，要求臨床醫(yī)師必須具備良好的溝通能力?？谇恢委煶斯δ艿幕謴?fù)，對美觀要求也很高，所以需要具備更高的人文素養(yǎng)。我國當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式缺乏人文教育，口腔醫(yī)學(xué)人文教育課程設(shè)置比例低、師資隊伍力量薄弱，問題較為突出[13]。

4.1 加強入科教育，夯實人文教育基礎(chǔ) 醫(yī)院崗前培訓(xùn)結(jié)束后，住院醫(yī)師再進(jìn)入到本基地接受入科教育。內(nèi)容包括科室醫(yī)療特點概況介紹、臨床培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)具體計劃和要求、匹配帶教老師、熟悉工作環(huán)境、工作儀表注意事項，專業(yè)理論課安排，包括小講課、學(xué)術(shù)報告、專題講座、疑難問題討論、病例分析等教學(xué)活動及臨床實踐技能演示和操作、出科考核具體要求等。如此細(xì)致的崗前培訓(xùn)，有效地幫助學(xué)員盡快適應(yīng)培訓(xùn)環(huán)境，并以積極向上的精神面貌投入工作學(xué)習(xí)中[14]。

加強住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)入臨床科室，要樹立以患者為中心、從患者角度出發(fā)的服務(wù)理念，關(guān)心、愛護(hù)患者，愛崗敬業(yè)。稱呼患者時注意使用尊稱，在與患者有不同意見時勿與患者爭執(zhí)，時刻注意自身的行為舉止；培養(yǎng)與醫(yī)師、護(hù)士及其他科室工作人員交流溝通的能力；培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作能力[15]。

4.2 借力平臺資源，保障人文教育體系 充分借力省內(nèi)最大三甲醫(yī)院的優(yōu)勢平臺，安排住院醫(yī)師參加醫(yī)院各類人文課程，鼓勵住院醫(yī)師主動探索醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵。通過文化節(jié)、演講比賽、大師訪談、讀書講座等，加強溝通，深化思想，以老一輩醫(yī)學(xué)大家的精神，感染和激勵年輕住院醫(yī)師，樹立遠(yuǎn)大志向，不斷提升個人素養(yǎng)[16]。

4.3 豐富人文活動，構(gòu)建科室文化 科室結(jié)合本專業(yè)臨床特點，邀請專家開設(shè)人文課程講座，如美學(xué)教育、醫(yī)患溝通、案例分析等。開展豐富多彩的業(yè)余活動，如踏青、郊游，提升科室凝聚力，和諧師生關(guān)系。鼓勵住院醫(yī)師積極向科室的微信平臺投稿，以圖文并茂的形式進(jìn)行相關(guān)科普知識的宣傳以及住培活動的報道。評選“年度優(yōu)秀住培醫(yī)師”“年度優(yōu)秀帶教老師”，并在年終科室總結(jié)會上進(jìn)行表彰，極大地提升了住院醫(yī)師和帶教老師的積極性。開展“9.20”愛牙日等義診活動，提升責(zé)任感，把公益奉獻(xiàn)的人文理念轉(zhuǎn)化為實際行動[17]。

調(diào)動住院醫(yī)師內(nèi)在積極性，激發(fā)正能量、增強歸屬感，不是僅靠理論及技能培訓(xùn)，還要輔以多種文化建設(shè)等軟實力手段，使其深刻認(rèn)識到自己是醫(yī)院和科室建設(shè)發(fā)展的重要組成部分，為自我價值得到體現(xiàn)而感到自豪，從而積極主動地參加培訓(xùn)。通過實踐學(xué)習(xí)使住院醫(yī)師能執(zhí)行以患者為中心的臨床服務(wù)原則，根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則向患者展示良好的職業(yè)責(zé)任和道德準(zhǔn)則，在關(guān)愛和同情的基礎(chǔ)上建立并維持與患者的友好關(guān)系，與患者和團(tuán)隊人員進(jìn)行有效的交流。在必要時以團(tuán)隊合作的方式向患者提供多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到對臨床實踐進(jìn)行自我審查和評估，不斷提高臨床服務(wù)能力和提高培訓(xùn)質(zhì)量，進(jìn)一步深入推進(jìn)住培制度[18]。

通過一系列的住培工作實踐探索，以勝任力為核心，從門診到病房，從教學(xué)到考核，從科室文化到個人修養(yǎng)，全方位、多視角促進(jìn)住院醫(yī)師循序漸進(jìn)、螺旋階梯式提升個人能力，為培養(yǎng)具備扎實的臨床知識和熟練的操作技能，具有良好的職業(yè)道德，善于溝通，富有人文情懷的合格醫(yī)者打下堅實的基礎(chǔ)[19]。同時也為基地培養(yǎng)和鍛煉了高效、高質(zhì)的教學(xué)團(tuán)隊，為口腔專業(yè)本科、研究生臨床理論和實踐教學(xué)積累了寶貴經(jīng)驗[20]。