PDCA循環(huán)結合在線調研系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內科教學中的應用

劉天民，唐文儀，周智涓,殷月蘭,陳劍*，尚斌芳

（1.中山大學附屬第五醫(yī)院內科學教研室；2.心血管內科；3.心血管介入科；4.介入醫(yī)學中心，廣東 珠海 519000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是指醫(yī)學畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓[1]。自2013年國家衛(wèi)生計生委（現(xiàn)更名為國家衛(wèi)生健康委員會）7 部委聯(lián)合頒布《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓逐步走上規(guī)范化發(fā)展的道路。但在發(fā)展過程中仍存在不少問題，主要為帶教老師未經(jīng)過系統(tǒng)的師資培訓，帶教工作欠規(guī)范，加之繁重的臨床醫(yī)療工作，對帶教工作投入精力不足，帶教的思維和教學方法還停留在臨床實習生或基層進修生的帶教層面。住培的教學方式仍然為傳統(tǒng)的輪轉科室講課、帶教老師講授理論知識以及技能帶教等[2]。目前我國的住培工作方興未艾，針對以上存在的問題，各培訓基地也涌現(xiàn)出很多行之有效的教學改革方法，其中PDCA 循環(huán)管理工具和互聯(lián)網(wǎng)在線調研系統(tǒng)是比較具有創(chuàng)新性和代表性的教學工具。

PDCA 循環(huán)包含Plan（計劃）、Do( 執(zhí)行）、Check(檢查）、Action(處理）4 個階段，是全面開展質量管理活動的基本方法[3]。PDCA 循環(huán)目前廣泛應用于醫(yī)院、學校等領域，同樣也適用于住培工作[4]。問卷星在線調研系統(tǒng)是專業(yè)的在線問卷調查、測評、投票平臺，專注于提供在線設計問卷、采集數(shù)據(jù)、自定義報表、調查結果分析系列服務[5]。中山大學附屬第五醫(yī)院內科專業(yè)基地通過結合PDCA 循環(huán)工具和問卷星在線調研系統(tǒng)，理順了教學流程、規(guī)范了教學行為，使住培質量得到了持續(xù)改進。

1 Plan（計劃）：設置系列課程，制訂教學計劃

本院內科專業(yè)基地通過學習國家、廣東省關于住培工作指導文件，包括《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》《廣東省全科醫(yī)生規(guī)范化培訓項目方案》《關于加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資隊伍建設的指導意見》等，掌握住培工作要求和精神，并多次組織內科專業(yè)基地教學骨干參加國家級、省級住培師資培訓班，學習先進管理經(jīng)驗。經(jīng)過以上學習以及醫(yī)院內部調研后，本院內科住培教學過程中存在的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）在不同亞?？婆R床輪轉實習過程中，因為不同科室在教學場所、設備、師資條件等方面的差異，導致教學活動質量的參差不齊。（2）部分科室對教學工作的重視程度不夠，無法保證足夠頻次的教學活動。（3）仍然是以帶教老師單向傳授為主，住院醫(yī)師參與度不夠，沒有針對教學工作的系統(tǒng)評價和反饋機制。

針對以上問題，本院內科專業(yè)基地創(chuàng)新性地設置了內科系列課程，通過固定授課時間、授課地點和責任科室的形式解決了以往教學活動相對分散、不成系統(tǒng)、頻次不足等問題。按照住培要求，內科專業(yè)基地各亞?？谱鳛樨熑慰剖遥ㄟ^輪流負責的形式，制訂教學計劃，將每周三設立為內科教學活動日，上午在責任科室進行教學查房，下午在醫(yī)院臨床技能中心先后進行教學小講課、臨床技能操作、教學病例討論等教學活動。通過此種形式，本院內科專業(yè)基地教學活動做到了常態(tài)化、持續(xù)化及系統(tǒng)化，相對于以往各亞?？聘髯粤鑱y分散的教學模式，新模式下的教學活動體現(xiàn)了高效、集中、系統(tǒng)的優(yōu)點。

2 Do（執(zhí)行）：規(guī)范管理，嚴格質控

2.1 培訓師資和集體備課 本院積極組織基地骨干教師參加國家級、省級及院級師資培訓，要求所有授課老師均需要取得國家級、省級或院級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資證明方可進入住培教學師資隊伍，保證人人持證上崗，同時通過問卷星在線調研系統(tǒng)對每次教學活動進行師資評價，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰及師資的動態(tài)管理。內科專業(yè)基地多次邀請教學督導參加基地組織的集體備課，并對課件講義、教學方法進行點評改進，從而保證教學質量。

2.2 制定流程和嚴格質控 內科專業(yè)基地制定了教學活動日工作流程，由當值的住院總醫(yī)師專人負責，包括提前制定系列教學活動進度表、確定授課老師人選、明確授課內容、聯(lián)系授課場地、準備教學工具等工作，并通過問卷星在線調研系統(tǒng)準備好電子簽到二維碼、師資評價二維碼、在線隨堂測驗二維碼。住院總醫(yī)師制度是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，內科住院總醫(yī)師身處醫(yī)療、教學第一線，可以在醫(yī)療、教學、管理等方面全面促進住院醫(yī)師素質提升。堅持并加強住院總醫(yī)師制度在內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用，對規(guī)范化培訓的成功有重要意義[6]。住院總醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)培訓，掌握住培教學要求和規(guī)范、熟悉內科教學活動日流程，在保證教學活動順暢進行的同時，可以對教學質量進行嚴格控制。住院總醫(yī)師月工作總結會議及時反饋教學過程中存在的問題，內科教研室匯總反饋給各?？谱∨嘟虒W秘書及授課老師，從而實現(xiàn)教學質量持續(xù)改進。

3 Check（檢査）：定期考核總結，實施階段檢査

3.1 定期考核，檢驗成效 過程考核是提高住培質量的一個關鍵環(huán)節(jié)[7]，本院內科專業(yè)基地為做好這一環(huán)節(jié)，嚴格進行出科考核、季度考核、年度考核等定期理論和臨床技能考核。理論考核以計算機機考形式，從住培題庫系統(tǒng)隨機抽題機考。成立臨床技能考核考官組，由考官組命題，以隨機抽簽形式確定技能考核內容，考官組分組對學員進行臨床技能考核。通過定期考核，及時發(fā)現(xiàn)學員存在的不足，考官組集中總結問題，提出改進建議。

3.2 階段檢查，總結經(jīng)驗 內科專業(yè)基地借助在線調研系統(tǒng)，以季度為單位對教學活動數(shù)據(jù)進行階段檢查。從考勤情況、現(xiàn)場隨堂測驗結果、師資評價情況、學員建議等方面進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。另外，內科專業(yè)基地多次集中教學骨干及住院總醫(yī)師進行季度工作總結會議，對以上數(shù)據(jù)進行討論總結，發(fā)現(xiàn)存在的問題，匯總對教學活動的意見及建議，探討提升教學質量的方法措施，有針對性地對教學師資、教學內容、教學方法做出相應調整。

4 Action（處理）：督導整改進階，持續(xù)質量改進

4.1 調整課程時間 針對學員的反饋意見，內科專業(yè)基地調整了部分課程時間。學員反饋環(huán)節(jié)在周三系列教學活動日下午進行，臨床技能操作和教學病例討論之間空出的半小時導致課程結束時間過晚，影響學員晚餐就餐時間，基地管理小組和課程組討論商議后，決定做出人性化調整，將臨床技能操作和教學病例討論連續(xù)進行，在正常下班時間結束課程，從而避免影響學員的就餐時間。

4.2 增加技能練習時間 針對學員指出的臨床技能操作練習時間不足的問題，內科專業(yè)基地經(jīng)過與醫(yī)院繼續(xù)教育科、臨床技能中心等部門溝通協(xié)調，在臨床技能中心增設了兼職帶教老師崗位，固定于每周四下午全程指導學員進行臨床技能操作練習。

4.3 升級講課內容 針對定期考核發(fā)現(xiàn)的共性問題，內科專業(yè)基地升級了教學小講課內容，在疾病篇章外增設了各亞?？迫肟平逃?、癥狀學知識等相關章節(jié)。通過院、科兩級入科教育培訓課程，學員迅速熟悉醫(yī)院環(huán)境布局、各亞?？铺厣?、醫(yī)院核心制度、科室工作流程、病史采集技巧、體格檢查方法、醫(yī)患溝通技巧，快速進入臨床工作實戰(zhàn)狀態(tài)。通過癥狀學相關章節(jié)的知識學習，學員的診斷與鑒別診斷能力獲得了明顯提高，養(yǎng)成了良好的臨床鑒別診斷思維習慣。

4.4 增設教學門診 針對學員接觸門診病患機會較少的問題，內科專業(yè)基地增設了內科教學門診。以往學員絕大部分時間都在病房輪轉，接觸的都是經(jīng)過門診醫(yī)師篩選后的專科患者，此種現(xiàn)狀導致學員思維固化，在接觸患者前已把診斷限定在所在專科的狹小范圍內。安排學員于內科教學門診輪轉后，很大程度上避免了上述狀況的發(fā)生，學員在帶教老師指導下出診，接診的都是實際未經(jīng)其他醫(yī)師篩選的患者，需要經(jīng)過學員自己問診、查體后確定診斷方向，大幅度提高了學員病史采集和體格檢查的能力。

5 成果和反響

PDCA 循環(huán)結合在線調研系統(tǒng)運用于本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，形成了本院內科專業(yè)基地獨具特色的教學活動日系列課程，每周在相對固定的時間進行教學查房、小講課、臨床技能操作、教學病例討論，保證了教學活動頻率。同時針對學員的反饋意見，我們及時做出調整，包括合理調整課程時間、增加技能練習時間、完善升級課程內容、增設內科教學門診，保證了教學質量的提升。此種模式的教學改革探索，因其高效性、系統(tǒng)性，取得了較好的教學效果。以2017年12月和2018年12月兩次年終考核結果為例，在PDCA 循環(huán)結合在線調研系統(tǒng)運用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓前后，本院內科專業(yè)基地68 名住院醫(yī)師先后兩次參加了統(tǒng)一的年終考核，2018年年終理論考試平均分為（75.21±5.13），技能考核平均分為（83.91±4.54），相較于2017年的理論考試平均分（67.47±9.64）和技能考核平均分（79.28±5.48），成績均有顯著提高。目前，內科此種形式的教學改革在本院住培各專業(yè)基地取得良好反響，本院外科、婦產(chǎn)科、兒科基地均已先后借鑒內科專業(yè)基地模式。

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，對培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才起著承上啟下的作用[8]。因此，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作是當前各住培基地教學工作的重中之重。通過實踐，我們發(fā)現(xiàn)將先進的PDCA 循環(huán)管理工具和互聯(lián)網(wǎng)在線調研系統(tǒng)結合運用于住培教學管理，實現(xiàn)了教學管理部門、帶教老師、學員三者之間實時高效的溝通、評價、反饋及改進，推進了住培規(guī)范化、信息化管理，切實提高了住培教學質量，獲得了廣大師生的廣泛認同。不過，雖然我們通過實踐證實了PDCA 循環(huán)和互聯(lián)網(wǎng)在線調研系統(tǒng)對提高住培工作質量具有重要作用，但因為不同醫(yī)院和專業(yè)基地間的實際情況，如住院醫(yī)師和師資的規(guī)模及素質、信息化基礎設施的完善程度等存在差異，要完全復制本院內科教學模式存在一定的困難。我們建議其他醫(yī)院和專業(yè)基地可根據(jù)自身實際情況，引入PDCA 循環(huán)和互聯(lián)網(wǎng)信息化管理等先進理念，設計符合自身發(fā)展需要的住培教學管理方法和制度。