教師標準化患者在麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓術前訪視中的應用

歐煒，鄒小華*，呂潔，吳金麗，蔣柯，王湛

（1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學臨床教學部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓科，貴州 貴陽 550001）

術前訪視是考察麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師理論知識水平、臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，是麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學的規(guī)定內(nèi)容之一。麻醉專業(yè)與其他臨床專業(yè)不同在于：臨床診療過程中，麻醉醫(yī)師與患者接觸的時間僅限于術前訪視。了解患者病情，與患者進行有效的溝通，恰當?shù)娘L險交代是緩解患者術前焦慮、提高整體滿意度和降低醫(yī)療糾紛的重要保障，是提高麻醉安全性和患者滿意度的重要前提[1]。有研究顯示，目前住院醫(yī)師在術前訪視過程中存在病史采集不夠全面、對手術方式和范圍的關注較少、對手術和麻醉相關風險的評估能力及風險交待能力欠佳等問題[2]。由于麻醉科工作的特殊性，難以同時組織批量的醫(yī)師到各?？撇》颗c患者進行面對面教學查房。采用標準化患者（Standardized Patient，SP）是較為理想的方式[3-8]。但是，招募或培訓職業(yè)標準化患者需要一定的培訓和學習周期，需要投入較高的成本[9]，而教師有系統(tǒng)的專業(yè)知識，只需根據(jù)查房的病例及培訓內(nèi)容稍做準備就能作為標準化患者投入教學。貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院嘗試將教師標準化患者應用于麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房中，取得了良好的效果。

1 準備工作

挑選有扎實專業(yè)理論基礎，熟悉臨床麻醉工作的流程并具有較好交流能力的高年資教師作為SP 人選。教學查房前一天，主持教學查房的教師和教師SP，在手術患者中選擇典型或疑難的病例作為查房對象，并通知住院醫(yī)師。選擇對象的范圍是細則中要求掌握的病種或具有重要知識點的病例。主持查房的老師要提前了解患者病情，做好教學計劃。（1）針對本病例設計評估要點。（2）教師SP 準備：熟悉查房病例的臨床癥狀，也要注意表現(xiàn)該例患者情緒，盡可能做到臨床情境再現(xiàn)。（3）確定病例相關重點基本理論，也應準備目前最新醫(yī)學進展資料，拓展學員思路。（4）進行實際模擬訓練以熟悉流程。（5）主管住院醫(yī)師要準備患者資料，掌握患者近期病情演變及診療全過程，以便在查房中匯報及解答。（6）其他住院醫(yī)師知曉查房主題，提前了解患者基本信息，以便查詢書籍及必要的文獻資料，可提高住院醫(yī)師教學查房的參與程度。

2 教學查房實施

2.1 病史匯報 由主管住院醫(yī)師匯報病史，包括：患者一般資料、主訴和簡要的現(xiàn)病史、重要的既往史、個人史、家族史；訪視時的查體情況：生命征、主要的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。

2.2 術前訪視 教師SP 配合一名或多名住院醫(yī)師完成術前訪視。住院醫(yī)師了解病史、臨床癥狀、手術方式及范圍，評估麻醉風險，交代術前注意事項、交代麻醉相關風險并簽署知情同意書。期間教師SP除了配合住院醫(yī)師詢問病情，還模擬提出患者或家屬需要了解的問題；在被告知風險時提出相關的問題。通過這個環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師要學會根據(jù)患者情況評估病情和風險、練習溝通技巧并與患者建立良好的關系、緩解患者緊張焦慮的情緒。

2.3 概括病史特點 由主管住院醫(yī)師簡明扼要地概括病史特點，主持教師進行補充和點評。

2.4 制訂麻醉計劃 教學查房要結(jié)合科室常用的麻醉方法進行，以住院醫(yī)師為主導，患者為主體，而不是以某種疾病為主題?？梢赃x擇實施一種或多種麻醉方法，要根據(jù)患者自身情況及手術的情況，選擇最適合的麻醉處理方式。

2.5 提出麻醉管理要點 結(jié)合患者的病史特點、麻醉方法、手術方式以及術中可能出現(xiàn)的各種狀況，制訂相應的管理方法和應對措施。

2.6 上級醫(yī)師點評 參加查房的所有住院醫(yī)師在上述各環(huán)節(jié)中可以提出問題或提出不同的意見及方案，主持的上級醫(yī)師予以回顧性總結(jié)此次教學查房的效果，提出不足及優(yōu)化的措施。

2.7 示例 冠心病患者非心臟手術的麻醉前訪視。主管住院醫(yī)師匯報病歷：患者孫某某，女，83 歲，住院號：01603641，身高150 cm，體重58 kg。診斷：胸8 水平椎管內(nèi)腫瘤。患者因“左下肢疼痛無力20 天”入院，擬于全麻下行“椎管內(nèi)病損切除術”。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，跛行步態(tài)，全身皮膚、黏膜無黃染及出血點，雙肺呼吸音清，無啰音，心臟聽診心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

一年級住院醫(yī)師詢問病史，教師SP 根據(jù)昨日訪視患者所得信息進行回答，得到完善后的病史：患者為高齡女性，20 天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢間歇性疼痛，伴左下肢乏力、麻木，休息時稍緩解，活動后加重。外院胸椎MR 示“胸椎管內(nèi)占位”。門診以“胸8 水平椎管內(nèi)腫瘤”收入院，病來精神、飲食、睡眠尚可，二便如常，體重無明顯減輕。既往高血壓病史20+年，規(guī)律口服左旋氨氯地平、厄貝沙坦，血壓控制可；既往冠心病、心房顫動病史1年，規(guī)律口服美托洛爾、阿托伐他汀、曲美他嗪、氫氯噻嗪、振源膠囊、華法林治療。無其他特殊病史。輔助檢查：ECG：竇性心動過緩HR 53 bpm。胸部CT 提示雙肺上葉、右肺中葉小結(jié)節(jié)，心影增大。胸椎MRI 增強：T8/9 水平脊膜瘤。心臟超聲提示：左房增大，主動脈瓣鈣化并少中量反流，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。

教師SP 點評：（1）訪視前應該向患者做自我介紹，取得患者信任與配合。（2）未詢問患者心功能狀況。（3）訪視患者時應測量血壓，不能只參考病房測量值。（4）未了解抗凝藥具體使用情況，什么時候停用，有無替代藥物?；颊咂剿鼗顒恿靠?，心功能I 級，肺通氣儲備功能為76%，目前華法林已停用1 周。處理：積極控制血壓，常規(guī)服用心血管藥物。

二年級住院醫(yī)師向患者及家屬交代術前注意事項、麻醉相關風險并簽署知情同意書，教師SP 模擬患者狀況與住院醫(yī)師交流，詳細詢問麻醉風險和并發(fā)癥。

教師SP 點評：（1）與患者交流過于書面化，患者文化程度較低，可能無法理解。（2）患者術前明顯對麻醉和手術有畏懼心理，應對其進行心理安慰，緩解恐懼感。

二年級住院醫(yī)師根據(jù)病史特點制訂麻醉計劃：手術麻醉按冠心病非心臟手術麻醉方案執(zhí)行，交代相關風險（圍術期手術創(chuàng)傷及出血可能誘發(fā)心肌缺血，心肌梗死；圍術期發(fā)生惡性心律失常；術后觀察意識及呼吸功能恢復情況，若欠佳可能送ICU 進行治療）與手術醫(yī)師溝通，了解手術方式、預計出血量、有無備血、術前是否橋接抗凝藥等。

三年級住院醫(yī)師提出麻醉管理要點：（1）降低心率，保持心率在較低及正常范圍內(nèi)（50 bpm ～80 bpm）。（2）維持正常血壓，血壓維持在基礎值±20%范圍內(nèi)可有效的維持冠狀動脈的灌注：平均動脈壓75 mmHg ～95 mmHg 和（或）舒張壓65 mmHg ～85 mmHg）。（3）維持正常左室舒張末期容積，液體超負荷導致的左室過度擴張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。（4）充足的動脈血氧含量：維持正常的血紅蛋白氧飽和度、動脈血氧分壓、血紅蛋白含量（≥80 g/L），將最大程度的提高冠狀動脈血氧含量。（5）維持正常體溫：圍術期應避免低體溫的發(fā)生。低體溫的不良反應如寒顫將增加心肌氧耗，有導致心肌缺血的風險。（6）術后管理：大多數(shù)非心臟手術患者的心血管事件發(fā)生在術后。缺血性心臟病患者高危手術后，建議加強監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測心電圖及血壓，及時發(fā)現(xiàn)并處理心肌缺血、心律失常和低血壓，防止心肌梗死等嚴重并發(fā)癥。（7）疼痛管理：圍術期有效的疼痛管理可消除應激及其相關不良的血流動力學波動以及高糖狀態(tài)。

上級醫(yī)師點評：此次教學查房基本達到預期效果。不足之處：參加查房的所有住院醫(yī)師參與度不足，應在各環(huán)節(jié)中更多地提出不同意見或方案。

3 優(yōu)勢及存在的挑戰(zhàn)

在麻醉教學查房術前訪視環(huán)節(jié)中引入教師SP，可以根據(jù)麻醉科臨床工作的時間特點安排教學，有效地解決由于麻醉醫(yī)師不能在外科病房進行術前訪視教學的問題。教師SP 及主持查房老師可以通過模擬住院醫(yī)師與患者交流的過程，及時發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師診療行為中不規(guī)范甚至錯誤的地方，并予以正確的引導和糾正。這種方法相對于傳統(tǒng)講授的方式更生動、更貼近臨床；老師對于住院醫(yī)師的表現(xiàn)有全面地了解和掌握，可以有針對性地進行指導，可以有效地改變目前住院醫(yī)師溝通技巧和人文關懷方面的培訓相對比較薄弱[10]的現(xiàn)狀。

由于專業(yè)特點，麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師往往基礎知識面窄、接觸患者時間和機會較少，造成住院醫(yī)師在查房過程中也常表現(xiàn)出接觸患者時緊張，在詢問病史時出現(xiàn)抓不住重點，詢問時間過長，次序顛倒、遺漏，或是醫(yī)患溝通過程中缺乏禮貌、未注重儀表儀容等問題。指導老師需要就以上問題給予相應的指導，作為SP 的老師需要飽滿的教學熱情和一定的表現(xiàn)能力，否則在查房過程中容易轉(zhuǎn)變成指導老師而不是“患者”。教師準備工作不夠充分、相關知識不足會導致術前訪視內(nèi)容空洞、思路局限；若住院醫(yī)師準備不充分，在查房過程中不能主動參與，甚至不能有針對性地提出相關問題，則在教學過程中就不能起到主導的作用，變成以老師講授為主的傳統(tǒng)的講授方式而達不到教學目的。

采用教師標準化患者準確模擬臨床情景，其核心價值在于將“患者”引入教學現(xiàn)場，可以模擬真實與患者溝通的過程[5]，使住院醫(yī)師能夠得到身臨其境的培訓和鍛煉，有效地增強培訓的效果。