PBL教學法在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

姜春明，彭梓月，韓鋼

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院新生兒科，黑龍江 哈爾濱 150010）

隨著二孩政策的放開，我國兒科醫(yī)師短缺情況愈發(fā)嚴重。住院醫(yī)師規(guī)范化制度的建立和實施成為兒科醫(yī)學人才培養(yǎng)發(fā)展的長效機制，保證了兒科醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定、良好、可持續(xù)發(fā)展。采取何種教學方式，高效培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師，是目前在教學方法上迫切需要解決的問題。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是以提高臨床能力為主的規(guī)范化培訓[1]，是解決兒科醫(yī)師短缺的重要途徑。兒科住培是通過3年的規(guī)范化培訓，使學員能將其在院校階段所學知識與臨床實踐密切結合，能夠獨立完成兒科常見病的診治，熟練掌握兒科的基本操作技能，并能指導低年資住院醫(yī)師，具備一定的帶教能力。

PBL（Problem-Based Learning）教學法是一種以“問題為中心的教學模式”，1969年由美國的神經病學教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上較為流行的一種教學方法。

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院作為國內首批國家級住培示范基地，有20 多年的住培教學經驗，根據(jù)國家政策及培訓大綱要求，不斷完善各項培訓制度與措施，并探索出適合兒科的住培流程。目前我們在培訓中引入了PBL 教學理念，并取得了良好的效果?，F(xiàn)總結兒科住院醫(yī)師培訓中PBL 教學理念應用如下。

1 案例選擇

案例選擇是教學活動的起點，案例作為學員學習的焦點、討論的框架，在PBL 教學中起著至關重要的作用。臨床帶教中，應引導學員基于“生物-心理-社會”醫(yī)學模式來分析、處理臨床問題。

選擇的案例必須是學員在其輪轉過程中或在其未來的專業(yè)領域可能遇到的“真實世界”的案例，要結合兒科疾病起病急、病情重、變化快的特點，這樣才能培養(yǎng)學員的臨床思維，為其臨床工作奠定良好基礎。所選案例還要能夠幫助學員回憶已學習的知識，發(fā)現(xiàn)學習中的不足并形成問題，通過查閱資料選擇有效信息來解決問題。案例應具有典型性，能夠模擬患者就診的全過程，案例應能整合基礎和臨床的學科知識、體現(xiàn)設計者的思路和目標。案例還應涉及醫(yī)患溝通、人文關懷等內容。這樣，學員不僅要學習醫(yī)學知識，還要考慮社會因素、環(huán)境因素、法律因素、患者的經濟條件、心理因素等問題，提高學員處理臨床實際問題的能力。

2 問題設計

以問題為學習的起點，即學員的一切學習內容都是以問題為主軸進行架構，帶教老師可根據(jù)案例的具體內容對案例進行完善并結合案例提出問題。問題的設計既要符合學員的認知程度，還要具有懸念，從而能激發(fā)學員的興趣和好奇心。PBL 教學的目的就是培養(yǎng)學員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，因此問題的設計要緊密結合疾病的臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展及診治過程的基本規(guī)律，設計的問題應由淺入深、由表及里、層層深入，讓學員能利用所學知識去分析問題、解決問題，培養(yǎng)其主動學習的能力。

把學習置于實際的、復雜的問題情境中，可以幫助學員牢固掌握知識，在解決問題的過程中學習和掌握知識的概念、原理，可促進學習在新問題中的遷移[2]。各個重要概念應在幾個問題中多次涉及，以便使學習者構建起更加扎實的理論基礎，靈活運用，且避免重要概念的遺漏。

3 組織討論

PBL 教學突破傳統(tǒng)的教學思想和模式，在教學過程中，教師由知識的傳授者轉變?yōu)閷W員發(fā)展的促進者，由知識的輸出者轉變?yōu)閷W員自主學習的指導者。因此PBL 教學中教師的職責是越來越少地直接傳授知識，越來越多地激勵學員思考并自主學習知識[3]。

小組討論中，人數(shù)不宜過多，以保證每一位學員都能參與其中，作為學員發(fā)展的促進者，教師應該積極地旁觀；學員在自主觀察、討論時，教師要真實感受學員的所思所想，隨時掌握各種情況，考慮下一步如何指導學員的學習；教師要為學員營造寬松的討論環(huán)境，引導學員暢所欲言，肯定學員在任何一方面表現(xiàn)出來的才能，使學員思考更加積極、思維更加活躍。教師的表揚與肯定可以提高學習者的積極性，增強學習效果。在討論中要注意培養(yǎng)學員口頭表達觀點的能力、協(xié)作能力等。PBL 教學模式有促進學員自主學習能力的內在動力機制，且該過程存在“級聯(lián)效應”[4]。

PBL 教學理念同樣也適用于其他科室的教學，目前，兒科面對的是小患兒，屬于半啞言學科，PBL 教學是提高兒科學員綜合能力非常有效的一種教學方法。

4 思維導圖可視化工具

思維導圖運用圖文并重的技巧，把各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現(xiàn)出來，使主題關鍵詞與圖像、顏色等建立起記憶鏈接[5]。思維導圖充分運用左右腦的機能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，使抽象知識具體化、零碎知識系列化及復雜問題簡明化，引入思維導圖繪制方法進行分析總結，有利于學員將知識點串聯(lián)成網，由點及面，構建完整的知識體系，鍛煉全面、綜合、連貫的臨床思維能力[6]。教師介紹思維導圖相關知識，重點介紹繪制原則[7]，主要如下：（1）中心問題放中央；（2）次級問題放射狀、發(fā)散式結構排列，層次分明，分支線逐級變細；（3）表達分支內容時要找準關鍵詞，盡量準確簡練；（4）內容以立體形式呈現(xiàn)，易于理解和記憶；（5）發(fā)揮想象力，制作利于自己學習的思維導圖。利用思維導圖繪制可視化教學工具有利于培養(yǎng)學員知識點的歸納總結能力，相比傳統(tǒng)陳述式總結歸納，具有簡明直觀、記憶效果扎實的優(yōu)勢。

5 情景式教學

兒科住培學員不僅需要扎實的臨床診療能力，同時應注重與患兒及患兒家屬溝通能力的培養(yǎng)，PBL 可設定問題情境，由學員自編劇本，還原真實就診過程，互為角色扮演，增加學習主觀能動性。指導教師進一步針對PBL 情景教學中出現(xiàn)的問題進行指導及正確演示，加強學員臨床實戰(zhàn)能力，提高溝通能力，掌握溝通語言方式方法，多方位提高人文素質的培養(yǎng)。

6 結 論

教師要對學員學習過程中的每個環(huán)節(jié)進行反思、總結，看是否達到了預期的目標，學員在學習活動中的表現(xiàn)如何、收獲如何，同時反思在教學策略中的不足，提出改進方案，優(yōu)化流程，提高學員的參與度，使學員自我學習、綜合分析和思維創(chuàng)新能力得到大幅度提升。學員自主學習能力與PBL 教學之間存在雙向影響[8]。

住培目的是為了全面提高住院醫(yī)師的綜合素養(yǎng)。傳統(tǒng)教學重視醫(yī)學知識和技能的培養(yǎng)，常忽視人文素養(yǎng)等綜合能力培養(yǎng)，因此，改變傳統(tǒng)講授式的教學方法勢在必行。帶教老師和住培學員均須了解PBL 教學模式，通過實踐，不斷適應這種教學模式并熟悉流程，不斷提高教學信心和參與的積極性，最后將PBL教學理念拓展到住培的各種教學活動中。PBL 基于現(xiàn)實的臨床問題，通過思考，讓學員自己去分析問題、解決問題，通過訓練，逐步培養(yǎng)學員自主學習的習慣以提高學習能力。PBL 教學法的引入不僅可以傳授知識，而且可以讓學員學會獨立思考，具備自我更新知識的能力，從而獲得自主創(chuàng)新的科研能力[9-10]。

兒科學教學不同于成人學科，屬于半啞言學科，基于課本，提出問題，還原實戰(zhàn)，區(qū)別于傳統(tǒng)式陳述式教學，是PBL 教學理念改革的重要意義。不斷總結經驗，提高以問題為主導的PBL 教學水平，能更好地提高學員主動學習能力及歸納總結能力，更好地適應培養(yǎng)新型醫(yī)學人才的需要。