以目標為牽引，關注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓如何“干為先”對“‘干’是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的關鍵”一文的讀后感

王箏揚，阮恒超，耿曉北

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院內科，浙江 杭州 310016；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院科教科，浙江 杭州 310016；3.浙江大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310016）

筆者一直關注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）學員如何獲得臨床動手機會的問題，希望住培能夠真正達成“獨立行醫(yī)”的最終目標。這是畢業(yè)后醫(yī)學教育有別于醫(yī)學院校教育的根本，如果只是強調學員在臨床中“學知識”，而不是在臨床中真正地“干活”，那么畢業(yè)后醫(yī)學教育與院校教育的要求沒有太大區(qū)別。因此，筆者認真地閱讀了張文剛和姜眾兩位教授的文章“‘干’是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的關鍵”。讀后感受：兩位教授所提出的建議總體是正確，只是具體的方法有些還需要與中國教育實際情況相結合，如果我們要向這個目標努力，亟須做兩件事：（1）要在行業(yè)內做好醫(yī)（政）教（學）協(xié)同工作，明確住培學員的醫(yī)療職責權限設定及如何逐級開放與實施。（2）在畢業(yè)后醫(yī)學教育的頂層設計中作方向性指引，提出既合理又容易實施的教學工作與方法，能夠貼合臨床實際且有利于提高培訓效率。

經過對文章認真的研讀與討論，現(xiàn)對此文提出的3 方面主要建議進行分析并發(fā)表筆者的觀點，供大家參考。

1 通過基地的招生容量限制與加強協(xié)同單位的管理以保證學員足夠的工作負荷

1.1 文章提出兩點建議 （1）基地的招生容量核定須由行政部門一個口徑統(tǒng)一管理，提出容量“紅線”，任何類別的學員都應在容量內統(tǒng)一招錄管理。（2）目前超容量招錄的學員應想辦法放入醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行培訓。

1.2 筆者有以下看法

1.2.1 有必要進行國家基地再認定并重新測算容量及申報 住培制度啟動之初，很多國家級基地對于專業(yè)基地的容量申報，如何確定合理的容量認識不足，各省衛(wèi)健委對容量審核標準制定也缺乏經驗[1]，培訓容量申報普遍存在隨意性。但通過近幾年國家基地評估發(fā)現(xiàn)，各省之間對基地容量測算的管理存在較大差異，嚴重影響住培同質化。具體改進建議：（1）時間節(jié)點：2020年招錄工作啟動之前。（2）各省應該根據前3年試點期間的運行經驗重新申報培訓容量；同時撤銷招生規(guī)模小（小于50%）以及3年零招錄的專業(yè)基地。（3）應允許各省根據住培制度推進需要，進行新國家住培基地的申報。

1.2.2 按標準管理協(xié)同單位 應嚴格按照國家協(xié)同單位管理的“3 個有限，即有限專業(yè)、有限時間、有限內容”進行控制，主國家基地所擁有的專業(yè)基地，原則上應符合基地認定標準中的關鍵要求，不符合應自動停招、改進或申請撤銷，如情況屬實即給予紅牌撤銷；杜絕協(xié)同單位以主國家基地的名義獨立招生實施培訓的現(xiàn)象。

2 落實放手實踐，建立住培教學小組制度

2.1 文章提出兩點建議 （1）教學小組要有明確培訓架構，核心是：學員分級及分責。（2）架構建立后要有效運行，即采取分層分級輪轉以及以高（年資學員）帶低（年資學員）培訓模式。

2.2 筆者有以下看法

2.2.1 對于教學小組的定義國內的實際理解有很大差異 目前普遍的做法是：建立的教學小組針對住培師資開展教學工作，如在一個專業(yè)基地內包含各種課程設計與實施的教學小組、考核教學小組等。這些教學小組，通過小組形式進行教學管理、研究與改進，并非文章中所提出的以不同層級住培學員為主體的臨床培養(yǎng)構架，概念差距較大。

2.2.2 文章中倡導的教學小組在國內實踐有挑戰(zhàn) 挑戰(zhàn)的原因是這方面需要醫(yī)療管理體制的突破，需要醫(yī)務部門的支持。國內的住培學員在醫(yī)療小組中進行臨床培訓時能獲得動手實干的機會以及獨立開展工作的職責，各醫(yī)療小組實際上是依據醫(yī)務部門的規(guī)定開展工作，尤其是輪轉科室的醫(yī)療排班對住培學員進行相互組合，并不是完全由住培管理部門所決定。如何讓醫(yī)療小組真正與教學小組相結合，工作與培訓相兼容，這是基地內部醫(yī)（政）教（學）協(xié)同的實質性突破，目前尚有挑戰(zhàn)。但是，我們可以做方向性的指引，這點在評估指標的要求上并沒有明確規(guī)定，對于如何逐級開放住培學員醫(yī)療權限，只有“3.3.2 同等施教（2分，非核心指標）”中有一定概念上的體現(xiàn)[2]，必須要在醫(yī)院臨床醫(yī)師權限管理制度上進行修訂，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中配合體現(xiàn)。據了解，很多的培訓基地在住培教學的醫(yī)療管理上不規(guī)范，一年級住院醫(yī)師沒有獨立書寫醫(yī)療文書的系統(tǒng)賬號，而使用帶教老師的賬號直接書寫病歷，導致評估檢查無法了解學員的相關信息。對于注冊在醫(yī)院的住院醫(yī)師大多也沒有相應的醫(yī)療權限，始終處于“學生狀態(tài)”。所以“醫(yī)療權限如果還沒有完全放開，就無法落實臨床責任的問題”。事實上，筆者發(fā)現(xiàn)很多住院醫(yī)師培訓結業(yè)回到自己醫(yī)院或科室，才會有機會承擔高年資住院醫(yī)師的責任，有時甚至不論學員之前的能力如何，科室就把工作分配給他們，這就是工作權限賦予的問題，也就意味著，學員到了第4年（培訓結業(yè)后1年）才開始承擔文中講的第2年的責任。國內很多基地的認識是：接受培訓時就是學生，不能給予更多的工作權限，這也是文章中認為我國住培培訓成效滯后的根源之一。所以，如何改變整個培訓系統(tǒng)的狀態(tài)，為臨床教師提供循序漸進可操作的分層培訓方法是一方面；另一方面就學員工作權限與責任的賦予與醫(yī)務部門協(xié)商，形成基于培訓方法的制度，才能收到一些實質性的成效。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不僅要通過培訓改變學員的心態(tài)，更重要的是還需要改變臨床教師及培訓基地管理層面的心態(tài)。

2.2.3 目前國內很多分層遞進輪轉實際是分次輪轉 文中所提倡的單科一月一輪轉的分層遞進模式，需要建立在住院醫(yī)師教學小組制度基礎上，而目前國內專業(yè)基地的輪轉大多沒有建立真正的教學小組。因此，實際上即便是分層遞進的輪轉計劃也只是“分次”輪轉未體現(xiàn)能力遞進，這與實際的分層培訓目標要求差距較大。先建立真正意義上的教學小組制度再倡導分層遞進輪轉制度是關鍵。所以現(xiàn)在評估指標中強調輪轉計劃分層遞進，需要強調在教學小組建立的基礎上實施。而事先制定并明確不同年級住院醫(yī)師的基本工作細則，可能是實現(xiàn)分層遞進輪轉中不同年資學員組合成教學小組的有效方法。

3 關于查房制度在住培教學中的作用

3.1 文章提出3 點建議 （1）工作查房與教學查房不能截然分開。（2）建立住院醫(yī)師預查房制度，以住院醫(yī)師為中心開展教學。（3）敘述了適合住培教學的多種方式方法和原則：要體現(xiàn)與院校教育不同。

3.2 筆者有以下看法

3.2.1 應該重視教學查房 住培制度作為一項新的事業(yè)，各基地師資的教學能力和水平參差不齊，在制度起步階段重視并強調教學查房，希望通過教學查房這種集中式教學活動的平臺，鍛煉并培訓住培師資的帶教能力，規(guī)范教學基本功[3]。與此同時，也應注意到住培過程中更多的是需要臨場發(fā)揮的床旁教學。因此，文章提出的工作查房與教學查房不能截然分開的觀點是合理的。工作查房過程中進行教學會更貼近臨床，更靈活地鍛煉住培學員的臨床能力，工作查房雖然沒有教學查房這樣強調集中教學，但也通過很多引導式教學，提高學員學習主動性，更具有實用性，不可忽視，也不可厚此薄彼[4]。

3.2.2 從住培學員預查房制度入手突破培訓效果 運用預查房制度，可以在較少影響現(xiàn)有醫(yī)療運行機制前提下，最大化的發(fā)揮住培學員的自主學習積極性，并讓學員從承擔收集病情信息的基本職責起，根據觀察結果，逐步提高臨床能力要求（判斷、決策、操作等）。發(fā)揮分層遞進的住培教學功能：可讓高年資學員帶領低年資學員查房，促進低年資學員先思考，最后與高年資學員或老師一起決策[5]，過程中既改變學員被動工作的心態(tài)，也改變老師應該作為監(jiān)督者、引導者與學習促進者的角色與心態(tài)，讓基于教學小組的培訓能真正落地。

3.2.3 關于培養(yǎng)學員“獨立能力”過程中如何“放手”的問題 在住培教學中，應以保障醫(yī)療安全為前提。如何放手讓住培學員“干活”需要一定臨床教學的技巧與規(guī)范，基礎是臨床教師要掌握學員“能干”的依據。而獲得依據的過程就需要為學員“從簡到難”逐漸加碼安排工作職責，并觀察工作效果，隨后再做出下一步“放手”決定。事實上，目前國際勝任力醫(yī)學教育中頗為新穎的“置信專業(yè)行為（Entrustable Professional Activities，EPA）”，大致的原理也是如此[6]，所以臨床帶教中對住院醫(yī)師崗位勝任力評估顯得尤為重要。而“直接觀察”是重要的教學與評估方法，是衡量學員崗位勝任力最直觀的依據，應鼓勵臨床教師們有意識地去這樣做。

在我國推進住培制度過程中，倡導學員“干為先”是非常正確的理念與導向，亟須推行。但怎樣才能在現(xiàn)有臨床教學條件下，保障“干為先”既能順利實施，又不出現(xiàn)醫(yī)療安全問題，是一個需多部門聯(lián)合思考與探索的問題。在充分評估學員崗位勝任力前提下，賦予學員一定的醫(yī)療權限，利用合適的教學與評估方法，推行教學小組模式，分層分級，職責明確，在“學中干”，在“干中學”，醫(yī)教持續(xù)協(xié)同，才能為2030 健康中國培養(yǎng)和儲備合格的初級醫(yī)學人才。

讀 者·作 者·編 者

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