超聲在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)展

吳隘紅，黃曉玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016)

血液透析(hemodialysis, HD)是終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)患者腎臟替代治療的主要方法之一[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(internal arteriovenous fistula, AVF)是國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟疾病結(jié)局質(zhì)量倡議(national kidney foundatione kidney disease outcomes quality initiative, NKF-KDOQI)推薦的首選HD通路[1-3]，但在建立及透析過(guò)程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如AVF成熟障礙、內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等。早期發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥并適當(dāng)干預(yù)以保持通路暢通，對(duì)改善ESRD患者預(yù)后至關(guān)重要。本文就超聲在AVF并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)及治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 評(píng)估及輔助AVF成熟

1.1 術(shù)前血管條件評(píng)估 近年來(lái)，ESRD臨床發(fā)病率增高，臨床對(duì)HD的需求日益增長(zhǎng)[1]。AVF是HD的首選通路[4-6]，但ESRD患者血管條件差，且常合并其他血管性病變及糖尿病等慢性疾病，易致AVF建立失敗，降低AVF成熟率，且易出現(xiàn)AVF狹窄及血栓形成等并發(fā)癥[1,2,6-7]，患者病死率高[1-2,8]。術(shù)前評(píng)估動(dòng)靜脈整體情況，對(duì)明確患者是否適合造瘺、選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)瘺位置及評(píng)估內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[9-10]。Hossain等[9]在建立AVF前對(duì)ESRD患者分別采用單純物理方法(物理組，n=250)及超聲(超聲組，n=66)評(píng)估血管情況，結(jié)果顯示物理組AVF失敗率、新通路需求率及內(nèi)瘺放棄率均高于超聲組，且物理組內(nèi)瘺失功危險(xiǎn)度是超聲組的3.65倍，提示術(shù)前超聲檢查有助于建立AVF。Alfano等[5]提出建立AVF的理想靜脈距皮深度為<6 mm，動(dòng)脈內(nèi)徑≥2 mm，需使用止血帶的靜脈直徑≥2.5 mm。Murphy等[10]報(bào)道，對(duì)內(nèi)徑1.6～2.6 mm的靜脈適合建立AVF。焦榮紅等[11]觀察60例ESRD患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前以頭靜脈內(nèi)徑≥1.8 mm、橈動(dòng)脈內(nèi)徑≥1.6 mm及收縮期最大流速≥30 cm/s為動(dòng)靜脈篩選標(biāo)準(zhǔn)，AVF成功率為90.90%。薄華穎等[12]對(duì)78例ESRD患者行AVF手術(shù)，血管篩選標(biāo)準(zhǔn)為靜脈直徑≥2.5 mm、動(dòng)脈直徑≥2 mm、收縮期平均流速≥20 cm/s，內(nèi)瘺建立成功率為94.90%。綜上，術(shù)前超聲檢查可在一定程度上保證AVF的有效建立，但AVF術(shù)前動(dòng)靜脈的篩選標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。

1.2 早期發(fā)現(xiàn)AVF成熟障礙 AVF成熟障礙率通常為30.00%～60.00%[1,2,13]。對(duì)于接受AVF手術(shù)的ESRD患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)AVF成熟障礙，對(duì)促進(jìn)AVF成熟至關(guān)重要。AVF成熟障礙主要由血管內(nèi)膜增生引起，血流量是AVF成熟的重要影響因素[2]。利用超聲可從解剖和血流動(dòng)力學(xué)等方面評(píng)估AVF成熟情況，以早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增生等引起的AVF成熟障礙[9-10]。超聲判定AVF成熟的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6周內(nèi)肱動(dòng)脈血流≥600 ml/min、靜脈表皮距離≤6 mm及瘺口直徑>6 mm[1]；排除其他原因，當(dāng)上述3個(gè)指標(biāo)中的任意1個(gè)在AVF建立3個(gè)月后仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即認(rèn)為成熟障礙[1]。對(duì)臨床物理檢查發(fā)現(xiàn)異常的AVF進(jìn)行超聲檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)AVF成熟障礙。

1.3 輔助AVF成熟 臨床解決AVF成熟障礙的方法主要有支架植入術(shù)、取栓、靜脈分支結(jié)扎、靜脈表淺化和搭橋手術(shù)等[1,3]，但成功率均較低[3]。為促進(jìn)AVF成熟、縮短成熟時(shí)間并減少留置導(dǎo)管數(shù)量，Chawla等[3]在AVF術(shù)中、術(shù)后分別行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)(percutaneous transluminal balloon angioplasty， PTA)，即在造瘺時(shí)行PTA以擴(kuò)張小靜脈，然后在流入道、插管可用段和某些流出道狹窄處給予超聲引導(dǎo)下球囊輔助成熟(balloon angioplasty maturation， BAM)[3]。Rizvi等[8]發(fā)現(xiàn)BAM可縮短上臂AVF成熟時(shí)間而增加前臂AVF成熟時(shí)間。Tham等[14]對(duì)105例AVF成熟障礙患者行PTA，技術(shù)成功率達(dá)95.20%，臨床成功率為76.20%，術(shù)后第3、6及12個(gè)月時(shí)一期通暢率分別為83.00%、45.00%及28.00%，二期通暢率分別為90.00%、79.00%及70.00%。Pirozzi等[15]對(duì)18例前臂遠(yuǎn)端AVF動(dòng)脈狹窄相關(guān)成熟障礙患者行經(jīng)肱動(dòng)脈入路PTA，術(shù)后12個(gè)月一期和二期通暢率分別為(84.00±7.30)%和(92.00±9.20)%。上述結(jié)果提示BAM是治療AVF成熟障礙的有效手段。但有學(xué)者[13]提出給予BAM處理的AVF可能需要更頻繁的干預(yù)措施，才能維持其通暢性，且與自發(fā)成熟AVF相比，其長(zhǎng)期通暢性可能下降；而Park等[13]的研究結(jié)果則顯示BAM可以確保AVF成熟，同時(shí)不影響其長(zhǎng)期通暢性。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及介入治療

2.1 早期發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥 AVF失功主要指AVF狹窄或血栓形成，是HD常見(jiàn)并發(fā)癥。物理檢查顯示AVF震顫消失或微弱、透析中出血過(guò)多、成熟欠佳、靜脈壓高、血流量差和/或循環(huán)血量增加時(shí)，均需考慮AVF失功[16]。超聲可通過(guò)二維聲像圖及血流動(dòng)力學(xué)方面綜合評(píng)估AVF失功[10]，為臨床選擇合適的治療方案提供影像學(xué)信息[17]。超聲診斷AVF狹窄或血栓形成的常用指標(biāo)為收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)，PSV≥500 cm/s[16]或收縮期峰值血流速度比(即狹窄處PSV和狹窄近心端正常管腔PSV的比值)≥2[18]提示AVF狹窄≥50.00%；而當(dāng)阻力指數(shù)(resistance index， RI)>0.50時(shí)，需高度警惕AVF狹窄或血栓形成[19]。此外，部分AVF患者術(shù)后可形成假性動(dòng)脈瘤，超聲可見(jiàn)與AVF相交通的團(tuán)塊狀液體，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)、團(tuán)狀異?；芈?，呈旋渦狀彩色血流，并可于瘤口探及典型雙向血流頻譜。

2.2 常見(jiàn)并發(fā)癥的介入治療

2.2.1 AVF狹窄 手術(shù)及血管內(nèi)介入是AVF狹窄的主要治療方法。研究[2,20]表明血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，可減少外科干預(yù)，延長(zhǎng)AVF壽命，保護(hù)患者有限的血管資源。目前常用的AVF狹窄血管內(nèi)介入治療方法主要為超聲引導(dǎo)下PTA及支架植入術(shù)。既往多在透視引導(dǎo)下進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。與之相比，超聲引導(dǎo)具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無(wú)輻射以及無(wú)需對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究[7,21]表明，超聲引導(dǎo)下血管內(nèi)介入治療AVF狹窄安全有效。

直接順行或逆行穿刺內(nèi)瘺是干預(yù)HD通路失功的傳統(tǒng)方法。Le等[22]經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療50例AVF失功，技術(shù)成功率達(dá)88.00%，并發(fā)癥發(fā)生率僅1.80%，且術(shù)后1、6及12個(gè)月時(shí)AVF通暢率分別為88.50%、84.20%及83.00%。既往治療AVF狹窄的一線方法為采用無(wú)藥物涂層球囊進(jìn)行PTA，但再狹窄率及再介入率均高。近年來(lái)，藥物涂層球囊(drug-coated balloons， DCBs)逐漸應(yīng)用于治療AVF狹窄[4]。Kitrou等[23]采用DCBs治療20例AVF狹窄，治療后6個(gè)月一期通暢率為72.20%，中位通暢時(shí)間為260天。目前關(guān)于DCBs與普通球囊治療AVF狹窄效果的優(yōu)劣尚無(wú)定論[4]。Malka等[24]報(bào)道，對(duì)于AVF狹窄可反復(fù)行超聲引導(dǎo)下PTA干預(yù)，在反復(fù)接受52次PTA治療的AVF失功患者的技術(shù)成功率高達(dá)97.00%，但一期通暢率依然較低(術(shù)后1、5年分別為32.00%和26.00%)。雖然超聲引導(dǎo)下PTA在某些情況下可改善AVF狹窄瘺道的通暢性和功能，但其對(duì)于頑固性或復(fù)發(fā)性狹窄等病變?nèi)苑亲罴阎委煼椒╗1]。既往研究[1,25]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)治療AVF狹窄可獲得較PTA治療更高的通暢率，但有關(guān)支架植入術(shù)治療AVF狹窄的報(bào)道較少，且支架費(fèi)用高，術(shù)后再狹窄率高，穿刺空間小，易被擠壓塌陷，故目前AVF局部狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法仍為PTA[1]。

2.2.2 血栓形成 AVF血栓形成的治療方法主要包括藥物溶栓、機(jī)械取栓、血栓抽吸、切開(kāi)取栓和內(nèi)瘺重建[26]。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下尿激酶溶栓、Forgarty導(dǎo)管球囊取栓、血栓抽吸、PTA等技術(shù)逐漸應(yīng)用于治療AVF血栓形成。尿激酶直接溶栓對(duì)機(jī)體損傷小、成功率高且操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用廣泛[27]。超聲引導(dǎo)下尿激酶溶栓可提高溶栓成功率、避免重復(fù)穿刺、縮短穿刺溶栓時(shí)間、減少并發(fā)癥，且有一定的碎栓作用，能更簡(jiǎn)便、更快速地再通AVF，有利于盡早恢復(fù)正常血流[28-29]；但AVF失功多見(jiàn)于在AVF部分狹窄基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成的患者，單純?nèi)芩ㄐЧ芳裑28]。Aurshina等[26]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下PTA治療急性閉塞AVF安全、有效。Hegab等[30]對(duì)14例血栓形成72 h內(nèi)的病例分別行血栓切除術(shù)(切除組，n=6)和血栓抽吸(抽吸組，n=8)治療，2組手術(shù)成功率及術(shù)后第1、3個(gè)月血管通暢率相當(dāng)，但抽吸組術(shù)后第6、12個(gè)月血管通暢率更高。超聲引導(dǎo)下介入治療可在去除血栓的同時(shí)擴(kuò)張狹窄段，與外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但目前相關(guān)研究及病例數(shù)尚少[28-29]。

2.2.3 假性動(dòng)脈瘤 Hu等[1]提出支架可用于治療血管內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，但傳統(tǒng)覆膜支架植入術(shù)價(jià)格昂貴。目前關(guān)于AVF假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療僅有少量文獻(xiàn)[1]報(bào)道，對(duì)血管內(nèi)治療假性動(dòng)脈瘤的詳細(xì)過(guò)程亦未作具體描述。我科曾對(duì)1例頭靜脈閉塞、肱動(dòng)脈直穿后假性動(dòng)脈瘤形成患者行超聲引導(dǎo)下球囊封堵術(shù)，預(yù)后良好。

綜上所述，超聲可用于術(shù)前評(píng)估ESRD患者動(dòng)靜脈整體情況，且可早期發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥，為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的影像學(xué)信息。合理利用超聲檢查有利于改善ESRD患者預(yù)后。