傳染病醫(yī)院戰(zhàn)略管理實踐與思考

張艷 李文堅 顏瀟 陸人杰

戰(zhàn)略管理最早在20世紀(jì)50年代提出，60、70年代廣為流行，最初主要運用于企業(yè)，隨后滲透到各個領(lǐng)域[1]。鑒于戰(zhàn)略管理在各行業(yè)發(fā)展中的重要性和有效性，醫(yī)院也逐漸在制定發(fā)展規(guī)劃時導(dǎo)入了戰(zhàn)略管理[2]。醫(yī)院戰(zhàn)略是醫(yī)院根據(jù)其外部環(huán)境及內(nèi)部資源和能力的狀況，為求得醫(yī)院生存和長期穩(wěn)定的發(fā)展，為不斷地獲得新的競爭優(yōu)勢，對醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、達(dá)到目標(biāo)的途徑和手段的總體謀劃。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院之間的競爭日趨激烈，對醫(yī)院進(jìn)行有效的戰(zhàn)略管理顯得尤為重要，并直接影響到醫(yī)院經(jīng)營、發(fā)展的成敗。本文對我院2013年～2017年戰(zhàn)略管理實踐進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的建議與措施。

1 戰(zhàn)略定位

我院作為一所市級傳染病醫(yī)院，自2013年起，對醫(yī)院的外部環(huán)境和內(nèi)部情形進(jìn)行全面剖析，分析醫(yī)院存在的機(jī)會和風(fēng)險，認(rèn)清醫(yī)院現(xiàn)有的優(yōu)勢、劣勢，從而明確醫(yī)院5年的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，即“做精做強(qiáng)?？?，大力發(fā)展綜合，建設(shè)具有顯著?？铺厣默F(xiàn)代化綜合醫(yī)院” ，以“強(qiáng)基礎(chǔ)、調(diào)結(jié)構(gòu)、保增長、樹信心、育文化、建品牌、求發(fā)展”為工作思路，在醫(yī)療、財務(wù)、人才等方面采取了行之有效的管理。

1.1 外部環(huán)境

隨著社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展以及人民生活水平的日益提高，疾病預(yù)防控制工作得到了加強(qiáng)，傳染病疫苗的有效接種，使傳統(tǒng)傳染病發(fā)病率逐年減少，而病源的減少，限制了傳染病醫(yī)院的發(fā)展。

1.1.1 地區(qū)和行業(yè)特點：我院是本市唯一的一所三級傳染病醫(yī)院，承擔(dān)著區(qū)域傳染病疾病診療和公共衛(wèi)生應(yīng)急的救治任務(wù)。進(jìn)入21世紀(jì)，傳染病病人減少，使醫(yī)院發(fā)展逐步困難，醫(yī)院開始謀求向綜合轉(zhuǎn)型，但傳染病醫(yī)院的帽子使得病人不愿意、不相信醫(yī)院的綜合診治能力。2003年“非典”時期，醫(yī)院騰空所有綜合病房作為“非典”定點收治病房，全力保障全市的公共衛(wèi)生安全，確保了全市零死亡；“非典”后政府各項補(bǔ)助、保障未能及時到位，醫(yī)院承擔(dān)了大部分“非典”期間醫(yī)療費用，加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)；而非典也加深了老百姓對傳染病醫(yī)院的印象，后續(xù)的綜合學(xué)科發(fā)展更加舉步維艱。

1.1.2 疾病譜演進(jìn)和政策變動：“非典”后，傳統(tǒng)傳染病減少的同時，禽流感、甲型H1N1等突發(fā)新發(fā)傳染病不斷涌現(xiàn)，艾滋病、結(jié)核病等特殊傳染病明顯增多，傳染病醫(yī)院的公共衛(wèi)生屬性使其處于不可替代的位置。對醫(yī)院發(fā)展有利的變化是，隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頻發(fā)，政府相較以前更加重視公共衛(wèi)生能力的保障。

1.2 內(nèi)部環(huán)境

1.2.1 組織架構(gòu)和人力資源：醫(yī)院常年以收治傳染病為主，病種單一，人員結(jié)構(gòu)簡單；“非典”以后，醫(yī)院努力發(fā)展綜合學(xué)科以支撐公共衛(wèi)生職能，引進(jìn)和培養(yǎng)了一批綜合學(xué)科人才，新設(shè)置了心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科等綜合科室，但受到傳染病醫(yī)院的影響，規(guī)模和業(yè)務(wù)量較小，但麻雀雖小，五臟俱全，每個科室和病區(qū)均配備整套醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致人員冗雜、人浮于事、效率低下。2010年，服從上級行政命令，一家區(qū)級?？漆t(yī)院完成建制整體劃入，其眼科、五官科具有一定基礎(chǔ)和口碑，但同時也增加了大量的退休職工和無效人力成本。

1.2.2 醫(yī)院的財務(wù)運行狀況：由于2009年醫(yī)院貸款新建門診病房綜合樓，加上區(qū)級醫(yī)院整合后人員在社保、醫(yī)保費用上的增加等，至2013年初，醫(yī)院收支差額達(dá)到-7 198萬元，負(fù)債5.3億元，醫(yī)院運行陷入困境。

2 戰(zhàn)略工具

2.1 以PDCA循環(huán)原理為基礎(chǔ)的管理戰(zhàn)略

PDCA循環(huán)是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[3]。2013年，我院開始引入品管圈管理工具，并在醫(yī)院全面推廣。品管圈的運轉(zhuǎn)，就是管理到改善，再到管理、再到改善，循環(huán)往復(fù)、持續(xù)改進(jìn)的過程，即為PDCA循環(huán)。醫(yī)院每年組織院、科兩級品管圈比賽，全院自發(fā)組織了幾十個大大小小的QC小組，涉及臨床、醫(yī)技、行政、后勤方方面面的工作。通過品管圈的開展，把以往醫(yī)院管理中的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)化成科學(xué)管理，把粗放化管理轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理，從而成為推動醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的創(chuàng)新工具。

2.2 以全面預(yù)算管理為核心的財務(wù)戰(zhàn)略

傳統(tǒng)的粗放式管理已經(jīng)不能維持醫(yī)院的正常運行，2013年，醫(yī)院率先在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展全面預(yù)算管理試點。

2.2.1 目的：實行全面預(yù)算管理就是要提高資金使用效益成本、核算效益分析、強(qiáng)化成本控制、抓資金運行管理，從而改善醫(yī)院運營效益。

2.2.2 主要做法：一是建立三級預(yù)算體系，以“預(yù)算歸口管理、限額下達(dá)控制、三級目標(biāo)統(tǒng)一”為原則，自下而上分為科室預(yù)算、歸口預(yù)算和醫(yī)院總預(yù)算，以財務(wù)預(yù)算為主線，將所有部門、科室收支都納入醫(yī)院預(yù)算管理。二是編制預(yù)算程序，通過“上下結(jié)合，分級編制，逐級匯總”的程序分解、下達(dá)和執(zhí)行預(yù)算方案。三是科學(xué)分置預(yù)算的內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)院的實際情況，我們分為醫(yī)療計劃、事業(yè)計劃、業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算5個部分。四是以成本效益為中心，實現(xiàn)事前、事中、事后控制策略。五是通過總預(yù)算目標(biāo)的確定，做好全面預(yù)算的目標(biāo)分解。六是做好預(yù)算的執(zhí)行、分析和考評。

2.2.3 初步成效：通過全面預(yù)算管理體系的建立和持續(xù)優(yōu)化，已初步建立起具有明確目標(biāo)、完善制度、組織保障的閉環(huán)管理體系，從而推動醫(yī)院管理能力得以體現(xiàn)，風(fēng)險防控能力增強(qiáng)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步增長。我院的全面預(yù)算成功經(jīng)驗已在全市衛(wèi)生系統(tǒng)推廣，預(yù)計2019年起全市衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面實行預(yù)算管理。

2.3 以強(qiáng)化隊伍建設(shè)為抓手的人力資源戰(zhàn)略

習(xí)總書記強(qiáng)調(diào)，“人才是第一資源[4]”。我院由于其傳染病醫(yī)院的特殊性，整體規(guī)模無法與大型醫(yī)院相比，產(chǎn)出低、效益低、政府補(bǔ)償少，年輕醫(yī)生自感職業(yè)發(fā)展迷茫、工作壓力較大，醫(yī)院發(fā)展人才梯隊建設(shè)面臨難題[5]，在人力資源開發(fā)方面，采取“引育并舉”。在現(xiàn)有人員的情況下，控制普通員工增長規(guī)模，但引進(jìn)高端人才和優(yōu)秀人才的力度不減。在人才結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面，采取“溫和療法”。5年來，通過自然減員、進(jìn)有用之人的方法逐步改善人才結(jié)構(gòu)。醫(yī)院目前在職職工1 058名，自然減員72名，為醫(yī)院節(jié)約人力成本1 000余萬元。優(yōu)勢學(xué)科人員結(jié)構(gòu)改善明顯，職稱配比日趨合理，醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不斷提高。在人才合理使用方面，采用“強(qiáng)基托優(yōu)”。 醫(yī)院45歲以下醫(yī)護(hù)人員全員考核三基，每月通報成績，獎優(yōu)罰差；全員培訓(xùn)急救知識，提高急救能力。醫(yī)療組長、護(hù)理責(zé)任組長自愿競聘上崗，任務(wù)明確，嚴(yán)格考核，每2年1個考核周期，不合格自動淘汰，淘汰率不低于20%。推進(jìn)定編定崗工作，做到“以事定崗，以崗定編”。

2.4 以特色專科專病為重點的醫(yī)療戰(zhàn)略

5年來，醫(yī)院在保障臨床公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性開展特色?？茖２〗ㄔO(shè)，通過“以病帶科，以科帶院”的方針，?？茖２〗ㄔO(shè)發(fā)展有聲有色。一是傳統(tǒng)?？朴袀鞒校绺窝卓?、肺結(jié)核科，轉(zhuǎn)型升級打造的脂肪肝中心、肝癌多學(xué)科協(xié)作診療（Malti-Disciplinary Team, MDT）團(tuán)隊已見成效；二是區(qū)域優(yōu)勢?？朴谢盍Γ缪劭?、耳鼻咽喉科，在專病的差別化競爭和疑難雜癥的診斷治療上位于全市前列；三是優(yōu)先發(fā)展與公衛(wèi)疾病救治相關(guān)聯(lián)的?？?，如重癥醫(yī)學(xué)、呼吸科等；四是多學(xué)科合作趨勢化、常態(tài)化，如感染性神經(jīng)疾病、肺外結(jié)核等。

2.5 以打造醫(yī)院品牌為亮點的營銷戰(zhàn)略

醫(yī)院立足于公益性定位，積極實施公益惠民策略，推進(jìn)專病的建設(shè)和百姓的需求相契合。主要做法包括：一是開展主題日的宣傳，“愛肝日”“愛眼日”“愛耳日”等主題日開展特色宣傳，上下聯(lián)動做好文化宣傳[6]；二是開展“一科一特色”的健康教育，線上線下打造健康文化[7]；三是向市民宣傳健康知識，普及健康常識；四是為城市大型活動提供醫(yī)療保障，為貧困市民設(shè)立醫(yī)療基金，免費為患者開展白內(nèi)障手術(shù)等。

3 戰(zhàn)略管理成效

3.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)穩(wěn)步增長

全院門急診總量呈逐年上升趨勢，5年增長率達(dá)25.6%，其中，耳鼻咽喉科門急診量5年增長率高達(dá)92.5%，眼科為23.0%，肝病科保持穩(wěn)定。出院患者數(shù)5年增長率28.2%，特色科室眼科、耳鼻咽喉科增長明顯，分別達(dá)到54.3%和110.2%，加上略有增長的肝病科，三大科室出院人數(shù)占全院總量的一半。全院手術(shù)人次5年增長率為42.4%，其中眼科、耳鼻咽喉科手術(shù)人次均有大幅增長，增長率分別達(dá)到66.6%與150.1%，兩個科室總量占全院總量的七成。

3.2 醫(yī)療效率逐步提升

在床位使用率保持基本穩(wěn)定的情況下，平均住院日逐年下降，由2013年的15.0天下降到2017年的11.4天。藥占比由2013年的60.2%下降到2017年的49.3%，下降了18.1%，各重點科室藥占比均有明顯下降。醫(yī)療增加值5年增長率63.9%，最高科室五官科增長213.0%；人均醫(yī)療增加值5年增長率75.0%，醫(yī)院可用收入增多，收入結(jié)構(gòu)更趨合理。

3.3 人員結(jié)構(gòu)明顯改善

通過自然減員，引進(jìn)有用之人的方法逐步改善人才結(jié)構(gòu)，醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷層次明顯提高，全院醫(yī)藥衛(wèi)計人員碩士以上學(xué)歷占比由2013年的近10%，提高到2017年的14%，高級職稱占比由2013年的15%提升到2017年27%，醫(yī)院在職職工減少比例近7%，5年來沒有增加1名行政、后勤崗位人員，通過內(nèi)部消化、統(tǒng)籌分配人員，為醫(yī)院節(jié)約了大量人力成本。

3.4 患者負(fù)擔(dān)有效減輕

住院均次費用不增反減，年均增長率為-1.2%，增幅低于城鄉(xiāng)居民可支配收入的增幅。通過開展日間門診、單病種付費等路徑方法，有效降低患者醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保支出。

4 戰(zhàn)略管理的思考

醫(yī)院戰(zhàn)略管理是一項龐大而繁雜的系統(tǒng)工程，通過5年的實踐，我們有一些經(jīng)驗和思考，與大家分享探討。

4.1 正確把握戰(zhàn)略管理的全過程

首先，制定醫(yī)院戰(zhàn)略前，要知己知彼。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要深入認(rèn)真的研究戰(zhàn)略的理論和方法，正確分析和研判內(nèi)外環(huán)境。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。醫(yī)院要結(jié)合自身的實際情況，有的放矢、精準(zhǔn)發(fā)力，制定出切實可行的有指導(dǎo)意義的戰(zhàn)略，確保獲得并保持其核心競爭優(yōu)勢。

其次，執(zhí)行戰(zhàn)略過程中，要堅持到底。醫(yī)院戰(zhàn)略管理是一個動態(tài)的過程[8]，基于醫(yī)院戰(zhàn)略的長遠(yuǎn)性，過程必定是曲折的，難免會有一些戰(zhàn)術(shù)、政策在執(zhí)行過程中受阻，甚至是夭折，但是只要方向正確，戰(zhàn)略制定者和執(zhí)行者必須秉持咬定青山不放松的韌勁、持之以恒不放棄的毅力，經(jīng)過一定時期的努力，最終會實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

最后，戰(zhàn)略調(diào)控時，要張弛有度。醫(yī)院經(jīng)過5年的戰(zhàn)略管理，各方面工作取得了長足的進(jìn)步，但也出現(xiàn)一些新情況、新問題，需要在下個5年開始之初進(jìn)行修訂和調(diào)控，但修訂的尺度和分寸要把握，確保醫(yī)院長期穩(wěn)定的發(fā)展大局。

4.2 正確把握傳染病醫(yī)院的轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略

隨著中國疾病譜的重大變化，傳統(tǒng)傳染病的發(fā)病率大幅下降，威脅人類健康的主要疾病轉(zhuǎn)為慢性病。大部分以傳統(tǒng)傳染病為主的專科醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入瓶頸期，有的甚至瀕臨經(jīng)營困境的局面，倒逼傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展求出路。某市級傳染病醫(yī)院也和大多數(shù)醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程相似，所以5年前通過重新戰(zhàn)略定位，確定了建立有顯著?？铺厣默F(xiàn)代化綜合醫(yī)院的目標(biāo)，5年后證明了戰(zhàn)略定位的正確性。未來10年傳染病醫(yī)院的發(fā)展該何去何從？新時期的傳染病醫(yī)院會弱化還是增強(qiáng)？我們認(rèn)為，傳染病醫(yī)院有其區(qū)別于其他醫(yī)院最大的不同，就在于真正的公益性。傳統(tǒng)傳染病發(fā)病數(shù)量在減少但還不會消失，新發(fā)傳染病，如艾滋病等明顯增多，突發(fā)公共衛(wèi)生事件更是層出不窮，注定了傳染病醫(yī)院不但不能被取消，且力量要加強(qiáng)，未來要進(jìn)一步提升傳染病學(xué)科的品牌優(yōu)勢，加強(qiáng)綜合學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化特色?？频挠绊懥Α榇?，我們提出了地市級傳染病醫(yī)院的發(fā)展模式“1+1+X”。第一個“1”指傳染病醫(yī)院的主責(zé)主業(yè)，必須承擔(dān)起本地區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的醫(yī)療救治工作，體現(xiàn)醫(yī)院的社會責(zé)任和政府的公共衛(wèi)生職能，全力保障人民群眾身體健康。醫(yī)院要以感染科為基礎(chǔ)科室、重點部門，采取“平戰(zhàn)結(jié)合”的方法，平時以收治非傳染性感染疾病為主，同時加強(qiáng)傳承學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，保持年輕一代醫(yī)護(hù)人員對傳統(tǒng)傳染病的掌控和治療能力；加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的救治能力和水平，時刻保持隊伍的戰(zhàn)斗力，遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大疫情時，迅速整編成為一支“拉得出、能戰(zhàn)斗”的公共衛(wèi)生應(yīng)急隊。第二個“1”指支撐公共衛(wèi)生應(yīng)急能力的綜合科室發(fā)展，“非典”、“H1N1甲流”等一次次突發(fā)公共衛(wèi)生事件證明，僅有一支應(yīng)急隊伍是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了提高應(yīng)急救治能力，必須有強(qiáng)大的重癥醫(yī)學(xué)科、婦科等綜合科室的支撐和幫助，才能確保公共衛(wèi)生應(yīng)急綜合保障能力?！癤”是最難的，但也是最重要的，傳染病醫(yī)院僅靠承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能難以維系自身的運行。現(xiàn)在大部分傳染病醫(yī)院發(fā)展走向下坡路的事實已經(jīng)證明了這一點，所以必須依靠其他特色科室求突破，特色科室不是領(lǐng)導(dǎo)拍腦袋決定的，每家醫(yī)院都要找到與其自身發(fā)展相匹配的特色?？茖２。瑥亩鴪詻Q做優(yōu)做強(qiáng)。例如，我院由于合并的區(qū)級醫(yī)院是一所有眼科和耳鼻咽喉科基礎(chǔ)的?？漆t(yī)院，近年來隨著人民生活水平的提高，對生活質(zhì)量要求也隨之提高，看得見、聽得清已不再是年輕人的權(quán)利，醫(yī)院抓住機(jī)遇，大力扶持兩大特色科室的發(fā)展，短短5年，眼科和耳鼻咽喉科都已成為全市業(yè)務(wù)量最大的?？?，從而反哺其他科室的發(fā)展。讓醫(yī)院在傳染病救治方面能力更強(qiáng)、支撐科室更有力、特色科室更突出，使“1+1+X”的全新傳染病醫(yī)院發(fā)展模式將成為未來發(fā)展主流。

總之，在當(dāng)下復(fù)雜多變的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)院必須制定長遠(yuǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略，培育自身的核心競爭力，贏得并保持競爭中的優(yōu)勢地位。醫(yī)院要有大戰(zhàn)略，科室要有小戰(zhàn)略，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、齊頭并進(jìn)，才能推動醫(yī)院長久、穩(wěn)定、健康發(fā)展。