中國醫(yī)生的話語策略：壞消息傳遞的案例分析

陳越

醫(yī)療背景下醫(yī)患間的溝通與交流是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)之一，有效的醫(yī)患溝通十分重要。醫(yī)療溝通的重要性在于以下3點(diǎn)：創(chuàng)造更好的醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)患間的信息更有效地交換，以及促進(jìn)患者和（或）家屬更好地進(jìn)行后續(xù)決策的制定[1]。作為醫(yī)療溝通對(duì)話者的醫(yī)患雙方都將在良好的醫(yī)患對(duì)話中獲益。雖然科技的發(fā)展使得醫(yī)療中的診斷和治療能夠借助更加先進(jìn)的設(shè)備來完成，但醫(yī)患間的溝通永遠(yuǎn)不會(huì)被現(xiàn)代技術(shù)所取代。因此，良好的醫(yī)患溝通十分重要。

醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行壞消息傳遞是醫(yī)患溝通中的一種特殊形式。西方學(xué)者對(duì)西方醫(yī)療語境中的壞消息傳遞作出了大量研究，對(duì)醫(yī)生在進(jìn)行壞消息傳遞時(shí)使用的話語策略展開過許多討論。Sparks等[2]提出了兩種醫(yī)生告知壞消息的形式：直接策略與間接策略。Shaw等[3]討論了醫(yī)生進(jìn)行壞消息告知的3種方式，即率直策略、預(yù)告策略與拖延策略。Friedrichsen等[4]提出了若干醫(yī)生解釋壞消息時(shí)使用的策略，如解釋和說服策略、弱化消極影響并給出模糊建議策略、適應(yīng)策略等。Shaw等[3]還總結(jié)了壞消息傳遞的若干原則，包括完全披露、同理心和誠實(shí)。在我國內(nèi)地，近年來醫(yī)患關(guān)系時(shí)而緊張。不少內(nèi)地學(xué)者也對(duì)醫(yī)患間如何更好地溝通做出討論，例如在王茜等[5]的研究中，他們提到使用專業(yè)術(shù)語和解釋、使文字清晰有序；在孫飛鳳等[6]的研究中提到了醫(yī)學(xué)語境中使用的模糊語（Hedges）；譚曉風(fēng)[7]提到醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)患交流中使用高級(jí)和中級(jí)情態(tài)動(dòng)詞，如“應(yīng)該”、“必須”等。然而，檢視相關(guān)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，目前我國內(nèi)地對(duì)醫(yī)療語境中醫(yī)生在壞消息傳遞時(shí)使用的話語策略的研究較少，對(duì)該領(lǐng)域的研究仍然有待探索。因此，本文的目的是通過我國內(nèi)地一部廣受歡迎的醫(yī)療題材電視劇《心術(shù)》（2012）作為醫(yī)患對(duì)話數(shù)據(jù)庫，從中選取壞消息傳遞的相關(guān)案例，以對(duì)話分析的方法探討醫(yī)患雙方在壞消息傳遞中的交流互動(dòng)。特別地，本論文希望能夠解決兩個(gè)問題，一是我國內(nèi)地醫(yī)生在傳遞壞消息時(shí)使用的話語策略是什么？二是所使用的策略有何文化映射？

1 壞消息的定義

綜合眾多西方學(xué)者對(duì)“壞消息”的定義討論，壞消息主要具有如下特征：疾病將給患者的生理與精神都帶來痛苦，并且疾病的診斷意味著患者未來的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響或下降；而生活質(zhì)量的下降可能是由于許多因素造成的，例如治療費(fèi)用高、目前沒有有效的藥物等；同時(shí)，這些癥狀也很難控制；這些消極因素都會(huì)在一定程度上影響患者的日常生活[8-10]。

除了癌癥這種“客觀嚴(yán)重”的疾病外，Maynard[11]也指出，患者及家屬的主觀判斷、特定事件的性質(zhì)和特征，以及對(duì)話中對(duì)話者的行為和反應(yīng)等，都會(huì)影響其判斷消息的好壞。例如，當(dāng)患者被診斷出患有高血壓時(shí)，這意味著其血壓隨時(shí)可能升高甚至發(fā)生暈厥，因而高血壓長遠(yuǎn)來看也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，也應(yīng)該被認(rèn)為是一種“壞消息”。不僅如此，一些個(gè)人因素，諸如患者年齡及其在家庭中的角色、所發(fā)揮的作用等，都將影響其被診斷出的疾病是否能被稱作“壞消息”[8]。

根據(jù)上述西方學(xué)者對(duì)壞消息定義的討論，漢語中的“重疾”與“壞消息”具有相似的特征。我國政府自2007年起實(shí)施的權(quán)威文件《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中，重疾被賦予特定病種的意義，即“治療費(fèi)用昂貴并嚴(yán)重影響患者及其家屬長期正常工作和生活的疾病，它們通常包括：惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病和需要主要器官移植的手術(shù)”。

壞消息傳遞是醫(yī)患溝通中的一種特殊情況。患者及其家屬容易在得知壞消息時(shí)產(chǎn)生消極情緒，甚至是極端情緒，影響正常的醫(yī)患溝通[12]。因此，良好的醫(yī)患溝通十分重要，而進(jìn)行適合、有效的壞消息傳遞，更成為醫(yī)生們的嚴(yán)峻任務(wù)。

2 研究方法

2.1 電視劇作為醫(yī)患對(duì)話數(shù)據(jù)來源

本論文的對(duì)話數(shù)據(jù)來自我國內(nèi)地一部廣受歡迎的醫(yī)療題材電視劇。電視劇受眾面廣，會(huì)對(duì)觀眾產(chǎn)生“娛樂 - 教育”效應(yīng)[12]。電視節(jié)目是許多“健康宣傳”團(tuán)體向大眾普及基本的健康知識(shí)的重要途徑，研究[13]表明，觀眾會(huì)通過醫(yī)療題材相關(guān)節(jié)目中的醫(yī)患對(duì)話來培養(yǎng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的期望。同時(shí)，與那些真正的醫(yī)務(wù)工作者相比，公眾更容易從媒體資源中獲得有關(guān)醫(yī)療保健的信息。Tsai[14]認(rèn)為，研究方法與道德困境是進(jìn)行“壞消息傳遞”研究的主要困難與挑戰(zhàn)。電影與電視作品中的對(duì)話基本上由生死問題構(gòu)成，用以創(chuàng)造戲劇效果，因此不斷被用作醫(yī)學(xué)教育的教材[15]。Tsai[14]指出，發(fā)生在日常生活中人與人之間的對(duì)話往往會(huì)展現(xiàn)說話者的心理現(xiàn)實(shí)。而電視劇中的對(duì)話源自日常生活中的對(duì)話，并且相比日常生活中真實(shí)發(fā)生的人工對(duì)話而言更容易被獲得并記錄下來。因此，電視劇中的對(duì)話是研究醫(yī)療溝通、對(duì)話的極佳數(shù)據(jù)來源。換句話說，它使得獲得“高度情緒化”的對(duì)話數(shù)據(jù)變得更加容易，并成為了替代日常對(duì)話的一個(gè)較優(yōu)選擇。

本論文截取在我國內(nèi)地廣受歡迎的醫(yī)療題材電視劇《心術(shù)》（2012）中的對(duì)話片段作為論文的對(duì)話數(shù)據(jù)，該劇在豆瓣（我國內(nèi)地最具影響力的影視作品評(píng)分網(wǎng)站之一）評(píng)分網(wǎng)站上獲評(píng)9.1分的高分，并且被列入我國內(nèi)地“最受歡迎的電視連續(xù)劇”榜單中，且該劇也獲得過許多其他電視劇獎(jiǎng)項(xiàng)。

2.2 對(duì)話分析( CA )作為理論框架

為了研究醫(yī)生在進(jìn)行壞消息傳遞時(shí)所使用的話語策略，本論文采用了對(duì)話分析(conversation analysis, CA)的交際理論框架。對(duì)話分析是一種用于分析人們?cè)趯?shí)際中如何溝通與交流的方法，它專注于分析對(duì)話中的順序組織[16]。也就是說，對(duì)話分析著重分析對(duì)話者在不同輪次中進(jìn)行的對(duì)話。因此，使用對(duì)話分析來分析對(duì)話的關(guān)鍵是理解對(duì)話者在不同話語輪次中的信息，并探討對(duì)話者如何在各自的對(duì)話輪次中相互回應(yīng)。

使用對(duì)話分析來對(duì)醫(yī)學(xué)交流中自然發(fā)生的對(duì)話進(jìn)行分析是十分適用的，因?yàn)獒t(yī)患對(duì)話本身就是自然發(fā)生的對(duì)話[17]。根據(jù)Maynard[18]提出的有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行壞消息傳遞的“消息傳遞順序(news delivery sequence)”，本文主要關(guān)注壞消息傳遞的醫(yī)患對(duì)話中的4個(gè)話語輪次，分別是告知(announcement)、告知響應(yīng)(announcement response)、詳細(xì)說明(elaboration)和評(píng)價(jià) (assessment)。

3 我國內(nèi)地醫(yī)生在壞消息傳遞中的話語策略

3.1 壞消息告知對(duì)象的選擇：直接策略與間接策略

如同西方醫(yī)療語境中的壞消息告知方式，在我國內(nèi)地，醫(yī)生在選擇壞消息的接收對(duì)象方面也有直接策略與間接策略兩種選擇。其中“間接”指的是醫(yī)生沒有直接向患者本人告知他被確診為嚴(yán)重疾病的壞消息，而是告知患者家屬與疾病相關(guān)的情況；而直接策略則強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)該如實(shí)、坦率地對(duì)患者本人描述其疾病的診斷。

例1：患者：“媽，這個(gè)沒事，過兩天就好了?！贬t(yī)生：“過兩天肯定是好不了的”（遞報(bào)告給患者）。家屬：“問題嚴(yán)重嗎？”醫(yī)生：“你血液中的肌紅蛋白高達(dá)6000。正常人不超過50，你說嚴(yán)重不嚴(yán)重？肝功能損傷，是跑不了的啦?！?/p>

例2：醫(yī)生：“張翠芝明天就要進(jìn)行手術(shù)了。在手術(shù)前我們要進(jìn)行一次談話，（使你們）對(duì)手術(shù)中有可能發(fā)生的狀況和手術(shù)后可能發(fā)生的狀況有一個(gè)詳細(xì)的認(rèn)知。一般這種談話我們都不讓病人在場，以免讓病人在手術(shù)前有過大的心理壓力。我們先（停頓） 說一下這個(gè)瘤子。咱們這個(gè)瘤子叫膠質(zhì)瘤，也就是俗稱的腦癌?，F(xiàn)在是世界性的難題。這個(gè)病是無法根本治愈的。”家屬：（身體前傾，皺眉）。

以上兩個(gè)例子中，例1的壞消息指的是病人的疾病診斷超出其預(yù)期，醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)卣f明“過兩天肯定好不了”，而例2中的壞消息是手術(shù)過程中的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)用對(duì)話分析探究醫(yī)生進(jìn)行壞消息傳遞的告知方式，主要應(yīng)該關(guān)注對(duì)話的“告知(announcement)”輪次。在例1的第2話輪中，醫(yī)生對(duì)患者本人進(jìn)行了直接的壞消息告知，在例2的第1話輪中，醫(yī)生對(duì)患者家屬們進(jìn)行術(shù)前談話，并指出“一般這種談話我們都不讓病人在場”。縱觀《心術(shù)》中壞消息傳遞的例子，對(duì)于不太嚴(yán)重的疾病，醫(yī)生通常會(huì)直接告知病人，而對(duì)于相對(duì)嚴(yán)重的疾病，醫(yī)生則通常會(huì)先與家屬進(jìn)行溝通。

3.2 率直策略為主的壞消息告知方式

在壞消息的告知形式選擇上，我國內(nèi)地醫(yī)生通常會(huì)使用率直策略，即對(duì)壞消息不加修飾，并且立即告知患者或家屬。在上部分例1的第2話輪中，醫(yī)生在聽到患者的樂觀估計(jì)后，立即告訴患者“過兩天肯定是好不了的”；在例2的第一話輪中，醫(yī)生直率告知患者得了“腦癌”，并指出是“世界性難題”“無法根本治愈的”。在以下例子中，醫(yī)生也使用了率直告知的壞消息告知形式。同樣地，運(yùn)用對(duì)話分析探究醫(yī)生進(jìn)行壞消息傳遞的告知形式，也應(yīng)該主要關(guān)注對(duì)話的“告知(announcement)”輪次。

例3：醫(yī)生：“你的角膜一塌糊涂?。≡趺床辉琰c(diǎn)來治呢？”患者：“嚴(yán)醫(yī)生，我治了呀，就是越治越糟糕?！贬t(yī)生：“你要是碰到了江湖郎中，那不是把自己給耽誤了嗎？”患者：“我是外地的，我們那兒沒有你們這么好的醫(yī)生呀！”

例3在第1話輪中，醫(yī)生使用率直策略，直接指出患者的角膜情況糟糕，這是這個(gè)案例中的壞消息。醫(yī)生對(duì)壞消息沒有鋪墊、不加修飾，以“一塌糊涂”這樣的消極詞匯描述患者的眼疾。也有一些壞消息傳遞的案例用到了預(yù)告策略的告知形式，即醫(yī)生在告知患者或家屬“有不好的消息”之后立即傳遞壞消息，沒有提供任何與壞消息有關(guān)的上下文，見以下例子。

例4：醫(yī)生：“還有一個(gè)消息要告訴你，呃，你要有準(zhǔn)備，你爸爸這個(gè)瘤子不好?！?家屬：“什么叫不好啊？” 醫(yī)生：“你爸爸得的這是膠質(zhì)瘤三到四期之間。” 家屬：“那……那什么叫膠質(zhì)瘤??？三期、四期哪個(gè)厲害?。俊?醫(yī)生：“膠質(zhì)瘤是惡性腫瘤，你也可以把它叫腦癌。一期最輕，四期最重。你爸爸也夠能忍的了。但男同志有的時(shí)候能忍不好，把小病忍成大病。家里經(jīng)濟(jì)條件怎么樣？”

在例4第1話輪，醫(yī)生在說出壞消息之前，先說到“還有一個(gè)消息要告訴你”“你要有準(zhǔn)備”，進(jìn)而告知“你爸爸這個(gè)瘤子不好”，這是預(yù)告策略的告知形式。醫(yī)生使用率直策略與預(yù)告策略這兩種壞消息告知形式的共同點(diǎn)是對(duì)壞消息本身沒有過多“加工”，而是直接將壞消息直接全盤告知。通過《心術(shù)》中的眾多醫(yī)患對(duì)話案例可以發(fā)現(xiàn)，我國內(nèi)地醫(yī)生在壞消息的告知形式方面大體是以率直策略為主的。

3.3 壞消息的多種解釋策略

在壞消息傳遞中，當(dāng)醫(yī)生對(duì)病患本人或家屬進(jìn)行壞消息的“告知(announcement)”后，通常醫(yī)生會(huì)得到患者們的“告知響應(yīng)(announcement response)”，告知響應(yīng)既有可能是例1中患者家屬給出的“消息收據(jù)”，如得知消息后的肯定回答或針對(duì)消息的進(jìn)一步提問；也有可能是例2中的非語言反饋，如表情與情緒上的變化等。緊接著，另一個(gè)壞消息傳遞的重要組成部分便是醫(yī)生在“詳細(xì)說明(elaboration)”輪次中對(duì)壞消息的進(jìn)一步闡述和解釋?？v觀《心術(shù)》中的對(duì)話案例，醫(yī)生在對(duì)壞消息進(jìn)行解釋時(shí)用到的策略也有與西方醫(yī)療語境中相似的部分，比如下面例子中用到的準(zhǔn)備策略。

例5：醫(yī)生：“尤其咱們這個(gè)腫瘤長的位置啊，非常地麻煩……打個(gè)比方跟您說，就像一棵大樹，它在主干的位置上，周邊才是枝枝叉叉……” 家屬：（皺眉，凝視）。醫(yī)生：“……一旦在手術(shù)過程中……就會(huì)引起手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后后遺癥，嚴(yán)重的，有可能導(dǎo)致死亡?！?家屬：（身體再次前傾）。醫(yī)生：“膠質(zhì)瘤是惡性腫瘤，有復(fù)發(fā)的可能……所以有時(shí)候病人覺得這一刀好像白開了，開完了他又長出來……所以對(duì)于這個(gè)腫瘤的復(fù)發(fā)性，我們家屬要有一個(gè)準(zhǔn)確的認(rèn)知……” 家屬：“醫(yī)生，我知道你們?cè)粕结t(yī)院是全國最大的看腦子的醫(yī)院，我們才千里迢迢來到你們醫(yī)院看病。我們相信你們。” 醫(yī)生：“呃，這不是相信不相信的問題……我們現(xiàn)在對(duì)病情和手術(shù)的整個(gè)過程，我們一定要客觀對(duì)待。我先把這個(gè)手術(shù)的過程簡單跟你們介紹一下?！?/p>

所謂“準(zhǔn)備策略(preparation strategy)”指的是醫(yī)生應(yīng)該具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為患者的診斷、治療建議做出充分且有根據(jù)的準(zhǔn)備。在例5中，醫(yī)生對(duì)壞消息——手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的解釋，做到了多個(gè)維度的準(zhǔn)備。首先是專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備，在第1、3話輪中，醫(yī)生從腫瘤所處的復(fù)雜位置解釋了手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；其次是豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生在第5話輪中提到了膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)可能性，使得風(fēng)險(xiǎn)告知更加完整；再次是應(yīng)對(duì)病患家屬提問方面的準(zhǔn)備，當(dāng)病患家屬在第6話輪中提出“相信醫(yī)生”時(shí)，醫(yī)生在第7話輪中以充滿說服力的話語回應(yīng)病患家屬的疑問。

然而，更加值得關(guān)注的是我國內(nèi)地醫(yī)生獨(dú)有的、具有中國語言特色的壞消息解釋策略。首先是以比喻的方法解釋壞消息，如下。

例6 ：醫(yī)生：“尤其咱們這個(gè)腫瘤長的位置啊……打個(gè)比方跟您說，就像一棵大樹，它在主干的位置上，周邊才是枝枝叉叉。 在這個(gè)部位，有很多非常重要的腦組織結(jié)構(gòu)。……。”

在例6中，為了向病患家屬解釋腫瘤所處位置的復(fù)雜性，醫(yī)生將人體腦部結(jié)構(gòu)比作一棵“大樹”，更加生動(dòng)形象地向患者家屬說明腫瘤所處位置容易引發(fā)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。除了比喻，我國內(nèi)地醫(yī)生在對(duì)壞消息進(jìn)行解釋時(shí)常用的一個(gè)替換短語是“俗話說”，如下。

例7：醫(yī)生：“……但是我們對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)一定要有準(zhǔn)確、客觀的認(rèn)識(shí)。腦水腫也是手術(shù)中常常出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)之一。第三關(guān)是癲癇，癲癇就是我們俗稱的羊癲瘋，或者是抽風(fēng)……”

在這個(gè)例子中，醫(yī)生將醫(yī)學(xué)術(shù)語“癲癇”解釋為“我們俗稱的羊癲瘋或抽風(fēng)”。醫(yī)生用百姓們?nèi)粘Ｉ钪惺煜さ男g(shù)語來解釋復(fù)雜陌生的醫(yī)學(xué)術(shù)語，能夠使解釋更加易于接受，縮小醫(yī)患間對(duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知差距[19]。

3.4 壞消息傳遞原則的落實(shí)：完全披露、同理心與誠實(shí)

縱觀醫(yī)患對(duì)話案例，可以看到，我國內(nèi)地醫(yī)生在進(jìn)行壞消息傳遞時(shí)基本遵循了完全披露、同理心和誠實(shí)的原則。完全披露是指醫(yī)生對(duì)患者疾病展開全面、徹底的解釋；同理心是指醫(yī)生應(yīng)在壞消息傳遞的言語中表現(xiàn)出同理心，將心比心，考慮患者及其家屬的實(shí)際狀況，為他們提供最合適的治療建議；而誠實(shí)則指的是醫(yī)生對(duì)患者或家屬開誠布公。比如，在例2、例5中，醫(yī)生全面地向患者家屬告知手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)；在例1中，醫(yī)生誠實(shí)地向患者說明他的情況并非如他所想的那么樂觀；在例3中，醫(yī)生在第3話輪中提到“你要是碰到了江湖郎中，那不是把自己給耽誤了嗎”，是站在患者的角度上考慮其再晚一步來治療將會(huì)產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。雖然真相往往不受歡迎，但醫(yī)生的誠實(shí)有利于促進(jìn)醫(yī)療溝通過程坦誠、開放的氛圍，而在此基礎(chǔ)上，患者則可以自由地談?wù)撍麄兊膿?dān)憂和想法。

3.5 壞消息中的好消息

從《心術(shù)》中的醫(yī)患對(duì)話案例可以發(fā)現(xiàn)，壞消息傳遞中并不一定全是消極消息，也會(huì)有“好消息”的存在；同時(shí)，以積極的方式傳遞壞消息，是十分有必要的。

3.5.1 以積極方式傳遞壞消息

雖然患者們希望獲得有關(guān)自己疾病的真實(shí)信息，但他們更希望醫(yī)生能以更積極的方式為他們提供壞消息。例如，對(duì)于那些被診斷患有乳腺癌的患者，他們更愿意知道有關(guān)治愈機(jī)會(huì)這樣的積極信息，而非生命剩下的時(shí)日這樣的消息信息?！缎男g(shù)》中的下面案例也體現(xiàn)了醫(yī)生以積極方式傳遞壞消息。

例8：醫(yī)生：“……不過啊，你現(xiàn)在來到了繁華的大都市，你進(jìn)了最頂級(jí)的?？漆t(yī)院，碰到了最好的醫(yī)生，如果要是再治不好的話，那可就是你的命了！命是什么？那是天意啊！天意不可違，你說是不是？但是呢，我今天就是要挑戰(zhàn)天意，要讓你重現(xiàn)光明。年輕人啊，你看你這么年輕就失去了光明。所以，我一定要給你找一個(gè)非常好的角膜?！?/p>

醫(yī)學(xué)作為一門自然科學(xué)，治病救人本應(yīng)遵循客觀規(guī)律，治病救人本是在盡力的情況下仍然“天意不可違”，但這位醫(yī)生卻提到了要“挑戰(zhàn)天意”。“挑戰(zhàn)天意”的說法體現(xiàn)了中國文化中“人定勝天”“事在人為”的信念，這是以積極方式傳遞壞消息的表現(xiàn)。

3.5.2 “好消息”的轉(zhuǎn)折

除了以積極的方式傳遞壞消息，醫(yī)生通常會(huì)在壞消息傳遞的過程中融入好消息，如下。

例9：醫(yī)生：“你母親的三叉神經(jīng)痛，完全是因?yàn)槟莻€(gè)腫瘤壓迫造成的。不過我跟你說啊，這個(gè)瘤子幸虧發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，再遲幾年，上頭接的是動(dòng)脈、下頭接的是視神經(jīng)，那就只有失明一條路了?！?/p>

在本例中，醫(yī)生在告知病患家屬腫瘤的壞消息后，立馬指出“幸虧發(fā)現(xiàn)得及時(shí)”，即在告知壞消息之后立即告知情況好的一面。腫瘤發(fā)現(xiàn)及時(shí)意味著患者在接受治療后仍有希望恢復(fù)健康。從壞消息到好消息的轉(zhuǎn)變將在很大程度上安慰患者及其家人。

4 討論與啟示

從上部分的案例可以看到，在壞消息傳遞中醫(yī)患雙方都參與對(duì)話，共同對(duì)壞消息傳遞產(chǎn)生影響。從醫(yī)生方面使用的策略來看，采用的壞消息告知方式主要有直接策略和間接策略，告知形式主要以直率策略為主。對(duì)壞消息的解釋既有和西方醫(yī)療語境中使用的壞消息解釋策略相似的策略，如準(zhǔn)備策略；也有具有中國特色的策略，如使用比喻及同等表達(dá)替換。同時(shí)，我國內(nèi)地醫(yī)生在傳遞壞消息時(shí)也會(huì)以積極方式傳遞消息，并且將好消息融入壞消息傳遞中。

首先，對(duì)于壞消息告知對(duì)象的選擇，醫(yī)生采用間接策略的目的是防止患者由于聽到壞消息后情緒激動(dòng)，產(chǎn)生過激的言語和行為，進(jìn)而影響醫(yī)生的后續(xù)問診。而直接策略的使用則會(huì)為患者留出更多自主選擇、決定后續(xù)治療方案的空間。此外，“直接告知”也會(huì)使患者肯定醫(yī)生的專業(yè)性，并且讓他們?cè)敢饨邮茚t(yī)生在后續(xù)溝通中提出的治療疾病的建議。

其次，對(duì)于我國內(nèi)地醫(yī)生在告知形式方面選擇的率直策略，相比而言，西方醫(yī)療語境中的壞消息對(duì)話中，有相當(dāng)一部分的壞消息告知形式使用的是“拖延策略(stalling)”，即延遲或避免直接傳遞壞消息本身，而去解釋與壞消息相關(guān)的情況。當(dāng)醫(yī)生使用拖延策略的告知形式時(shí)，通常會(huì)用到委婉語氣進(jìn)行消息傳遞，避免在當(dāng)時(shí)直接地指出壞消息。使用拖延策略的告知形式主要是出于醫(yī)生對(duì)病患及其家屬在得知壞消息后的承受能力的考慮，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。我國內(nèi)地醫(yī)生在壞消息的告知形式上以率直告知為主，在一定程度上說明我國內(nèi)地醫(yī)生在進(jìn)行壞消息傳遞時(shí)沒有過多考慮病患和家屬在得知壞消息后的感受。然而，較為直率的告知形式也有其優(yōu)勢，在于能夠使作為消息接收者的病患或家屬有更自然的情緒反應(yīng)，進(jìn)而使后續(xù)關(guān)于預(yù)后與治療的建議建立在知情的基礎(chǔ)之上。

再次，從對(duì)話案例中可以發(fā)現(xiàn)，在我國內(nèi)地醫(yī)療語境的壞消息傳遞中，醫(yī)生話語占據(jù)醫(yī)患對(duì)話的大部分；而西方醫(yī)生在對(duì)話中會(huì)留給病患或家屬更多時(shí)間和空間表達(dá)他們的訴求，鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)疑問與看法，通過自身言語的減少以保證患者和家屬對(duì)消息及后續(xù)治療的充分理解[4]。從西方醫(yī)生在壞消息問診中多使用適應(yīng)策略可以看出，西方醫(yī)療溝通中醫(yī)生與患者話語量較為平衡，且西方醫(yī)療溝通更重視病患自身對(duì)疾病的感受。造成該差異的原因之一是中西方意識(shí)形態(tài)與文化觀念的影響：西方深受人文主義思潮的影響，提倡對(duì)人的尊重，“心中有別人”。當(dāng)醫(yī)生對(duì)病患換位思考時(shí)，會(huì)因?yàn)榭紤]到患方的心理需求而對(duì)壞消息加以“包裝”。對(duì)此，建議中國醫(yī)生應(yīng)在壞消息傳遞時(shí)及時(shí)確認(rèn)患者和家屬對(duì)消息的理解，同時(shí)醫(yī)生還應(yīng)鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)對(duì)疾病的疑問、看法和訴求。同時(shí)，醫(yī)生也應(yīng)該根據(jù)具體情況在壞消息傳遞時(shí)對(duì)壞消息進(jìn)行“包裝”，掌握壞消息傳遞的技術(shù)。

當(dāng)然，我國內(nèi)地醫(yī)生在話語策略的使用方面也有值得肯定的地方。首先，我國內(nèi)地醫(yī)生大多能在壞消息傳遞中表現(xiàn)出專業(yè)性。其次，我國內(nèi)地醫(yī)生在壞消息的表達(dá)方式上選擇具有多元性，如同義術(shù)語替換、使用比喻以增強(qiáng)患者對(duì)壞消息的理解能力等。原因之一是中華文化博大精深，文字的同義表達(dá)選擇較為豐富。

總之，醫(yī)生的壞消息傳遞是一項(xiàng)十分重要且充滿挑戰(zhàn)的任務(wù)。我國內(nèi)地醫(yī)生不僅要審視現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患對(duì)話、反思之前所做工作的優(yōu)點(diǎn)與不足，也要借鑒國外在此方面的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，爭取創(chuàng)造更好的醫(yī)療溝通氛圍。