經傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折52例

王 君 曾忠友 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院 34500; 浙江武警總隊醫(yī)院)

傳統(tǒng)的短節(jié)段固定方法是經傷椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進行復位固定，有較高的失敗率[1]。我院自1999年1月至2009年1月經傷椎椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定治療胸腰椎爆裂性骨折52例，術后復位及后凸畸形矯正效果良好，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例中男42例，女10例；年齡22～75歲，平均46歲；受傷至手術時間10h至9d，平均5d；按AO骨折分型均為爆裂性骨折；術前椎體前緣高度平均為正常的31.0%，后凸角平均26°，椎管面積平均為正常的43.1%。致傷原因：高空墜落傷26例(50.0%)，交通事故傷11例(21.2%)，重物砸傷13例(25.0%)，其他2例(3.8%)。骨折部位：T113例(5.8%)，T1216例(30.8%)，L118例(34.6%)，L210例(19.2%)，L35例(9.6%)。神經功能恢復按Frankel分級：A級4例(7.7%)，B級20例(38.5%)，C級10例(19.2%)，D級7例(13.5%)，E級11例(21.2%))。所有患者手術前后均行X線檢查，部分行CT檢查，以觀察骨折復位情況。

1.2 手術方法 手術在硬膜外麻醉或全麻下進行，均采用俯臥位，胸前置“U”形墊，腹部懸空。術中均采用以傷椎為中心的后正中入路，顯露傷椎及上下鄰椎的雙側關節(jié)突。C形臂X線機透視定位后常規(guī)術中以“人字嵴”頂點作為腰椎椎弓根進針點，胸椎采用Roy-Camille法進釘。術時頭側正常椎的椎弓根入點稍偏向頭側，使螺釘置入椎體上1/3部并平行于上終板。傷椎一般選擇萬向釘，方便于放置連桿，入釘點稍偏向尾側，螺釘盡可能靠近下終板。根據傷椎殘留正常骨質的多少選擇螺釘的長短，注意不要使其通過骨折線，以免影響整體復位效果和骨折愈合。所有螺釘植入后，撐開上下椎弓根，按固定區(qū)的正常矢狀面將棒預彎，旋轉預彎棒，利用中間螺釘作為支點，將傷椎向前推頂，糾正傷椎后凸畸形及水平移位，椎管減壓后行后側植骨。術中采用傷椎及相鄰椎體在內的6枚螺釘固定43例(82.7%)，傷椎1枚螺釘固定9例(17.3%)。取自體髂骨加切除的椎板植骨，行3個椎體橫突加小關節(jié)間植骨融合13例(25.0%)，傷椎與上位椎體間單節(jié)段行后外側植骨融合39例(75.0%)。

2 結果

術后椎體前緣高度恢復至正常的95.6%，后凸角矯正至平均4°。術后椎管面積增加至正常的92.5%，椎管面積最大改善68.1%。術后神經功能恢復分級：A級2例(3.8%)，B級7例(13.5%)，C級9例(17.3%)，D級13例(25.0%)，E級21例(40.4%)。所有患者均獲隨訪16～48個月，平均32個月，未見椎體高度及后凸矯正角度的喪失，無術后脊髓神經功能障礙加重。

3 討論

3.1 傷椎椎弓根螺釘固定的可行性 由于短節(jié)段椎弓根螺釘內固定是螺釘借助完整的椎弓根來完成椎體的間接復位固定，因此椎弓根的完整性是實施該術的前提。故有學者[2]認為，經傷椎椎弓根固定是沒有依據且危險的。而我們在臨床中卻發(fā)現(xiàn)大部分胸腰椎爆裂性骨折傷椎的前中柱呈爆裂性，而后柱往往是完整的，且傷椎的椎弓根大部分也較完整，較少出現(xiàn)雙側的椎弓根骨折，傷椎椎弓根與椎體后緣的結合部骨折相對多見。這與脊柱損傷機制、關節(jié)突和應力集中點有關。椎體上方及椎弓根與椎體后緣結合部為高應力集中區(qū)域，易發(fā)生骨折。椎弓根中段為皮質骨，能承擔較多應力，應力通過椎弓根向后傳導導致關節(jié)突骨折；通過椎弓根向前傳遞導致椎弓根與傷椎體后緣結合部骨折；當脊柱發(fā)生暴力旋轉時易產生胸腰椎椎弓根中段骨折。這些結論與相關文獻的生物力學試驗結果一致[3]。

3.2 傷椎椎弓根螺釘置入的操作注意事項 應用單節(jié)段椎弓根內固定治療胸腰椎骨折，傷椎椎弓根螺釘要盡量傾斜進入正常骨質[4]。一般情況下椎弓根內釘道壁粗糙感較強，觸及釘道前端時有骨感，擰釘時均勻阻力感覺明顯，但在傷椎進釘時由于椎體骨折，釘道前端有時無明顯骨感，甚至有突破感，進釘時均勻阻力感也不明顯，故傷椎椎弓根螺釘的置入須小心，進釘不宜過深，可在C形臂X線機透視下調整進釘深度，以僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣為度。

3.3 傷椎椎弓根置釘固定的有效性 短節(jié)段椎弓根螺釘固定法是近年脊柱外科發(fā)展較快的一種技術，隨著技術的普及，手術數量增加，因內固定失敗而致術后復位丟失、遲發(fā)性后凸畸形及神經損害的病例也逐漸增加[5]。傳統(tǒng)方法是通過縱向撐開，并利用前后縱韌帶的夾板作用，使壓縮的椎體恢復高度和外形。若是前后縱韌帶斷裂，縱向撐開則不能有效傳導至傷椎體，甚至可能會引起過度撐開或傷椎后凸畸形加重，進一步加重脊髓神經的損傷。而在傷椎置入螺釘，可顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘負荷，并可為復位提供一個支點，使復位更加符合力學機制，從而顯著提高其抗應力的能力，使固定的穩(wěn)定性顯著增強[6]。此外，由于不增加脊柱固定長度，下腰椎骨折患者可嘗試經傷椎置釘，這樣可減少固定融合節(jié)段，保留更多的運動節(jié)段，以降低腰椎退變的提前發(fā)生，提高患者的生活質量。本組病例均經傷椎椎弓根植入螺釘，不僅糾正了椎體后凸畸形，還獲得較滿意的后外側植骨融合，恢復脊柱生理彎曲及傷椎前緣高度，使骨折塊復位，改善固定強度及應力分布，為神經功能恢復創(chuàng)造條件。多數病例能在術后早期下床活動。本組病例均獲隨訪，未見椎體高度及后凸矯正角度的喪失，無術后脊髓神經功能障礙加重。筆者認為，經傷椎椎弓根植入螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，安全有效。

[1]Peter D，Angevine CA，Dickman PC，et al.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation[J].Spine，2007，32(13):1466-1471.

[2]Hakalo J，Wronski J.Complications of a transpedicular stabilization of thoraco-lumber burst fractures[J].Neural Neurolchir Pol，2006，40(2):134-139.

[3]Wilcox RK，Allen DJ，Hall RM，et al.Adynamic investigation of the burst fracture process using a combined experimental and finite element approach[J].Eur Spine J，2004，13:481-488.

[4]徐兆萬，莊青山，王炳武，等.相鄰椎體單節(jié)段椎弓根內固定椎間植骨融合治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(3):182-184.

[5]袁強，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用[J].中華骨科雜志，2006，26（4）：217-222.

[6]Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8-year period[J].Spine，2007，32(24):2679-2684.