李應(yīng)東教授辨治難治性高血壓經(jīng)驗(yàn)

張旭輝

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

難治性高血壓(resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用了合理可耐受的足量3種或3種以上降壓藥物超過(guò)1個(gè)月但血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制的一類高血壓疾病。RH是高血壓治療的一個(gè)難點(diǎn)，是誘發(fā)臨床血管事件的重要因素[1]。

李應(yīng)東教授是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作近30年，擅長(zhǎng)在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療冠心病、高血壓、心肌炎、心力衰竭、心律失常等心血管內(nèi)科常見(jiàn)病。筆者有幸侍診，聆聽(tīng)教誨，體悟李教授治療RH的臨證經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)擇其要義，粗疏整理，以資借鑒。

1 察舌按脈，明確辨證方向

RH臨床表現(xiàn)繁雜，可歸為中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“心悸”“失眠”等范疇。由于多種西藥的綜合干預(yù)及疾病本身病機(jī)和證候演變規(guī)律的模糊性，使得該病的病機(jī)、證候復(fù)雜化，為辨證帶來(lái)了一定困難。李教授通過(guò)對(duì)RH中醫(yī)證候演變規(guī)律的潛心研究，提出“風(fēng)、虛、瘀、痰”的中醫(yī)證候要素。在辨證上，李教授汲取我省劉東漢老中醫(yī)辨治心腦血管疾病“察舌切脈辨體，明確辨證方向”的方法[2]，認(rèn)為察舌是高血壓、冠心病等心血管疾病辨證的關(guān)鍵，在諸多辨證方法中最為客觀，不易誤導(dǎo)辨證。李教授指出：RH辨舌之要關(guān)鍵在于察舌色，通過(guò)舌色能夠基本把握證候之陰陽(yáng)虛實(shí)及有無(wú)痰瘀等病理產(chǎn)物影響氣血運(yùn)行。若舌淡晦暗，為陰證、虛證，病機(jī)側(cè)重于陽(yáng)氣虛弱，應(yīng)注重益氣溫陽(yáng)；若舌紅紫，為陽(yáng)證、實(shí)證，病機(jī)側(cè)重于瘀血阻絡(luò)，應(yīng)注重化瘀利水。李教授也十分重視RH脈象的辨析?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)……按尺寸，觀浮沉滑澀而知病所生，以治無(wú)過(guò)，以診則不失也?！崩罱淌趶?qiáng)調(diào)：RH切脈之要在于重視脈之位、勢(shì)、形、數(shù)，以沉、緩、細(xì)、遲為陰證、虛證，以弦、急、大、數(shù)為陽(yáng)證、實(shí)證，以此為主線，舌脈合參，舌脈相悖時(shí)應(yīng)舍脈從舌。

此外，辨體質(zhì)也是RH治療的重要環(huán)節(jié)。體質(zhì)反映了機(jī)體氣血陰陽(yáng)盛衰的稟賦特殊性，決定了疾病證候類型的傾向[3]。虛實(shí)轉(zhuǎn)化是RH證候的基本演變規(guī)律，脈診在辨識(shí)虛實(shí)轉(zhuǎn)化方面具有重要意義，如：素體虛弱、年老體衰體質(zhì)者在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)向虛證、陰證的轉(zhuǎn)化，其脈多見(jiàn)位沉、勢(shì)緩、形細(xì)；素體肥胖、痰濕體質(zhì)易出現(xiàn)向?qū)嵶C、陽(yáng)證的轉(zhuǎn)化，其脈多見(jiàn)位浮、勢(shì)急、形大。若辨證過(guò)于粗疏，易陷入誤區(qū)，難以見(jiàn)效。

2 益氣疏風(fēng)，提高治療依從性

依從性即患者對(duì)醫(yī)囑的遵循程度。許多高血壓患者由于治療時(shí)間長(zhǎng)，或出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥，或癥狀改善不明顯、對(duì)生活質(zhì)量的治療獲益并不明顯，常出現(xiàn)不能堅(jiān)持服藥、自行停藥的情況，降低了治療的依從性，成為引起RH的常見(jiàn)臨床因素[4]。李教授認(rèn)為：引起高血壓治療依從性差的關(guān)鍵因素與患者體質(zhì)相關(guān)。體質(zhì)可綜合反映機(jī)體整體的狀態(tài)特征，決定了患者發(fā)病后的自我感受及證候類型和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。既往中醫(yī)臨床普遍將高血壓等同于肝陽(yáng)上亢或陰虛陽(yáng)亢，動(dòng)輒平肝潛陽(yáng)。李教授認(rèn)為：現(xiàn)代飲食、情志、勞倦、用藥等日久會(huì)傷氣，而氣虛則無(wú)以推動(dòng)津液運(yùn)行，又會(huì)成為痰瘀水濕形成之淵藪，因此，氣虛質(zhì)是RH患者的基礎(chǔ)體質(zhì)。據(jù)此，李教授治療RH時(shí)特別重視益氣法；處方用藥常以補(bǔ)氣之黃芪、黃精、黨參為主藥，其中尤擅大劑量用黃芪，每用50 g以上，重則120 g?，F(xiàn)代研究表明：黃芪輕用(30 g以下)降壓，重用(30 g以上)升壓。研究顯示：黃芪中的成分γ-氨基丁酸和黃芪皂苷對(duì)血壓確有雙向調(diào)節(jié)作用[5]。

此外，李教授治療RH的一大特色是將益氣與疏風(fēng)兩法相結(jié)合。RH以眩暈為主，屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)病”范疇，一般醫(yī)家大多從“內(nèi)傷眩暈”論治。李教授則認(rèn)為：RH多為年老體弱患者或合并其他慢性疾病，存在肺脾氣虛的內(nèi)傷基礎(chǔ)，故易導(dǎo)致衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，常見(jiàn)乏力、眩暈、頭身疼痛、脈浮等外感特征。此時(shí)，在方中配伍葛根、防風(fēng)、桑葉、菊花等疏風(fēng)散邪之品，可明顯改善患者癥狀及生活質(zhì)量，在提高患者對(duì)藥物治療的依從性方面具有重要意義。

3 豁痰化瘀，阻斷器官損害

RH長(zhǎng)期血壓控制不佳會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害，從而易于導(dǎo)致臨床血管事件的發(fā)生。因此，阻斷靶器官損害是RH治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。李教授認(rèn)為：RH經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，導(dǎo)致靶器官損害的基本中醫(yī)病機(jī)是痰瘀阻絡(luò)、水飲停留。該種病機(jī)可隱性存在于RH的各種證型中，如：早期以陽(yáng)氣虛弱，無(wú)以化氣行水，津聚成濕，濕聚成痰，痰濁形成又會(huì)困遏陽(yáng)氣，阻滯氣機(jī)，壅塞經(jīng)絡(luò)，使血脈運(yùn)行不暢，停血留瘀，阻塞血絡(luò)，痰瘀水飲相混，充斥脈內(nèi)，外周阻力加大，此時(shí)患者眩暈較甚、血壓持續(xù)升高或高低波動(dòng)較大、舌苔白膩?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)：RH常有循環(huán)和組織中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)的激活，使腎血管收縮，腎血流量減少，進(jìn)而激活腎臟和全身RAAS，出現(xiàn)循環(huán)障礙、水液代謝異常，加重血管結(jié)構(gòu)和功能的異常，從而使增高的血壓難以獲得控制。對(duì)高血壓中醫(yī)證候演變規(guī)律的研究[7-8]表明：高血壓導(dǎo)致心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害普遍存在中醫(yī)痰瘀阻絡(luò)之征象。此時(shí)，在辨證的基礎(chǔ)上采用豁痰化瘀利水法，可消除體內(nèi)痰瘀水飲停留，促進(jìn)機(jī)體代謝，控制血壓，阻斷心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害[9]。

李教授臨床采用豁痰化瘀利水法常以半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)方劑，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、澤瀉豁痰祛濕，益母草、澤蘭、牛膝、丹參、赤芍等化瘀利水。在疾病后期、血管損害明顯、癥見(jiàn)肢體麻木時(shí)，常配伍木瓜、地龍、白芥子、豨薟草、雞血藤等化瘀通絡(luò)之品。眾多研究[10-12]表明：豁痰化瘀利水中藥不僅能擴(kuò)張血管，降低外周阻力，還能有效改善微循環(huán)及血液濃黏凝聚狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，甚至可以逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚，重塑因平滑肌細(xì)胞增殖的血管損傷，減輕高血壓對(duì)終端靶器官的損害。

4 因地制宜，溫腎助陽(yáng)化氣

不同地域飲食習(xí)慣及氣候環(huán)境的差異決定了其居民體質(zhì)的差異，進(jìn)而影響對(duì)某些疾病的易感性及中醫(yī)證候的傾向性。李教授長(zhǎng)期在西北工作和生活，對(duì)西北地區(qū)心血管患者疾病的體質(zhì)類型及高血壓病的中醫(yī)證候演變規(guī)律有深刻認(rèn)識(shí)。李教授認(rèn)為：長(zhǎng)期高鹽飲食易誘發(fā)高血壓。西北地區(qū)居民食鹽量遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)，“咸入腎”，但咸食過(guò)量則傷腎陽(yáng)；又西北海拔地勢(shì)高，年溫差大，氣候寒冷，久則寒傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致腎陽(yáng)受戕，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所言“北方生寒”“天不足西北，故西北方陰也”。此外，RH病程日久，長(zhǎng)期服用降壓西藥易引發(fā)患者腰酸膝軟、性功能障礙、體力下降等，這些副反應(yīng)與中醫(yī)腎陽(yáng)虛證具有明顯的相關(guān)性，而腎虛又與難治性高血壓RAAS密切相關(guān)[13]，故張景岳言：“虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎?！币虼耍罱淌谡J(rèn)為：腎陽(yáng)虛損是西北地區(qū)居民RH的中醫(yī)證候基礎(chǔ)。腎陽(yáng)虛損則蒸化失司，無(wú)以化氣行水，津液凝聚，生濕成痰，蒙蔽清竅或痰阻清陽(yáng)，而發(fā)眩暈、頭痛；陽(yáng)氣虧虛，無(wú)以宣通脈道，造成脈絡(luò)瘀阻，進(jìn)而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，損傷靶器官。

在RH的中醫(yī)臨床實(shí)踐中，李教授強(qiáng)調(diào)：要跳出高血壓“肝陽(yáng)上亢”的臨床思維，尤其對(duì)于出現(xiàn)顏面浮腫、面色晦暗、神疲倦怠、腰酸膝軟的患者，一定要重視腎陽(yáng)虛損證候基礎(chǔ)的存在，善于運(yùn)用溫腎助陽(yáng)法化氣行水，與益氣散風(fēng)、豁痰化瘀法配合，可獲得顯著降壓和改善患者癥狀的作用。淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天為李教授臨床常用之品，其中淫羊藿為必用之品。同時(shí)，李教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形不足者溫之以氣”及張景岳“補(bǔ)必兼溫”的思想，在方中常配伍溫?zé)嶂夤?、附子，借助溫?zé)崴幬锏年?yáng)熱之性發(fā)揮填補(bǔ)不足之生機(jī)。

5 病案舉例

患者，男，65歲，2015年9月6日初診。主訴：間斷性頭暈10年，加重1周。患者平素腰膝酸軟，四肢不溫，偶有手麻，血壓(BP)最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前口服非洛地平緩釋片(5 mg/次、1次/d)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(12.5 mg/次、1次/d)、酒石酸美托洛爾片(25 mg/次、2次/d)，服用2個(gè)月，但血壓控制欠佳?？滔掳Y：頭暈耳鳴，胸悶，乏力氣短，顏面浮腫，食少納差，眠尚可，小便調(diào)，大便溏，四肢不溫，舌淡紫暗，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：脈搏(P)70次/min，BP 180/100 mmHg，心律齊。西醫(yī)診斷：高血壓3級(jí)(RH)。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為陽(yáng)氣虛弱、痰瘀阻滯。治宜溫陽(yáng)益氣疏風(fēng)，豁痰化瘀利水。方用半夏白術(shù)天麻湯加減，處方：黃芪50 g，黨參15 g，黃精15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，姜半夏 10 g，葛根15 g，石菖蒲20 g，益母草30 g，防風(fēng)10 g，桂枝12 g，淫羊藿12 g，桃仁12 g，紅花6 g，赤芍12 g，炙甘草9 g。7劑。1劑/d，水煎服。9月15日二診：頭暈耳鳴、胸悶、乏力氣短減輕，仍感腰膝酸軟，顏面浮腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)，BP 170/100 mmHg。中醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虛損、水濕停留，治療加強(qiáng)溫腎助陽(yáng)、化氣行水。原方去黨參、黃精、防風(fēng)，加巴戟天15 g、川牛膝12 g，改桂枝為肉桂，繼服7劑。9月24日三診：頭暈耳鳴、胸悶、乏力氣短、顏面浮腫明顯好轉(zhuǎn)，但感上肢麻木，BP 150/90 mmHg。中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡(luò)證，繼續(xù)加強(qiáng)活血通絡(luò)之效。上方去巴戟天、川牛膝，加雞血藤30 g、地龍12 g、丹參18 g，再服10劑。10月8日四診：頭暈、乏力、顏面浮腫基本消失，BP 140/80 mmHg。上方繼服10劑以鞏固療效，同時(shí)囑患者適當(dāng)增加體力活動(dòng)，平素注意低鹽、低脂、高膳食纖維飲食，監(jiān)測(cè)血壓，防止復(fù)發(fā)。

按 本例患者聯(lián)合使用了合理足量的鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑，但血壓仍未控制達(dá)標(biāo)，診斷為RH。在辨證方面，李教授四診合參，首重舌脈，以患者舌淡紫暗、苔白膩、脈沉細(xì)為關(guān)鍵切入點(diǎn)，明確證候方向?yàn)椤瓣幾C、虛證”，結(jié)合初診時(shí)眩暈、乏力、腰膝酸軟、顏面浮腫等癥狀，辨證其為陽(yáng)氣虛弱、痰瘀阻滯證，遂立溫陽(yáng)益氣疏風(fēng)、豁痰化瘀利水之治法。整個(gè)治療以此為主線，一診明顯改善了患者頭暈耳鳴的癥狀，提高了患者對(duì)中醫(yī)治療的依從性；二診腰膝酸軟、顏面浮腫未見(jiàn)明顯減輕，此乃陽(yáng)虛水停為主，故加強(qiáng)溫腎助陽(yáng)、化氣行水之法；三診感上肢麻木，為痰瘀阻絡(luò)證，故繼續(xù)加強(qiáng)活血通絡(luò)之效。

6 小 結(jié)

RH的中醫(yī)辨證治療仍然是目前臨床探索的問(wèn)題。李教授在RH的辨治過(guò)程中充分考慮該病治療的依從性及靶器官損害的關(guān)鍵問(wèn)題，又因地制宜，將三因制宜學(xué)術(shù)思想融匯于該病的中醫(yī)證候辨識(shí)中，辨證方向明確，形成了以溫陽(yáng)益氣疏風(fēng)、豁痰化瘀利水為主要治則的中醫(yī)治療思路與方法，從而為患者提供個(gè)體化診療方案，在改善高血壓病患者的體質(zhì)、提高治療的依從性及靶器官損害方面獲得了較好的臨床效果。