蔣寶素《問齋醫(yī)案》運用脾腎雙補經(jīng)驗初探※

●陳斌賓 范春香

蔣寶素先生，晚清名醫(yī)，生于乾隆五十九年甲寅（公元1794年），江蘇鎮(zhèn)江丹徒人，出身岐黃世家，并拜名醫(yī)王九峰先生為師。后世稱其為“清朝十四名醫(yī)之一”。國醫(yī)大師朱良春先生稱其“一生好學(xué)，博聞強識，采擷百家，折衷至當(dāng)，而又能抒發(fā)新意，頗多創(chuàng)見”[1]?！秵桚S醫(yī)案》[2]是先生集40年臨床診治之精華撰著而成，筆者因于國醫(yī)大師朱良春先生文中的高度評價而仔細(xì)研讀該書，啟迪良多，試用于臨床，受益匪淺。惜乎《問齋醫(yī)案》一書流傳不廣，知之者不多，研究者更少。今擇先生運用脾腎雙補法之診治經(jīng)驗作一初探。

1 脾腎雙補法為家學(xué)淵源

通觀全書，本書共載案802則，分為五卷，為心、脾、肺、腎、肝五部，合火、土、金、水、木五行，共四十三門?！懊堪赶日涿笳撝?，類聚諸家之說，參以經(jīng)史子集之言，別是非，定從違，必符經(jīng)旨而后已?！毕壬覍W(xué)淵源，在該書中多次引用其父椿田先生所著《椿田醫(yī)話》一書中的家傳方，經(jīng)檢索達(dá)90余個方劑。其中最為突出的有“《醫(yī)話》脾腎雙補丸”一方及其所反映的治療經(jīng)驗。先生在治療泄瀉、痰飲、腫脹、痞滿、哮喘、癆瘵、中風(fēng)、風(fēng)眩以及婦科雜病等案中，反復(fù)使用，切實體現(xiàn)了先生運用脾腎雙補一法的豐富經(jīng)驗。

先生家傳《椿田醫(yī)話》中“脾腎雙補丸”組方為：人參、黃芪、冬白術(shù)、炙甘草、制半夏、陳橘皮、云茯苓、廣木香、當(dāng)歸身、酸棗仁、遠(yuǎn)志肉、大熟地、粉丹皮、建澤瀉、懷山藥、山萸肉。該方以歸脾湯、六君子湯、六味地黃丸加減而成。歸脾湯心脾同治，重在補脾，氣血并補，重在補氣；二陳湯燥化之中寓行運之法，重在治脾以消痰；六味地黃丸“三補”與“三瀉”相伍，以補為主。腎肝脾三臟兼顧，以滋腎精為主，融為一方，共為脾腎雙補之功。作者將之用于哮喘穩(wěn)定期“哮喘已平，濁痰亦豁”，予以“培補脾腎，以求其本，褚侍中、李東垣補脾腎各有爭先之說，莫若雙補、并行不悖為妙。”體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，脾腎雙補，先天、后天并行不悖。

2 脾腎雙補法應(yīng)用擷英

2.1 泄瀉論治經(jīng)驗《內(nèi)經(jīng)》曰：“濕勝則濡瀉?！盵3]王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“腎者，胃之關(guān)。關(guān)門不利，聚水生病。”[4]先生認(rèn)為老年或者久病之后，泄瀉不止或者反復(fù)發(fā)作，均是因為脾腎久虧，腎虛則胃關(guān)不固，脾虛則傳化失常，因而導(dǎo)致水谷精微之氣不能上升，反從下降，有降無升，所以泄瀉。頻年泄瀉，脾腎久虧，予以“大熟地、人參、冬白術(shù)、懷山藥、炮姜、炙甘草、山萸肉、云茯苓、制附子、油肉桂”。素患洞瀉，大產(chǎn)之后，脾腎雙虧，完谷不化，認(rèn)為“脾主運化，屬土，賴火以生，火虛不能生土，土虛無以運化精微。胃能容納，脾不健運，腎火不足可知。”予以“大熟地、東洋參、冬白術(shù)、石榴皮、炙甘草、煨木香、訶子肉、制附子、油肉桂、肉豆蔻、補骨脂、懷山藥、山萸肉、云茯苓”。羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡》論治泄瀉十法[5]中第八法“溫腎”一條曰：“腎主二便，封藏之本，雖屬水位，真陽寓焉，脾虛者，補腎之陽，火以生土也。”可謂所見略同。

2.2 痰飲論治經(jīng)驗先生認(rèn)為痰猶亂世之盜賊，即治世之良民，無非精血、津液、脂膏之所化也，法當(dāng)安撫。爰以脾腎雙培為主。后世以脾為生痰之源，肺乃貯痰之器，然五液皆屬于腎，化生于胃，當(dāng)以脾腎為生痰之源，肺胃乃貯痰之器。痰飲蘊積中州，逢濕土司令舉發(fā)。當(dāng)腎水上泛，脾液倒行，見涎沫上溢，食少運遲，嘔吐，咽干，脈弦無力。予以扶脾固腎以杜生痰之源，用六君子湯、六味地黃丸合方加減?！读_氏會約醫(yī)鏡·論痰飲》曰：“是脾為生痰之源，故治痰先治脾。脾復(fù)健運之常，而痰自化矣。雖然人但知痰之標(biāo)在脾，而不知痰之本在腎。腎有陰陽，陽虛則水泛為痰，痰清而稀。陰虛則火動，火結(jié)為痰，痰稠而濁。稠者為痰，稀者為飲?！盵5]均認(rèn)為痰飲之證，源乎脾腎。

而于風(fēng)痰上擾之證，在病機方面先生認(rèn)為《經(jīng)》以諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，肝木化風(fēng)，風(fēng)主動搖故也。木從風(fēng)化，必由腎水虛衰，水不涵木，木復(fù)克土，土虛則津液不歸正化，脾濕郁而生痰，風(fēng)振痰升，上擾清虛之所。在治療方面，痰本津液、精血之所化，必使血、液各守其鄉(xiāng)方為治痰大法，若但攻痰，旋攻旋化，勢必攻盡血、液、脂膏而后已。治病求本，滋苗灌根。法當(dāng)壯水生木，崇土生金。木欲實，金以平之；木欲動，土以安之，木平則風(fēng)息，中土無傷，脾健則痰清，化機自轉(zhuǎn)。陰平陽秘，精神乃治。方用大熟地、鹿茸、人參、云茯苓、山萸肉、懷山藥、陳橘皮、芡實粉、金櫻子皮、冬白術(shù)、炙甘草、制半夏。而風(fēng)眩之證癥見“臍氣動，筋惕肉瞤。”亦認(rèn)為“陰虧氣餒，法當(dāng)脾腎雙培?！币詺w脾合六味加減：大熟地、懷山藥、山萸肉、云茯苓、人參、綿黃芪、冬白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、酸棗仁、遠(yuǎn)志肉、龍眼肉。

而對于痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)，疼痛進(jìn)退，反復(fù)不愈，正如《東醫(yī)寶鑒》所說：“痰飲流注，肢節(jié)疼痛，類風(fēng)證”[6]?！读质匣钊虽涱惥帯吩唬骸叭粝陆剐l(wèi)氣不足，則勢不悍疾，亦無論風(fēng)火寒濕，其痰隨之滯于四末分肉之中，為麻木不仁，為關(guān)節(jié)不利，此脾腎所轄之地也?！盵7]先生認(rèn)為其病機“乃氣血源流不暢，濕痰凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間，營衛(wèi)循環(huán)道阻，所謂痛則不通是也?！碧禐橹尾≈畼?biāo)，非受病之本。在治療上應(yīng)“治其所以生痰之源則痰自清，當(dāng)培脾腎為主?！彼幱谩叭藚?、茯神、冬白術(shù)、當(dāng)歸身、黃郁金、大白芍、制香附、熟棗仁、遠(yuǎn)志肉、煨木香、懷山藥、龍眼肉、生姜、大棗”。

2.3 腫脹論治經(jīng)驗對于腫脹的病機，先生認(rèn)為“腎統(tǒng)諸經(jīng)之水，肺司百脈之氣，脾為中土之臟。腎虛不能約水，肺虛不能行水，脾虛不能制水，泛溢皮膚則腫，流注臟腑則脹?！痹谥委熒蟿t“脾土非腎火不生，肺金非脾土不長，補脾必先補腎，腎為先天之本，補腎宜兼補脾，脾為生化之原。治水必先治氣，氣化水亦化。治氣宜兼治水，水行氣亦行。此脾腎氣水之難分，而治當(dāng)兼顧。”先生在案中靈活運用《金匱》腎氣湯，可謂經(jīng)驗豐富[8]。附子、肉桂以補陰中之火；熟地、山藥、山萸、牛膝以益陰中之水；茯苓、澤瀉、車前以利陰中之濕，能使氣化于精。即所以治肺補火生土；即所以治脾壯水通竅；即所以治腎補而不滯、利而不伐?！读_氏會約醫(yī)鏡·論腫脹》曰：“病為脾、肺、腎三臟相干之癥。蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，其標(biāo)在肺。水惟畏土，其制在脾?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎為胃關(guān)。關(guān)門不利，故聚水而從其類也……治者惟補命門之火，使下焦之真氣得行，始能傳化。滋腎中之水，使下焦之真水得位，始能分清。水雖制于脾，實則統(tǒng)于腎，腎本水藏，元陽寓焉。命門火衰，不能自制陰寒，溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽精化為水，故水腫有屬火衰者。法當(dāng)暖中州，溫下焦。俾少火生氣，上蒸脾土，元陽復(fù)而陰翳消，三焦有所稟命，決瀆得宜，水道自通?！盵5]先生之案即為佐證。

2.4 病后調(diào)治經(jīng)驗先生治“諸癥悉退，眠食俱安，精神復(fù)振，惟?肉全消未復(fù)”，認(rèn)為“癥乃陰陽兩損，脾腎雙虧。五臟之傷，窮必及腎，故當(dāng)治腎為主。東垣又謂補腎宜先補脾，以脾為生化之源。褚侍中以補脾當(dāng)先補腎，以腎為先天之本。用此觀之，脾腎雙補，一以貫之為是?！彼幱谩肮?、附、制熟地、懷山藥、山萸肉、人參、鹿茸、枸杞子、當(dāng)歸身、云茯苓、炙甘草、冬白術(shù)、酸棗仁、遠(yuǎn)志肉”。

治“哮喘已平，濁痰亦豁”之哮喘穩(wěn)定期，先生認(rèn)為“當(dāng)培補脾腎，以求其本，褚侍中、李東垣補脾腎各有爭先之說，莫若雙補、并行不悖為妙。即以《醫(yī)話》脾腎雙補丸主之?！倍岸觳蛔?，脾腎雙虧，馴致風(fēng)伏肺經(jīng)，哮喘屢發(fā)”者，亦以六味、六君加減，守常調(diào)治。以其“不扶其土無以生金，不固其下無以清上。法當(dāng)固腎扶脾為主，清上實下輔之”也。

治赤白帶下，諸癥悉退，二氣久傷未復(fù)，當(dāng)以陰陽兩補，脾腎雙培，以善其后。用“大熟地、懷山藥、山萸肉、粉丹皮、福澤瀉、赤茯苓、人參、冬白術(shù)、炙甘草、綿黃芪、當(dāng)歸身、酸栆仁、遠(yuǎn)志肉、廣木香、生姜、大栆、龍眼肉?！?/p>

2.5 經(jīng)水不通論治經(jīng)驗婦人經(jīng)血與乳，俱由脾胃所生。先生治“年甫稔六，經(jīng)尚未通，飲食不甘，形神不振”，認(rèn)為“二天不足，脾腎雙虧，腎不藏精，脾不化血，馴致奇經(jīng)下?lián)p，沖任無權(quán)。沖為血海，任主胞胎，源頭不暢，生氣不來，以故不孕，非暗經(jīng)可比。脈來弦數(shù)無神。不可憂勞、動怒。治此大法，脾腎雙培，二天兼補?！彼幱茫捍笊?、人參、冬白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、大白芍、川芎、懷牛膝、柏子仁、懷山藥、山萸肉、云茯苓。

3 討論

先生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，每案病情分析，必有符合《經(jīng)》旨，用藥均有出處，章法井然，用藥精當(dāng)。縱觀先生對于脾腎雙補一法的運用，充分體現(xiàn)了治病求本的思想。對于諸多病證，均一一分析，務(wù)求有理有據(jù)，使患者信服，從學(xué)者亦知其所以然。

縱觀先生運用脾腎雙補之各案，主要分為四個方面。一是論治水濕所致疾病，強調(diào)腎為胃之關(guān)，關(guān)門不利，則聚水生病。在治療上，認(rèn)為“腎統(tǒng)諸經(jīng)之水，肺司百脈之氣，脾為中土之臟。腎虛不能約水，肺虛不能行水，脾虛不能制水”，強調(diào)肺、脾、腎同調(diào)才能充分恢復(fù)全身上下水液調(diào)節(jié)機制。二是在痰飲的論治方面，強調(diào)脾腎為生痰之源，肺胃為貯痰之器，四個臟腑在痰飲的發(fā)生、發(fā)展的機制中具有緊密聯(lián)系，在治療上也應(yīng)該同時兼顧，不分先后，一以貫之。三是強調(diào)脾腎雙補在調(diào)節(jié)氣血生化之源方面的重要作用。對于大病、久病之后，或化源不足所致經(jīng)水不通，均以脾腎雙補為法。四是用藥中正平和，不尚奇險，不急于求功，緩圖其治，補脾總以四君子、六君子、補中益氣、歸脾湯等為主，補腎則以六味、金匱腎氣丸等方為主，所選藥物均尋常易得之品，組方法度謹(jǐn)嚴(yán)，平常之中蘊含大美。