醫(yī)院管理中病案信息管理技術的應用初探

陳倩如

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室，廣東佛山 528308

在現(xiàn)階段，雖然我國醫(yī)院的整體管理水平都得到了很大的提升，但仍舊有一部分醫(yī)院在發(fā)展建設的過程中沒有充分認識到病案信息管理對提升醫(yī)院整體管理水平的重要性，也沒有將病案信息管理技術充分的應用到醫(yī)院管理的整個過程中。病案信息不僅是患者的病情記錄或醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計信息庫，而且是醫(yī)院的寶貴財富，是挽救人民生命的寶庫。它可以真實的反映患者的實際情況，同時也能夠為醫(yī)院后續(xù)的研究提高科學的參考依據(jù)，提高醫(yī)院的服務水平，在醫(yī)療改革中發(fā)揮作用。因此，為了有效改善我國目前緊張的醫(yī)患關系，提升醫(yī)院管理水平，首先就要對病案信息管理技術的應用進行深入的研究。

1 醫(yī)院管理中病案信息管理技術在應用過程中存在的問題

1.1 病案協(xié)調(diào)機制尚不完善

病案信息管理技術是一項綜合性比較強的技術，它不僅影響著醫(yī)院各部門之間的有效溝通，同時也在一定程度上影響著各個部門之間的協(xié)調(diào)工作[1]。由于醫(yī)院內(nèi)部的部門設置數(shù)量較多，且交錯復雜，再加上部分醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)調(diào)結(jié)構不夠完善，因此就導致各個部門之間的信息存在著一定的獨立性與單一性，嚴重缺乏有效的溝通與交流，從而導致醫(yī)院內(nèi)部無法形成完整的協(xié)調(diào)機制。

1.2 缺乏病案信息管理技術的學科帶頭人

由于既往在認識上的偏差，病案信息管理學科在較長時間都是一門邊緣學科，在醫(yī)院整體發(fā)展中落后于其他學科。病案管理人員來源復雜，結(jié)構混亂，長期得不到專業(yè)繼續(xù)教育，專業(yè)培訓和學術交流機會不多，使病案管理人員素質(zhì)提高較慢，對自己所從事的專業(yè)產(chǎn)生輕視，病案管理的隊伍不穩(wěn)定。同時病案信息管理技術專業(yè)的人員缺乏現(xiàn)象比較普遍，欠缺專業(yè)學科帶頭人、學術帶頭人來領導學科、學術的發(fā)展和建設，難以配合新形勢下醫(yī)院管理的工作。

1.3 工作人員能力有待提升

隨著醫(yī)院管理體制的改變，管理理念的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)院員工的福利待遇水平也得到了一定程度上的提升。但在實際生活當中，仍舊有部分醫(yī)院的福利待遇不高，這就會導致病案管理人員的工作積極性不高，再加上部分工作人員的受教育水平較低，就會嚴重的影響到病案管理人員的工作能力，從而降低醫(yī)院病案管理質(zhì)量[2]。同時由于部分醫(yī)院的病案管理信息化水平較低，且在病案信息錄入方面仍舊采用傳統(tǒng)的手工錄入形式，因此，病案管理人員在長期工作的過程中就會產(chǎn)生枯燥的情緒，影響到病案管理的水平。

1.4 計算機操作水平不足

在我國現(xiàn)階段，隨著我國信息技術水平的不斷提高，其在醫(yī)院病案管理的過程中也得到了廣泛的應用，但由于計算機技術在病案錄入與管理的過程中可能會出現(xiàn)遺漏與錯錄等一系列問題，這就需要病案管理人員的不斷提高自身的計算機操作水平，以此來有效預防與解決病案信息數(shù)據(jù)在管理過程中存在的缺陷[3]。同時若病案管理人員不能熟練掌握計算機操作水平，就會在一定程度上影響到病案信息管理工作的效率。

2 醫(yī)院管理中病案信息管理技術的應用措施

2.1 病案信息管理及技術的標準化

在我國現(xiàn)階段，不管是對病案信息實施手工管理，還是采用計算機以及網(wǎng)絡進行管理，其都存在管理標準不統(tǒng)一的問題，因此導致部分醫(yī)院的病案信息管理水平較低，且缺乏標準的病案信息管理及技術，從而出現(xiàn)手工與計算機混合管理病案信息的現(xiàn)象[4]。因此這就要求，在病案信息管理人員對病案進行收集、整理、裝訂、借閱、歸檔以及設計病案首頁、應用病案信息管理軟件等環(huán)節(jié)中的各個要點進行標準化管理，并對其標準進行統(tǒng)一?！夺t(yī)院評審標準（2011年版）》中就對病案信息管理的標準進行了明確，因此各醫(yī)院在開展病案信息管理的過程中都要嚴格遵守與執(zhí)行。

2.2 健全病案管理制度

隨著生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，病案信息管理已經(jīng)成為我國醫(yī)院最基礎的管理工作之一。因此，在我國現(xiàn)階段，要想從根本上提高醫(yī)院整體的管理水平，首先就要做好醫(yī)院內(nèi)部的基礎管理工作，以此來有效提高醫(yī)院的病案信息利用效果[5]。同時隨著我國計算機技術水平的不斷提高，病案信息管理技術水平的應用，傳統(tǒng)的病案信息管理模式已經(jīng)無法適應社會發(fā)展的需求，因此醫(yī)院就要不斷增強對病案信息管理技術應用的重視程度[6]，并根據(jù)新的醫(yī)療環(huán)境以及醫(yī)院自身的發(fā)展條件來制定個性化的病案管理制度，以此來促進醫(yī)院醫(yī)療工作的順利開展，進一步提升醫(yī)院相關工作人員的整體素質(zhì)，提高社會整體的醫(yī)療水平。另一方面，要想進一步健全病案管理制度，就要在當前和今后持續(xù)的醫(yī)改中，實現(xiàn)病案信息數(shù)據(jù)準確、全面和完整的質(zhì)量管理，以此來為醫(yī)療決策提供了信息。而隨著精細化、精益化管理，大數(shù)據(jù)的概念、DRGs-PPS的引入，ICD-10標準數(shù)據(jù)庫的建立，更讓病案信息技術部門有能力提供醫(yī)、教、研、防、管、養(yǎng)老、康復的精細化數(shù)據(jù)，成為提供醫(yī)療機構大數(shù)據(jù)的醫(yī)療情報部門，因此，健全病案管理制度是十分有必要的。

2.3 增強病案信息管理的規(guī)范性

為了進一步促進我國醫(yī)院管理工作的規(guī)范化與合理化，首先就要建立一個系統(tǒng)的病案信息管理模式。這就要求醫(yī)院要對病案信息的相關管理標準進行有效的完善，并嚴格執(zhí)行病案管理制度，細化管理準則，將其深入貫徹與落實到實際的臨床應用過程中。同時要加大對病案管理軟件的開發(fā)力度，不斷挖掘能夠更好適應醫(yī)療新環(huán)境的病案信息管理技術，以此來對醫(yī)療工作開展過程中的風險進行掌握[8]。同時在計算機網(wǎng)絡不斷發(fā)展的大趨勢下，醫(yī)院病案信息管理工作不能將重點放在信息資源的保管方面，而是要將其重點拓展到信息的整理、處理、總結(jié)以及歸納等方面[9]。并通過計算機技術、網(wǎng)絡技術、數(shù)據(jù)庫技術、數(shù)字化技術、遠程通訊技術的應用，以此來強力促動了病案信息管理學科的進步。

2.4 提高病案質(zhì)量，提升病案管理的信息化水平

目前，隨著我國醫(yī)院管理水平的不斷提高，醫(yī)院要想實現(xiàn)健康可持續(xù)的發(fā)展目標，就要不斷提高病案管理的信息化水平，這就要求病案信息管理人員要通過各種信息收集形式以及途徑來對患者的病案進行收集整理與歸納[10]，以此來提高患者病案信息管理的真實性與完整性，通過對病案信息資料的分類也可以在一定程度上保證后續(xù)醫(yī)學研究的有效率，提高病案信息的利用率。同時也要充分發(fā)揮病案信息管理技術水平，通過計算機技術來避免由于人員收錄病案信息過程中出現(xiàn)的失誤[11]，以此來有效提高醫(yī)院整體的病案信息管理水平。另外，提升病案管理的信息化水平是實現(xiàn)醫(yī)療云數(shù)據(jù)、大數(shù)據(jù)的基礎，提倡國際標準、國家標準的ICD-10、ICD-9-CM-3的應用，是試行DRGs-PPS，臨床路徑以及與WHO信息交互、共享的需要[12]。

2.5 提升病歷書寫技術與病歷書寫質(zhì)量

病案信息管理技術應用的范疇包含病歷書寫技術、病歷書寫質(zhì)量以及質(zhì)量保證體系[11]。而根據(jù)我國目前的病案書寫情況來看，傳統(tǒng)落后的病歷書寫技術不僅會在一定程度上影響到病歷書寫的質(zhì)量，同時也不利于提高病案信息管理的水平。如：對于住院患者來說，其自然項目中共享的六項不用重復書寫，且要明確住院病歷患者的初步診斷結(jié)果以及確診結(jié)果的書寫規(guī)則進行規(guī)范，同時也要對手術項目以及出院記錄進行書寫格式的規(guī)范，并盡可能避免重復書寫[12]。除此之外，也要對患者的護理記錄過程進行規(guī)范。通過對傳統(tǒng)病歷書寫技術的創(chuàng)新與完善，不僅可以大大減少垃圾內(nèi)容的生成，同時也能夠有效提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)院病案信息管理水平，幫助醫(yī)院病歷書寫的質(zhì)量在醫(yī)院評審的期間盡早達到A級標準[13]。

2.6 建立健全科學完善的管理獎懲制度

為了確保病案信息管理的科學性與真實性，首先就要健全完善科學的病案管理獎懲制度[14]，并對每一位病案信息管理人員的工作能力進考核，對于在病案信息管理過程中出現(xiàn)差錯的人員進行適當?shù)膽土P，對于工作表現(xiàn)優(yōu)異的人員要給予一定的獎勵，以此來增強病案信息管理人員的責任意識，提高病案管理人員的工作積極性，提升病案信息管理水平[15]。

總而言之，在我國社會主義市場經(jīng)濟持續(xù)活躍的形勢下，醫(yī)院要想實現(xiàn)更好更快的良性發(fā)展，首先就必須要做好醫(yī)院整體的管理工作，并對病案信息管理技術的應用進行深入的分析與研究。通過加強病案管理人員的培訓，健全病案管理制度，提高病案管理的信息化水平等有效措施來提高病案管理技術的應用水平，以此來優(yōu)化醫(yī)院管理工作的流程，完善醫(yī)院病案信息管理體系，進一步促進我國醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。