手法治療神經(jīng)根型頸椎病的研究進(jìn)展*

上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院(上海，200020)

詹煒祎 陳建華 劉光明 楊佳裕 季 偉 李 辰 邵 錚 蔣恩宇 孫 波△

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)是頸椎病中較為多見的一種類型，多為脊神經(jīng)根分布區(qū)域的感覺障礙、運動障礙和反射障礙，是由于頸椎間盤突出、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或肥大導(dǎo)致的神經(jīng)根受到刺激或壓迫[1]。目前治療CSR多以非手術(shù)治療為主，包括牽引、中藥內(nèi)服及外治、針灸、手法等。手法作為治療神經(jīng)根型頸椎病的主要手段之一，因其具有療效確切、操作簡單、價格低廉等優(yōu)勢受到廣大患者的青睞?，F(xiàn)對十年多來有關(guān)CSR的手法治療作一綜述。

基礎(chǔ)研究

在血液檢查方面，血漿內(nèi)皮素(ET)已被證實在頸椎病患者中顯著升高，ET是具有生物活性的縮血管活性肽，可引起頸項板滯及牽掣麻木。而拔伸手法通過牽拉，能有效地減輕壓迫癥狀，緩解交感神經(jīng)緊張程度，從而使ET水平明顯下降[9]。通過對軟組織損傷兔血β-EP、5-HT含量測定，也證實了推拿手法可以促進(jìn)損傷的組織修復(fù)，并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。

在影像學(xué)及電生理等方面，通過肌電圖、等速測試系統(tǒng)測定頸椎病患者頸部肌群力學(xué)性能和疲勞程度，觀察峰力矩、平均功率、屈伸肌峰力矩比值，可以認(rèn)為手法治療能有效緩解頸部周圍肌群力學(xué)性能并能提高放電頻率，從而減輕疼痛，緩解疲勞[11]。另有學(xué)者利用CT數(shù)據(jù)掃描建立C5后仰式錯縫有限元模型，觀察三維空間位移及對鄰近關(guān)節(jié)突及椎間盤的影響等，認(rèn)為手法治療是維持頸椎穩(wěn)定性的一個重要治療手段[12]；并且能有效改善頸椎三維空間角度，解釋了“骨錯縫”的機制[13]。

在安全性方面，通過對兔頸動脈粥樣硬化血管進(jìn)行拉伸，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)手法治療后，頸動脈粥樣硬化血管力學(xué)特征改變，故指出應(yīng)特別注意手法的力度和幅度，避免損傷頸動脈[14]。

臨床研究

1.單純手法治療

以旋轉(zhuǎn)為主的手法治療 旋轉(zhuǎn)手法因其能恢復(fù)椎體及椎間關(guān)節(jié)生理位置，讓血管和神經(jīng)的卡壓得到釋放，因此在臨床上使用廣泛[15]。而在實施定點旋轉(zhuǎn)手法時，部分醫(yī)家認(rèn)為“咔噠”聲是旋轉(zhuǎn)手法到位的標(biāo)準(zhǔn)，但也有學(xué)者指出治療效果應(yīng)與糾正小關(guān)節(jié)“骨錯縫”有關(guān)，而與“咔噠”聲無關(guān)，因此建議采用更為安全的緩慢抖壓定點旋轉(zhuǎn)法[16]。朱國苗等基于文獻(xiàn)研究，認(rèn)為旋轉(zhuǎn)手法可幫助患者矯正頸椎關(guān)節(jié)紊亂，放松緊張肌肉，恢復(fù)頸椎生理弧度及穩(wěn)定[17]。有學(xué)者在傳統(tǒng)松解理筋手法的基礎(chǔ)上加用旋轉(zhuǎn)整復(fù)手法進(jìn)行了隨機對照研究，其研究結(jié)果進(jìn)一步證明了旋轉(zhuǎn)手法可直接作用于椎體及椎間關(guān)節(jié)，減輕了局部壓迫，從而緩解肌肉疼痛及板滯不適[18]。翁鳳泉等建議行旋轉(zhuǎn)手法時可采用側(cè)臥位，其優(yōu)勢在于治療時可讓頸、肩部等肌群充分放松，而避免了頸部肌肉在坐位治療時的持續(xù)緊張[19]。根據(jù)力學(xué)研究，先旋轉(zhuǎn)后牽引的手法可能會造成髓核進(jìn)一步突出，故在臨床應(yīng)加以重視[20]。

以拔伸為主的手法治療 拔伸法可牽開被嵌頓的關(guān)節(jié)囊，糾正椎間關(guān)節(jié)的位置異常及頸部椎體的微小位移，因此被認(rèn)為能從根本上解除或減輕神經(jīng)根的刺激、壓迫[21]，并且能改善頭痛和生活能力[22]。蔣崇博等通過對比頸椎定點引伸手法及頸椎電腦牽引的療效，根據(jù)紅外熱成像技術(shù)來反應(yīng)機體組織代謝、血液循環(huán)及神經(jīng)功能狀態(tài)的變化，實驗結(jié)果證實了頸椎定點引伸手法對神經(jīng)根壓迫或刺激具有明確的療效[23]。鄔黎平等將240例病人隨機分為前屈20°位、中立位、后伸20°位，研究均采用坐位拔伸旋轉(zhuǎn)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后伸20°位的療效最優(yōu)[24]。

不同流派手法治療 廖軍等對比通督強脊手法與頸舒顆粒內(nèi)服，研究結(jié)果證實通督強脊手法組的臨床療效明顯優(yōu)于頸舒顆粒內(nèi)服，通督強脊手法是根據(jù)福建省名老中醫(yī)林如高“通督強脊、調(diào)理臟腑”的手法原則，通過推揉足三陰經(jīng)及募穴，即足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三經(jīng)，以疏通肝、脾、腎三臟，亦可放松關(guān)節(jié)肌肉不適，具有“扶正固本”的功效[25]。王翔等以石氏手法對比傳統(tǒng)保守療法，通過隨機對照研究認(rèn)為石氏手法通過一指禪推法，結(jié)合旋轉(zhuǎn)及拔伸等綜合手法對減輕肩頸疼痛具有明顯的優(yōu)勢[26]。李曙波等采用“揉按穴位”、“自我牽引”、“頂天立地”的“三步康復(fù)”法治療CSR，因該手法具有溫?zé)嵝?yīng)，故能緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使炎性物質(zhì)得以吸收，減輕患者疼痛，該手法以患者自主活動為主，使自我牽引的力度和方向更加合理，簡單易學(xué)且方便，避免了“醫(yī)源性”損傷[27]?！笆┦先骄欧ā笔鞘╄浇淌诟鶕?jù)自己行醫(yī)數(shù)十載的臨床經(jīng)驗以及科學(xué)實驗，吸收石氏、王氏傷科之精髓所創(chuàng)立的，該手法以“舒筋理筋正骨、調(diào)和氣血臟腑、恢復(fù)脊柱平衡”為原則，以理筋之法、正骨之法、通絡(luò)之法為三大流程，以揉、拿、滾、提、松、扳、摩、抖、捏組成九法，故稱之為“三步九法”[28]?！褒埵险鞘址ā笔怯杉怪＜引垖踊ㄋ鶆?chuàng)立的，其四步手法(即放松、正骨、理筋、痛區(qū)按摩)，包括了三步的軟組織手法，正確使用“龍氏正骨手法”能恢復(fù)頸椎的動力平衡，解除因脊柱關(guān)節(jié)錯位所致的對鄰近組織的壓迫，從而緩解癥狀。研究結(jié)果也表明，龍氏正骨手法痊愈率42.0 %，總有效率96.0%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)推拿組痊愈率28.0%，總有效率84.0 %[29]。

2.以手法為主的綜合治療

口服中藥配合手法治療 王少偉等以口服葛根解肌湯為基礎(chǔ)，對比動點定位旋扳手法與頸椎牽引法，總有效率研究組及對照組分別為96.0%、78.9%。葛根解肌湯具有疏經(jīng)解肌、益氣行血、通利關(guān)節(jié)的功效，配合手法治療能更好地增進(jìn)療效[30]。劉峰以加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合舒筋整復(fù)手法治療CSR，劉氏認(rèn)為僅以手法作為治療手段往往效果欠佳，因此常配合黃芪桂枝五物湯并隨癥加減以強化治療效果。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，可益氣養(yǎng)陰、通陽活絡(luò)、祛邪止痛，對改善頸部血供具有一定的幫助。通過研究，該治療方法對于幫助糾正頸椎生理曲度也有明顯的療效[31]。孫宗雷等通過仙靈骨葆膠囊配合推拿手法治療CSR，對照組則以單純仙靈骨葆膠囊口服或單純推拿手法治療。仙靈骨葆膠囊是以淫羊蕾為主藥的中藥復(fù)方制劑，具有滋補肝腎、接骨續(xù)筋、強身健骨等功效，結(jié)果表明，研究組總有效率顯著高于兩組對照組[32]。

針灸配合手法治療 吳江林等采用旋提手法配合針刺頸痛穴對比頸椎牽引配合頸圍制動治療CSR，得出結(jié)論：手法治療往往無法快速改善癥狀，尤其是在頸椎病急性發(fā)作期，但長期效果較穩(wěn)定，而針刺頸痛穴則起效較快，兩者結(jié)合，可互補不足[33]。范德輝等對腹針結(jié)合龍氏正骨手法與單純龍氏正骨、腹針的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，腹針結(jié)合龍氏正骨手法近、遠(yuǎn)期治愈率和顯效率分別為80.7%、68.4%，遠(yuǎn)高于單純龍氏正骨組的63.6%、30.9%，及單純腹針組的58.9%、50.0%。范氏認(rèn)為，單用腹針缺乏調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂的作用，不能從解剖上解決根本問題，故配合龍氏正骨手法，將兩者的優(yōu)勢互補，達(dá)到最佳療效[34]。羅換新以拔罐配合手法治療418例CSR患者，治療優(yōu)良率80.39%，結(jié)果表明，火罐療法能使局部組織血管擴(kuò)張，加速新陳代謝，從而促進(jìn)局部水腫的吸收和消散，加以手法治療，二者合用具有調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、解痙止痛的作用[35]。管恩福等在拔罐的基礎(chǔ)上加入刺血治療，該方法能活血祛瘀，改善局部微循環(huán)，在疼痛劇烈時尤為有效。同時也指出手法治療中不可一味追求“咔噠”聲，以免導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[36]。

牽引配合手法治療 頸椎牽引能解除頸部肌群痙攣，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，增大椎間隙及椎間孔，從而改善頸椎曲度，但無法完全將關(guān)節(jié)位置扶正，故易復(fù)發(fā)，因此建議配合手法治療以加強療效[37]。黃輝以牽引配合手法治療CSR，而對照組單純采用頸椎枕領(lǐng)帶牽引，其結(jié)果總有效率研究組93.3%、對照組83.3%[38]。

其他以手法為主的綜合治療 鄒燕齊通過穴位注射配合整脊手法治療CSR，患者取坐或俯伏坐位，每次選主穴：頸百勞、阿是穴；配穴：肩井、曲池、外關(guān)、合谷中的2～3個穴位，抽取復(fù)方當(dāng)歸注射液2mL、維生素B121mL，垂直刺入1.5cm，出現(xiàn)酸脹感后，回抽無血，再將藥液緩慢推入，每穴0.5～1.5mL，結(jié)果表明，兩個療程后總有效率為95.88%，復(fù)方當(dāng)歸注射液有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功效，B12注射液對神經(jīng)病變有一定的幫助，配合整脊手法能達(dá)到平衡氣血陰陽，放松局部肌肉緊張、改善頸椎及其小關(guān)節(jié)紊亂的作用。另外取穴中，頸百勞穴可舒筋活絡(luò)，主治頸項板滯不適等癥，《素問·骨空論》曰：“切之堅痛,如筋者灸之?！卑⑹茄ㄒ酝礊檩敚嘣诓∽儾课坏母浇?，針刺阿是穴往往具有一定的效果，配穴均為循經(jīng)取穴，起到了輔助治療的作用[39]。王旭以甲鈷胺注射液刺入頸部中下段夾脊穴(C4-C7)配合手法治療也取得了較好的療效[40]。小針刀療法是針與刀相結(jié)合，是一種閉合性松解術(shù)，能松解局部軟組織粘連、改善肌肉痙攣，結(jié)合手法治療能取得滿意的療效[41]。

小 結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)中雖沒有神經(jīng)根型頸椎病的明確病名，但根據(jù)相關(guān)癥狀一般認(rèn)為其屬于“痹癥”范疇。其病因病機不外乎外感風(fēng)寒濕邪及外傷勞損。施杞教授提出頸椎病乃是本虛標(biāo)實之證，風(fēng)寒濕是導(dǎo)致痹證的最主要原因，而患者正氣虛弱，復(fù)感邪實，無力驅(qū)邪外出，風(fēng)寒濕邪凝結(jié)阻滯，傳于經(jīng)絡(luò)，下陷于筋骨之間，成“五體痹”。因此正氣的強弱決定著病情的轉(zhuǎn)變與預(yù)后[42]。

從力學(xué)方面來看，頸椎病的發(fā)生主要是由于內(nèi)源性及外源性的穩(wěn)定遭到破壞而發(fā)生。內(nèi)源性穩(wěn)定即靜力平衡，而外源性穩(wěn)定即動力平衡，若其中一個平衡破壞就會導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)失衡最終發(fā)展為頸椎病。手法治療能通過通絡(luò)、理筋、正骨等方法來達(dá)到緩解肌肉痙攣、松解軟組織粘連、消除局部水腫、改善頸椎曲度及活動度的目的，從而恢復(fù)頸椎動靜力平衡。因其療效確切、操作簡單、價格低廉已受到廣大患者的青睞。但也有一定的問題：(1)研究方法相對落后，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多數(shù)臨床試驗因樣本量小，故采用單中心非對照研究，并且缺乏統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)，容易造成誤差；(2)目前的臨床研究缺乏手法的安全性問題報告；(3)臨床醫(yī)師選用手法治療時多配合中藥內(nèi)服、針灸或牽引等2種或以上的綜合治療，是否能起到疊加效應(yīng)仍值得商榷，然各種方法的適應(yīng)癥尚不明確，如何選擇合適的治療方法避免資源浪費及過度治療需要引起廣大醫(yī)家的重視；(4)手法治療種類繁多，但其原理及機理研究仍不夠深入，臨床研究眾多但基礎(chǔ)研究相對較少。故今后需加強手法治療的規(guī)范化研究，采用更加現(xiàn)代化的研究技術(shù)和方法及更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炘O(shè)計及量化標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮手法治療CSR的優(yōu)勢。