趙國(guó)定運(yùn)用膏方辨治胸痹經(jīng)驗(yàn)*

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，201800)

張 瑞 李化強(qiáng) 鄭 燕△ 指 導(dǎo) 趙國(guó)定1

趙國(guó)定教授為上海市名中醫(yī)，上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)心病學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，擔(dān)任上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院專家特殊津貼。趙國(guó)定教授從醫(yī)40余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)治療心血管疾病，筆者有幸跟師抄膏方學(xué)習(xí)5載，今不揣鄙陋,試將其膏方治療胸痹的學(xué)術(shù)思想介紹如下。

因人施膏，整體調(diào)理

《內(nèi)經(jīng)》指出人有不同體質(zhì)，“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”；《古今醫(yī)鑒》說(shuō)“心痹痛者，素有頑痰瘀血”，可見古人就發(fā)現(xiàn)體質(zhì)為痰瘀者易發(fā)生胸痹。王琦[1]將體質(zhì)類型分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9種，體質(zhì)決定對(duì)不同疾病的易感性。趙師認(rèn)為體質(zhì)與疾病證候有著密切的關(guān)系，是產(chǎn)生病證異同的關(guān)鍵，而證的不同其本質(zhì)，仍在于體質(zhì)之不同。因此治療重辨體質(zhì)，在個(gè)體處于“未病”狀態(tài)根據(jù)體質(zhì)給出有針對(duì)性調(diào)理方案，在已病時(shí)則辨質(zhì)與辨病辨證相結(jié)合，因人施膏，一人一膏，是膏方獲得療效的基礎(chǔ)。

針對(duì)冠心病，趙師認(rèn)為宜辨體質(zhì)分虛實(shí)，從體質(zhì)而言，(陽(yáng))氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)最易發(fā)生該疾病。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心疼”、“心悸”范疇，病位在心與血脈，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，心(陽(yáng))氣虛致氣陰兩虛為本，“陽(yáng)微陰弦”，痰與瘀是繼發(fā)因素，病理是心脈瘀阻?；颊哧?yáng)氣虧虛，胸陽(yáng)不振，氣虛推動(dòng)無(wú)力則陰邪凝結(jié)，痰濕、瘀血膠結(jié)，陰乘陽(yáng)位，氣機(jī)不利，以致不通則痛。痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)中醫(yī)體質(zhì)理論與西醫(yī)上血液高脂、高粘、高凝狀態(tài)易于發(fā)生冠心病理論是一致的[2]。趙師根據(jù)冠心病易感體質(zhì)，認(rèn)為臨床上胸痹病本虛表現(xiàn)為(陽(yáng))氣虛證、氣陰兩虛證型為主，邪實(shí)往往表現(xiàn)為痰濁與瘀血互結(jié)證型為主，宜抓病機(jī)，重痰瘀，治宜“痰瘀同治，治辨虛實(shí)”，并要分清虛實(shí)微甚及痰瘀之輕重。若以痰為主[3]，脾虛濕盛者，以二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、瓜蔞薤白半夏湯加減；肝陽(yáng)化風(fēng)，灼液為痰當(dāng)用二陳湯加膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、竹茹等。以瘀為主者，趙師自擬冠心病活血六法，分別為理氣活血法、益氣活血法、助陽(yáng)活血法、養(yǎng)血活血法、涼血活血法與化痰活血法，藥多選用地龍、當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、莪術(shù)、三七粉等。

此外，趙師認(rèn)為膏方注重從整體出發(fā)，辨證施膏，以平和為主，用藥治療時(shí)不能單純追求化痰、活血藥的使用。冠心病多發(fā)生于中老年人，常伴有多種疾病，宜雖治“心” 而不惟“心”。通過(guò)整體治療兼顧其他臟腑，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體動(dòng)態(tài)觀察的基本特點(diǎn)，將西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨質(zhì)、辨證相結(jié)合，全面調(diào)理臟腑的氣血陰陽(yáng)平衡。

扶正補(bǔ)虛，調(diào)治兼施

冬令進(jìn)補(bǔ)膏方中運(yùn)用大量阿膠、鱉甲膠、人參、冬蟲夏草等補(bǔ)益類藥物構(gòu)成了膏方的主體君藥，在冬季“閉藏”季節(jié)能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)充分地吸收、貯存于機(jī)體，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想，也是中醫(yī)“因時(shí)制宜”的體現(xiàn)。趙師認(rèn)為膏方不唯補(bǔ)，還要兼顧現(xiàn)病史、既往史，在整體辨證的基礎(chǔ)上配伍治病的藥物。膏方應(yīng)遵循“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”及“必先五臟、舒其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平”的原則。故擬膏方時(shí)宜調(diào)補(bǔ)與治病并施，扶正中防斂邪，攻邪中求補(bǔ)虛，調(diào)治結(jié)合，最終達(dá)到人體陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和的作用。

趙師以六味地黃丸、八珍湯、二仙湯為基礎(chǔ)方調(diào)補(bǔ)臟腑氣血陰陽(yáng)。根據(jù)患者氣血陰陽(yáng)的偏虛程度應(yīng)用細(xì)料、膠類藥材，偏氣虛加大西洋參、生曬參用量，偏于血虛、陰虛則加大鱉甲膠、阿膠、龍眼肉用量，偏于陽(yáng)虛則應(yīng)用鹿角膠等。用飲片治療胸痹基礎(chǔ)疾病方面，趙師采用痰瘀同治，從通絡(luò)、通痹和溫通入手，著眼整體，心脈兼理，自始至終顧護(hù)胃氣治療冠心病。趙師治療心病常用的十種治法，包括活血化瘀法、芳香溫通法、扶正補(bǔ)益法、理氣解郁法、養(yǎng)心安神法、化痰調(diào)脂法、利水消腫法、平肝潛陽(yáng)法、清熱解毒法、回陽(yáng)救逆法[4]。臨床針對(duì)不同兼證，靈活采用不同治法。同時(shí)趙師認(rèn)為冠心病多氣血不足、陰虛臟燥，故治療以益氣養(yǎng)陰法貫穿始終：補(bǔ)氣常用黃芪、黨參、太子參；補(bǔ)陰藥用玄參、麥冬、天花粉、南沙參、石斛、生地、熟地、女貞子、枸杞子、墨旱蓮、黃精、首烏、當(dāng)歸等。陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛者則溫腎養(yǎng)心，以金匱腎氣丸或桂附腎氣丸加減，藥用仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、菟絲子等。

此外，趙師衷中參西，靈活掌握中藥藥理，善用藥對(duì)[5、6]：治療冠心病必用丹參、黨參益氣活血，桂枝、瓜蔞皮溫陽(yáng)通痹，川芎、桃仁、紅花活血化瘀；心律失常用葛根、苦參并輔助降壓；麥冬、天花粉滋養(yǎng)心陰；茶樹根、毛冬青清熱解毒，抗動(dòng)脈血栓和改善內(nèi)皮炎癥；柴胡、枳殼行氣止痛；瓜蔞、薤白寬胸理氣；茯苓皮、玉米須利尿消腫，治療心衰水腫；莪術(shù)、鉤藤活血平肝。冠心病夜間多發(fā)，故常加夜交藤、合歡皮寧心安神，提高睡眠質(zhì)量減輕癥狀。如冠心病伴發(fā)房顫則用甘松、五味子，補(bǔ)中有通，改善心律失常。同時(shí)根據(jù)不同兼證靈活用藥，如：雞血藤、花生衣提高血小板計(jì)數(shù)；生山楂、絞股藍(lán)降脂、抗凝；潼蒺藜、平地木治療脂肪肝；返流性食管炎用旋復(fù)梗、代赭石；咽喉炎用桔梗、木蝴蝶；頸、腰椎病者加牛蒡子、澤蘭；高血壓用天麻、鉤藤；眼疾用密蒙花、白菊花；降血糖用黃精、葛根、鬼箭羽、蔊菜；抗乙肝病毒用苦參、葉下珠；面部痤瘡用扁豆衣、枇杷葉；腦梗死后遺癥應(yīng)用地龍、水蛭、全蝎、白僵蠶,等等。如此針對(duì)冠心病患者不同的體質(zhì)與病證，采用調(diào)治兼施的原則，可以達(dá)到保持機(jī)體氣血通暢與陰陽(yáng)平衡的作用。

健脾醒胃，動(dòng)靜結(jié)合

趙師治療心病以調(diào)理脾胃為大法[7]，提出“培土之本，以養(yǎng)心頤”的觀點(diǎn)[8]。脾胃與心在經(jīng)絡(luò)、生理、病理、病因、病機(jī)及臨床各方面均有聯(lián)系。經(jīng)絡(luò)上《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“胃之脈絡(luò)通于心”，心經(jīng)、心包經(jīng)與脾胃經(jīng)同處于胃脘區(qū)域。《脾胃論》云：“夫飲食入胃，陽(yáng)氣上行，津液與氣入于心”，生理上心依賴于脾胃正常運(yùn)化產(chǎn)生的營(yíng)氣滋養(yǎng)，病理上脾失運(yùn)化可致痰瘀阻絡(luò)、水飲凌心，心陽(yáng)虛衰亦可引起脾陽(yáng)不振。臨床上可見飽食后誘發(fā)冠心病或猝死，心病患者也常伴有消化道癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)Kalia將孤束核分為9個(gè)亞區(qū)[9]，心胃的感覺傳入信息在大腦孤束核內(nèi)發(fā)生匯聚、整合, 在延髓水平再通過(guò)迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核區(qū)和頭側(cè)延髓腹外側(cè)區(qū)來(lái)調(diào)節(jié)心胃的功能活動(dòng)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胃冠反射”理論為心胃在經(jīng)絡(luò)上相關(guān)提供了有力佐證。

《癥因脈治》載：“心胃相隔，然胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，注于心竅。若中陽(yáng)損傷，胃不和降，心胸滿悶，嘔逆頻繁，此濁陰上逆，心脈不安?！绷瓪鈾C(jī)郁滯，?？蓪?dǎo)致心脈不通，出現(xiàn)胸痹。故趙師提出臟從腑治、心胃同治的理論。趙師常說(shuō)：“脾胃執(zhí)中州以馭四旁，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾胃一調(diào)，則周身氣機(jī)皆調(diào)，脾胃一健，則五臟六腑俱健，脾胃不健，藥物也難以吸收運(yùn)化以達(dá)病源。”脾胃功能正?？梢陨?yáng)布精，調(diào)理氣機(jī)。在用藥的時(shí)候牢記“脾主升胃主降”，“脾喜燥胃喜柔潤(rùn)”的特點(diǎn)，注意剛?cè)嵯酀?jì)及升降相伍相配合，通過(guò)益氣健脾及芳香宣通之法，維護(hù)和恢復(fù)脾胃的正常功能。治療心病自始至終總要顧護(hù)胃氣。趙師常用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、山藥、薏苡仁益氣健脾，谷麥芽、雞內(nèi)金、六神曲顧護(hù)胃氣。此外膏方多以阿膠、鱉甲膠、龜板膠、鹿角膠等膠類收膏，黏膩難化，容易礙氣傷胃。因此在使用膏方時(shí)，趙師強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合，在應(yīng)用補(bǔ)益氣血等“靜藥”時(shí)，配合行氣助運(yùn)之“動(dòng)藥”，調(diào)氣機(jī)，暢郁結(jié)，使氣機(jī)升降有序。每方多加入川楝子行氣，酌情加入柴胡、枳殼、佛手、香櫞、陳皮、八月札、砂仁、陳皮、玫瑰花等理氣之品增強(qiáng)療效，如此才能補(bǔ)而不滯，通補(bǔ)兼施，膏方才能發(fā)揮應(yīng)有功效。

根據(jù)以上理論，趙師既往研制出一系列院內(nèi)制劑，如“冠心靈膠囊”(炙甘草、川芎、三七、丹參、桂枝等)[11]、復(fù)方參桂膠囊 (炙甘草、黨參、瓜萎皮、法半夏、地黃、丹參、川芎、三七、桂枝等)[12]及健脾護(hù)心膠囊(炙甘草、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、瓜蔞皮、生地、麥冬、五味子、丹參、川芎、三七等)[13]等，已被臨床證實(shí)療效顯著。

病案舉例

趙某，男，72歲，2016年12月初診。有冠心病、快速型心律失常病史近5年，近1月常自覺胸前區(qū)憋悶、疼痛，持續(xù)時(shí)間10余分鐘，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，經(jīng)休息可緩解，活動(dòng)后心慌、乏力、汗多，胃脘部脹痛，腰背酸痛，怕冷，口干，寐可，夜間小便多，大便尚可，舌黯有齒痕，苔白膩有裂紋，脈沉細(xì)無(wú)力。心電圖示心肌缺血改變。既往患者有高血壓，近期血壓偏高，腰椎間盤突出病史。予中藥膏方1料，處方：黨參150g，丹參150g，赤芍120g，炒白術(shù)120g，蒼術(shù)120g，山藥150g，生黃芪300g，桂枝120g，瓜蔞皮150g，茶樹根150g，毛冬青150g，地錦草150g，川芎100g，桃仁100g，紅花60g，莪術(shù)150g，天麻100g，鉤藤100g，青葙子120g，夏枯草120g，熟地120g，茯苓120g，澤瀉120g，丹皮120g，柴胡100g，枳殼100g，佛手100g，陳皮90g，藤梨根120g，八月札120g，川楝子120g，補(bǔ)骨脂150g，肉蓯蓉150g，菟絲子150g，制狗脊120g，杜仲120g，川斷120g，淮牛膝120g，牛蒡子120g，澤蘭120g，徐長(zhǎng)卿120g，麥冬150g，天花粉150g，南沙參150g，仙茅120g，仙靈脾120g，黃精150g，制首烏150g，當(dāng)歸120g，女貞子120g，墨旱蓮120g，薏苡仁300g，靈芝100g，癟桃干150g，蓮子150g，大棗150g，炙甘草150g，生曬參200g，西洋參200g，楓斗膠50g，阿膠150g，鹿角膠100g，鱉甲膏100g，飴糖200g，冰糖200g，黃酒1料。上藥煎制成膏,每日一湯匙,開水沖服。

二診：2017年11月，2017年心前區(qū)憋悶疼痛、氣短癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少，心慌、乏力癥狀明顯改善，胃脹改善，無(wú)腹瀉，睡眠較差，飲食、二便均可。舌暗有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。前方加入百合100g，合歡皮120g，夜交藤150g，酸棗仁120g，珍珠母300g，生牡蠣300g，其余不變，繼服膏方1料。

三診：2018年11月。2018年內(nèi)心前區(qū)憋悶、疼痛癥狀基本未再出現(xiàn)，睡眠改善，原方再服一料。

按:患者為老年男性, 年過(guò)七旬,屬中醫(yī)胸痹病，證屬氣陰兩虛，痰瘀交阻之證，治以益氣養(yǎng)陰，化痰活血通絡(luò)之法。以八珍湯、六味地黃湯、二仙湯作為基礎(chǔ)用藥調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)；氣虛則乏力、自汗多用黃芪、黨參、西洋參、生曬參益氣；肝腎陰虛則口干、腰酸，藥用麥冬、天花粉、南沙參、黃精、制首烏、當(dāng)歸、女貞子、阿膠、鱉甲膠、楓斗滋補(bǔ)陰津；患者陰損及陽(yáng)則怕冷，腰膝酸軟，夜尿多，故以補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、制狗脊、杜仲、川斷、淮牛膝、鹿角膠益腎壯陽(yáng)。冠心病胸陽(yáng)不振則胸悶故用桂枝、瓜蔞皮溫陽(yáng)寬胸理氣，快速型心律失常加地錦草、茶樹根、毛冬青強(qiáng)心，丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、莪術(shù)化瘀。同時(shí)注重調(diào)理脾胃，故用山藥、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾護(hù)胃化濕，并以白芍緩急止痛治療胃痛，加入柴胡、枳殼、佛手、陳皮、藤梨根、八月札、川楝子行氣，氣機(jī)通暢則氣血流暢，中上腹脹滿自除?；颊哂懈哐獕翰?，用天麻、鉤藤、青葙子、夏枯草平肝潛陽(yáng)治療頭脹；腰椎間盤突出用牛蒡子、澤蘭、徐長(zhǎng)卿；癟桃干斂汗；靈芝、百合、合歡皮、夜交藤、酸棗仁、珍珠母、生牡蠣安眠。諸藥合用，隨訪觀察行之有效。